圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向治療—高風(fēng)險(xiǎn)患者的容量指導(dǎo)

摘要：圍手術(shù)期液體治療是臨床麻醉工作中的重要的組成部分，目標(biāo)導(dǎo)向性治療是現(xiàn)今圍手術(shù)期容量治療的最新方法。恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)性導(dǎo)向性治療避免了患者的容量不足和容量過負(fù)荷，可以降低患者的術(shù)后并發(fā)癥和改善患者的預(yù)后。相對(duì)于一般患者，高風(fēng)險(xiǎn)患者從中獲得的益處可能更大。生理優(yōu)化方案促進(jìn)個(gè)體化的容量治療，代表了在圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)管理的的一種可能的簡(jiǎn)單方法。

關(guān)鍵詞：目標(biāo)導(dǎo)向性治療；生理優(yōu)化方案；高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；功能性血流動(dòng)力學(xué)

目標(biāo)導(dǎo)向性容量治療（Goal-directed therapy，GDT）即根據(jù)每一個(gè)患者的具體情況，術(shù)前全身狀況，容量狀態(tài)及并發(fā)癥等，采取個(gè)體化的補(bǔ)液方案，從而優(yōu)化患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，保證患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。原則上是最優(yōu)化的心臟前負(fù)荷，既可以保證微循環(huán)的灌注和組織氧供，又可避免組織水腫，改善預(yù)后，減少住院時(shí)間[1]。容量復(fù)蘇是危重病救治工作的重點(diǎn)及難點(diǎn)，同時(shí)也是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者術(shù)中棘手的問題。傳統(tǒng)的圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)基于患者的生理需要量，通過血壓、心率、尿量等來指導(dǎo)輸液以避免圍手術(shù)期組織灌注不足，這往往是不可靠的。生理性目標(biāo)導(dǎo)向治療可為高?；颊咛峁┣‘?dāng)?shù)难豕┡c灌注，有效保護(hù)圍術(shù)期胃腸道功能，糾正高?；颊叩难鲃?dòng)力學(xué)異常，防止嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，降低心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，改善其預(yù)后。

1 GDT的歷史與發(fā)展

1967年由國(guó)外學(xué)者最早提出了目標(biāo)導(dǎo)向性治療。1988年Shoemaker等人首次提出了圍術(shù)期理想循環(huán)狀態(tài)的概念，提出其可以減少危重病患者的死亡率，隨后其理念被引入了許多圍術(shù)期液體管理的研究中。1995年Gattinoni等對(duì)危重癥患者使用了目標(biāo)導(dǎo)向性血流動(dòng)力學(xué)治療。2001年Rivers等進(jìn)行了一項(xiàng)涉及263例病例的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，提出了早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的概念[2]。其后圍術(shù)期的液體治療似乎有了一個(gè)明確的方向，相繼涌現(xiàn)許多以目標(biāo) 導(dǎo)向液體治療為理念的基礎(chǔ)和臨床研究。經(jīng)過近十幾年的研究，圍手術(shù)期GDT已經(jīng)被證實(shí)可以挽救生命，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用[1，3-5]。然而，盡管很多的證據(jù)來支持這種做法，但是仍未被臨床普遍的采用[3]。國(guó)外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，其進(jìn)入臨床實(shí)踐的障礙可能涉及行政，經(jīng)濟(jì)，醫(yī)師的自主權(quán)和體制問題[3]。

2容量評(píng)估的指標(biāo)

目前臨床上常用的評(píng)估容量狀態(tài)的指標(biāo)大致分為基礎(chǔ)指標(biāo)，靜態(tài)指標(biāo)和動(dòng)態(tài)指標(biāo)?；A(chǔ)指標(biāo)包括心率、血壓、尿量、皮膚灌注等。此類指標(biāo)缺乏敏感性。靜態(tài)指標(biāo)又可分為壓力性指標(biāo)如中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）和肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）；還包括容量性指標(biāo)如左/右心室舒張期末容積和左/右心室舒張期末面積等。動(dòng)態(tài)指標(biāo)與功能性血流動(dòng)力學(xué)如每搏輸出量（stroke volume，SV）變化有關(guān)的指標(biāo)和被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（passive leg raising，PLR）[6]等。目標(biāo)導(dǎo)向性治療根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究的導(dǎo)向目標(biāo)不同可分為三大類。第一類以功能血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如每搏輸出量變異（stroke volume variation，SVV），脈壓變異（pulse pressure variation，PPV）等為目標(biāo)導(dǎo)向。體現(xiàn)心臟對(duì)容量治療的敏感性，直接反映了循環(huán)系統(tǒng)的前負(fù)荷狀態(tài)。與傳統(tǒng)的指標(biāo)相比，其更適宜評(píng)估患者的容量狀態(tài)。第二類以SvO2/ScvO2為目標(biāo)導(dǎo)向。中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和混合靜脈血氧飽和度（SvO2）很好的反映組織氧合和組織灌注情況，能更加敏感的反映全身組織是否缺氧。第三類以乳酸為目標(biāo)導(dǎo)向。乳酸是無氧酵解的產(chǎn)物，同時(shí)是危重患者代謝監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。動(dòng)脈血乳酸水平也是反映組織缺氧的高度敏感指標(biāo)。

