體外循環(huán)輔助技術(shù)在腔靜脈腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用

付國偉，趙陽超，王振卿，孫　微，黃明君，李　軍，趙文增

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，河南 鄭州 450052)

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體外循環(huán)輔助技術(shù)在腔靜脈腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用

付國偉，趙陽超，王振卿，孫微，黃明君，李軍，趙文增

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，河南 鄭州 450052)

[摘要]目的探討體外循環(huán)(CPB)輔助技術(shù)在腔靜脈腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用及效果。方法回顧性分析8例腔靜脈腫瘤在CPB輔助下行手術(shù)治療的相關(guān)資料，其中3例為原發(fā)或繼發(fā)下腔靜脈平滑肌瘤(其中1例蔓延至右心房)，1例為原發(fā)性平滑肌肉瘤，1例為肝癌下腔靜脈內(nèi)轉(zhuǎn)移，2例為腎癌下腔靜脈轉(zhuǎn)移，1例為胸腺瘤累及上腔靜脈及右心房。通過右房-主動(dòng)脈插管或右心房回輸管建立CPB行輔助循環(huán)。結(jié)果8例患者均成功將腔靜脈腫瘤完整切除，順利出院。術(shù)后隨訪顯示，1例術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)肝衰竭死亡，2例分別于術(shù)后4、6個(gè)月復(fù)發(fā)再次手術(shù)，其余5例隨訪1 a無復(fù)發(fā)。結(jié)論CPB輔助技術(shù)在腔靜脈腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)通過充分暴露術(shù)野，保證了腫瘤的徹底切除。

[關(guān)鍵詞]體外循環(huán)；腔靜脈；腫瘤；手術(shù)

原發(fā)或繼發(fā)的腔靜脈腫瘤臨床上并不少見，針對(duì)腫瘤腔靜脈廣泛轉(zhuǎn)移者，傳統(tǒng)的治療方法多為姑息或部分切除術(shù)，雖一定程度上緩解了癥狀，但并不能從根本上清除病灶，嚴(yán)重影響了患者預(yù)后。體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)是將血液引出體外，通過人工心肺氧和后回輸體內(nèi)的一種技術(shù)。我們總結(jié)了8例腔靜脈腫瘤術(shù)中應(yīng)用CPB技術(shù)的相關(guān)資料，結(jié)果顯示該技術(shù)取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2013年6月至2015年5月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行CPB輔助下腔靜脈腫瘤手術(shù)治療的8例患者，其中3例為原發(fā)或繼發(fā)下腔靜脈平滑肌瘤(其中1例蔓延至右心房)，1例為原發(fā)性平滑肌肉瘤，1例為肝癌下腔靜脈內(nèi)轉(zhuǎn)移，2例為腎癌下腔靜脈轉(zhuǎn)移，1例為胸腺瘤累及上腔靜脈及右心房。所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，無遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移跡象。患者一般資料見表1。

1.2圍手術(shù)期管理

1.2.1術(shù)前評(píng)估根據(jù)患者的癥狀及體征，完善術(shù)前檢查，包括胸腹部增強(qiáng)CT和(或)MRI檢查，常規(guī)行心臟彩超檢查，2例患者行PET-CT檢查，明確腫瘤類型及腔靜脈侵及范圍，有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。所有患者均行血管多普勒超聲檢測(cè)髂靜脈以下下肢靜脈的通暢性、有無血栓形成。綜合評(píng)估，所有患者術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者心肺功能可以耐受手術(shù)治療。

表18例腔靜脈腫瘤患者一般資料

序號(hào)性別年齡/歲癥狀診斷侵及范圍1女42下肢腫脹伴腹痛平滑肌瘤肝后下腔靜脈2男57下肢水腫、腹脹腎癌肝下下腔靜脈3女48消瘦、腹脹肝癌肝后、上下腔靜脈4女39腰痛、腹痛平滑肌瘤肝上及右心房5男51下肢水腫平滑肌瘤肝后、上下腔靜脈6男57血尿、腹痛腎癌肝下下腔靜脈7女45腹痛、下肢水腫平滑肌肉瘤肝下、后、上下腔靜脈8女53胸悶、顏面部水腫胸腺瘤上腔靜脈及右心房

1.2.3術(shù)后治療8例患者術(shù)后均接受放療或化療，術(shù)中行人工補(bǔ)片修補(bǔ)者于術(shù)后第2天開始給予低分子肝素治療。術(shù)后均給予醫(yī)用彈力襪預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

2結(jié)果

2.1CPB輔助方式本組8例患者中，2例患者行右心房-主動(dòng)脈插管，常溫CPB輔助下完成上腔及下腔靜脈內(nèi)腫瘤組織的清除，其余6例患者單純行右房插管建立回輸通路。此過程中，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，生命體征無大的波動(dòng)，同時(shí)通過充分暴露術(shù)野，保證了腫瘤的徹底根除。

2.2療效8例患者術(shù)后癥狀均得到有效緩解，圍術(shù)期無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后常規(guī)放療或化療，生活質(zhì)量明顯提高。1例患者出院后2個(gè)月死于肝衰竭，1例平滑肌肉瘤患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)行二次手術(shù)治療，1例術(shù)后8個(gè)月發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，保守治療后死亡，其余5例患者隨訪1 a無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。見表2。

表28例腔靜脈腫瘤患者圍術(shù)期情況

序號(hào)插管方式CPB輔助時(shí)間/min輸血量/mL腔靜脈處理隨訪結(jié)果1右房管36200直接縫合無復(fù)發(fā)2右房管67400補(bǔ)片擴(kuò)大縫合無復(fù)發(fā)3右房管58400補(bǔ)片擴(kuò)大縫合術(shù)后2個(gè)月肝衰竭死亡4右房-主動(dòng)脈插管400直接縫合無復(fù)發(fā)5右房管290直接縫合無復(fù)發(fā)6右房管57200補(bǔ)片擴(kuò)大縫合術(shù)后8個(gè)月腦轉(zhuǎn)移7右房管280直接縫合術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)手術(shù)8右房-主動(dòng)脈插管44200直接縫合無復(fù)發(fā)

3討論

部分腫瘤侵犯腔靜脈及導(dǎo)致腔靜脈內(nèi)瘤栓形成在臨床上日益多見，此類腫瘤多為其他部位轉(zhuǎn)移所致，如腹部肝癌、腎癌、平滑肌肉瘤轉(zhuǎn)移，胸部胸腺瘤、縱隔腫瘤轉(zhuǎn)移等，極少數(shù)為原發(fā)腔靜脈內(nèi)腫瘤。腔靜脈腫瘤侵犯腔靜脈繼而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如腹痛、腹脹、下肢水腫等[1-2]。由于手術(shù)切除腔靜脈腫瘤極易出現(xiàn)大出血、腫瘤組織脫落沿血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等被認(rèn)為是腫瘤根治的禁忌與難題[3]。

CPB是利用體外輔助裝置，將血液引出體外，經(jīng)人工氧合器氧和后由驅(qū)動(dòng)裝著(人工心臟)重新輸入體內(nèi)的一種心肺輔助技術(shù)。該技術(shù)在心臟外科廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)上，逐步向其他專業(yè)滲透。隨著各專業(yè)技術(shù)的不斷發(fā)展及體外循環(huán)設(shè)備、理念的更新，CPB已經(jīng)在諸如神經(jīng)外科、肝膽外科、腫瘤科、急診科等廣泛應(yīng)用。CPB在原發(fā)或繼發(fā)腔靜脈腫瘤中的應(yīng)用日益廣泛，常用的方法有：汪忠鎬院士早年報(bào)道的經(jīng)右房-股動(dòng)脈插管的深低溫停循環(huán)技術(shù)[4]；梁發(fā)啟報(bào)道的胸骨正中切開建立常規(guī)的體外循環(huán)；近年來較多報(bào)道及應(yīng)用的單純右房插管回輸方法。歸納以上各種CPB方法，其目的都較一致：1)為外科創(chuàng)造一個(gè)清晰的無血術(shù)野，利于腫瘤的徹底切除；2)減少血液丟失及破壞；3)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境及生命體征穩(wěn)定，保證重要臟器灌注；4)減少肺栓塞發(fā)生率。

本研究中8例患者，2例由于腫瘤侵犯到右心房，故行右房-主動(dòng)脈插管，并行循環(huán)下將右心房及腔靜脈內(nèi)腫瘤徹底清除。其余6例單純侵犯腔靜脈，行右心房插管回輸術(shù)野血。全部患者在CPB輔助下均成功徹底切除腫瘤，術(shù)畢給予魚精蛋白中和肝素，徹底止血。

關(guān)于CPB技術(shù)在腔靜脈腫瘤中的應(yīng)用，之前有較大爭(zhēng)議，反對(duì)者認(rèn)為CPB可以加速腫瘤的血行播散，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時(shí)造成一定的血液破壞及凝血功能障礙。而一些學(xué)者在此類手術(shù)中采用CPB技術(shù)，術(shù)后隨訪并未發(fā)現(xiàn)明顯異常的術(shù)后復(fù)發(fā)率[5-6]。目前為止的大樣本資料表明，在CPB輔助下行局部的腔靜脈腫瘤切除治療，只要術(shù)前無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除徹底，根據(jù)患者的具體情況，充分使用放療和化療等多種治療手段，并未增加患者病死率，大都可以獲得較長的生存期。相信通過大量的臨床實(shí)踐和對(duì)照研究，CPB技術(shù)會(huì)得到進(jìn)一步的廣泛應(yīng)用。

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(收稿日期：2015-10-17)

[中圖分類號(hào)]R732.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-5412(2016)02-0164-03

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.024

作者簡(jiǎn)介：付國偉(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事體外循環(huán)輔助技術(shù)相關(guān)研究。E-mail：fugwei@163.com通信作者：趙文增(1958-)，男，主治醫(yī)師，主要從事心外科基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail:zhaowenzeng111@sina.com