3功能性血流動(dòng)力學(xué)

麻醉醫(yī)師治療的目標(biāo)是改善血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注。但是這種治療一般是經(jīng)驗(yàn)性的，并未考慮心臟功能和氧輸送的影響[3]。盡管圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向性治療已顯示改善了患者的預(yù)后，但是美國(guó)的專家推薦和英國(guó)的共識(shí)指南[7-8]，在對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)氧輸送評(píng)估仍然是不一致的[3]。圍術(shù)期GDT的運(yùn)用可以影響患者的并發(fā)癥和死亡率，直至持續(xù)到術(shù)后[1，9]。圍手術(shù)期GDT可能比術(shù)中和術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU對(duì)患者產(chǎn)生更大的益處，原因有可能在于它減少了住院的天數(shù)。隨著患者高齡和高危復(fù)雜性手術(shù)的增加[10]，對(duì)功能性血流動(dòng)力學(xué)的基本生理的了解更加重要。功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測(cè)包括各種生理變量，例如每搏輸出量（SV），每搏輸出量變異（SVV），脈壓變異（PPV）等等。這些參數(shù)可以判斷體內(nèi)容量狀態(tài)，即輸注多少液體將增加心輸出量（cardiac output，CO）。容量反應(yīng)揭示了心臟心肌的肌節(jié)發(fā)生拉伸時(shí)，增加收縮的能力，這些參數(shù)將有助于我們預(yù)測(cè)液體治療的效果。國(guó)外的研究已經(jīng)證明，最佳的治療效果需要在正確的時(shí)間，用正確的劑量，運(yùn)用正確的液體療法[11]。但是對(duì)所有的患者使用相同的容量治療也是不恰當(dāng)?shù)模驗(yàn)閭€(gè)體的差異性，相關(guān)的并發(fā)癥可能對(duì)患者有害。

4生理優(yōu)化方案

成功的目標(biāo)導(dǎo)向性治療包括評(píng)估每一個(gè)患者的處理是否恰當(dāng)。有國(guó)外學(xué)者提出生理優(yōu)化方案（Physiologic Optimization Program，POP）來作為合理的圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的管理方案。其主要內(nèi)容是用滴定法測(cè)量前負(fù)荷和氧輸送，從而促進(jìn)個(gè)體化的治療[12]。盡管這種方法還沒有在一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究中和另外的目標(biāo)導(dǎo)向性的方法進(jìn)行比較，但是麻醉醫(yī)師可以使用功能性血流動(dòng)力學(xué)作為基本原理將POP應(yīng)用到臨床當(dāng)中。SVV是一種準(zhǔn)確易測(cè)的評(píng)估容量反應(yīng)性的功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可將其用于指導(dǎo)機(jī)械通氣患者的液體治療[13]，國(guó)內(nèi)外關(guān)于GDT的相關(guān)文獻(xiàn)中，SVV已被證實(shí)應(yīng)用于腹部手術(shù)預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)時(shí)優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)，在判斷容量反應(yīng)性方面的靈敏度及特異度均較高，以其為液體治療目標(biāo)可以預(yù)防潛在的容量不足或容量過量[14]。大量臨床研究表明，SVV或PVV和前負(fù)荷反應(yīng)性之間具高度的相關(guān)性。在一定范圍內(nèi)增加靜脈回心血量，心室收縮力隨之增強(qiáng)；而當(dāng)靜脈回心血量增加到一定程度時(shí)，心室收縮力則不再增強(qiáng)而室內(nèi)壓開始下降。根據(jù)Frank-Starling曲線，SV和前負(fù)荷之間是一個(gè)連續(xù)的關(guān)系。前負(fù)荷增加可增加心肌收縮力，SV增加。當(dāng)我們?cè)谝欢ǖ臅r(shí)間內(nèi)給予患者一定量的沖擊液體，患者的容量增加。我們?cè)O(shè)定一個(gè)SV的臨界值，假如容量增加超過SV的臨界值，證明患者此時(shí)的容量狀態(tài)處于Frank-Starling曲線的上升支，表明患者容量不足，需要補(bǔ)液；假如容量增加沒有超過我們?cè)O(shè)定的臨界值，證明患者此時(shí)的容量狀態(tài)處于Frank-Starling曲線的平臺(tái)，表明患者容量尚可，不需要補(bǔ)液。那么臨界值一般是多少呢？國(guó)外的研究表明：液體給予只有當(dāng)患者顯示每搏輸出量（SV）至少>10%，或者在一些患者中脈壓變異（PPV）>12%或者每搏輸出量變異（SVV）>10%才開始液體治療[1，15-17]。10%～15%的變化范圍作為最佳的判別標(biāo)準(zhǔn)，是現(xiàn)行比較通用的臨界值。評(píng)估患者左心室前負(fù)荷的反應(yīng)來進(jìn)行輸液。持續(xù)的輸液以滿足個(gè)體化的目標(biāo)，通常是可以避免患者發(fā)生低灌注的危險(xiǎn)。此外，對(duì)于一定時(shí)間內(nèi)給予負(fù)荷液體無反應(yīng)者或反應(yīng)小于臨界值者進(jìn)行限制輸液，可以減輕高血容量的發(fā)生。國(guó)外已有研究機(jī)構(gòu)將SVV推薦作為大手術(shù)過程中的標(biāo)準(zhǔn)治療策略[18]。

麻醉醫(yī)師的首要目標(biāo)是使用恰當(dāng)?shù)妮斠?，輔以正性肌力藥和升壓治療維持血流動(dòng)力學(xué)的平衡。使用SVV目標(biāo)容量輸注管理較適用于在有足夠的潮氣量和無顯著心率失常的正壓控制通氣時(shí)。在沒有這些條件的患者中使用SVV和PVV的效用評(píng)估容量反應(yīng)尚未得到充分的驗(yàn)證。生理優(yōu)化方案（POP）相對(duì)于以SVV等為目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療有何不同？就是它對(duì)臨床碰到的相應(yīng)的問題形成了一套相對(duì)簡(jiǎn)單的處理流程。假如在術(shù)中出現(xiàn)低血壓等情況，以SVV等為目標(biāo)導(dǎo)向評(píng)估患者的容量反應(yīng)性。若SVV>10%～15%，進(jìn)行容量復(fù)蘇；若沒有達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，不推薦輸液，僅此而已。若運(yùn)用POP的原理，這時(shí)我們不僅可以對(duì)患者進(jìn)行容量的評(píng)估，而且可以細(xì)分進(jìn)一步處理。若SVV<10%～15%，不輸液的情況下，患者仍出現(xiàn)低血壓或少尿如何處理？SV低，使用正性肌力藥物；SV正常，使用血管活性藥物升壓；SV高，可以嘗試使用小劑量利尿劑。POP使用了依賴于功能性血流動(dòng)力學(xué)生理學(xué)指標(biāo)，SV和CO作為心臟灌注的措施，SVV作為容量反應(yīng)性的指標(biāo)，更加簡(jiǎn)化了高風(fēng)險(xiǎn)患者的容量管理。鑒于患者個(gè)體的差異性，POP鼓勵(lì)個(gè)體化的治療，見圖1。

SV：每搏輸出量；SVV：每搏輸出量變異率

圖1 使用SVV和SV在降壓/少尿患者的生理優(yōu)化方案

5結(jié)論

人們已經(jīng)逐步的認(rèn)識(shí)到圍術(shù)期對(duì)危重或高風(fēng)險(xiǎn)的患者使用精確的液體治療的重要性，越來越多的報(bào)道強(qiáng)調(diào)不良的預(yù)后和容量過多有關(guān)[19-21]。復(fù)蘇和過度復(fù)蘇與高危患者的發(fā)病率和死亡率是有關(guān)的。越來越多的證據(jù)支持液體管理的生理學(xué)優(yōu)化可以減少這些風(fēng)險(xiǎn)。雖然這個(gè)程序沒有得到嚴(yán)格的評(píng)估，但是提倡圍術(shù)期容量管理可以改善預(yù)后和降低費(fèi)用[7-8]。在圍術(shù)期使用GDT個(gè)體化來測(cè)量病人的容量以滿足患者的要求。同時(shí)，還需要連續(xù)的監(jiān)測(cè)來評(píng)估這種治療是否恰當(dāng)。POP代表了在圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的管理的一種可能的簡(jiǎn)單方法。

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編輯/肖慧