十二指腸惡性腫瘤診治的體會(huì)

袁崇德 吳澤建 莫燕霞 李瑞平

原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤發(fā)生率低，其發(fā)生、診斷及治療等諸多方面尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識。以原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤多見，偶為繼發(fā)性腫瘤。原發(fā)性十二指腸腫瘤好發(fā)于十二指腸降部及水平部，最常見于乳頭部，病理上以腺癌為主。現(xiàn)對本院2000年5月-2011年5月收治的36例患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡診斷、影像學(xué)診斷、病理類型、好發(fā)部位、手術(shù)情況及誤診情況進(jìn)行回顧性分析，以探討本病的臨床特點(diǎn)及診治方法，旨在提高對此病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2000年5月-2011年5月收治的36例原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤患者，男20例，女16例。年齡45~88歲，平均69歲，所有患者均經(jīng)手術(shù)或內(nèi)鏡活檢病理證實(shí)診斷。

1.2 研究方法 結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡診斷、影像學(xué)診斷、病理類型、好發(fā)部位、手術(shù)情況及誤診情況，加以分析總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 上腹痛、腹脹30例(83.3%)，體重減輕25例(69.4%)，貧血24例(66.6%)，腸梗阻嘔吐宿食15例(41.6%)，黃疸伴皮膚瘙癢l2例(33.3%)，嘔血、黑便l0例(27.8%)，上腹部包塊6例(16.7%)，其他3例(8.3%)，分別為頸部淋巴結(jié)腫大、急性膽管炎、十二指腸-結(jié)腸瘺各1例。

2.2 內(nèi)鏡診斷 本組資料示腫瘤發(fā)生于降部21例，球部6例。28例患者行上消化道電子內(nèi)鏡檢查，其中16例診斷為十二指腸惡性腫瘤，并經(jīng)活檢病理檢查證實(shí)，確診率為57.1%，另有3例術(shù)前內(nèi)鏡下見腫物為炎性病變或潰瘍性病變，但活檢病理檢查為炎性病，未能證實(shí)病變?yōu)閻盒?，后?jīng)術(shù)中冰凍快速病理檢查證實(shí)為腺癌2例，類癌1例。6例患者因梗阻性黃疸行ERCP，因在十二指腸乳頭區(qū)發(fā)現(xiàn)腫物，并經(jīng)活檢病理檢查證實(shí)為腺癌。

2.3 影像學(xué)診斷 25例患者行上消化道鋇餐檢查。其中20例見腸壁僵硬、不規(guī)則充盈缺損、黏膜破壞、蠕動(dòng)減弱或消失、腸腔狹窄或外壓性腫物，病變檢出率為80%。16例患者行CT或MRI檢查，其中15例提示十二指腸區(qū)圓形或不規(guī)則軟組織腫塊影、十二指腸遠(yuǎn)端腸段梗阻、上腹部占位以及其他臟器轉(zhuǎn)移瘤征象，病變檢出率為93.7%，其中4例行胃腸多層螺旋CT掃描，均提示十二指腸腫物。14例患者行MRI檢查，其中10例提示十二指腸或膽總管下端占位，病變檢出率為74.1%。8患者行PET-CT檢查，7例提示腸壁增厚，腸腔狹窄，4例提示占位病變和周圍淋巴結(jié)腫大，1例提示肝臟和腹腔轉(zhuǎn)移，局部核素聚集濃染。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 36例患者行血清腫瘤標(biāo)記物檢測，19例(52.7%)單項(xiàng)或多項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物升高，其中CEA升高10例，CA199升高20例，CA125升高13例。15例梗阻性黃疸患者膽紅素升高伴堿性磷酸酶(ALP)和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)升高，最后均診斷為乳頭區(qū)癌；另有10例患者膽紅素正常而ALP、GGT異常。24例患者貧血，血紅蛋白<90 g /L。

2.5 病理類型 本組所有病例經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)病理檢查證實(shí)為原發(fā)發(fā)性十二指腸惡性腫瘤，包括五種病理類型，依序?yàn)椋合侔?5例，類癌5例，惡性胃腸道間質(zhì)瘤4例，腺鱗癌1例，惡性淋巴瘤1例。腺癌25例(69.4%)，類癌5例(13.8%)，惡性胃腸道間質(zhì)瘤4例(11.1%)，腺鱗癌1例(2.8%)，淋巴瘤1例(2.8%)。

2.6 好發(fā)部位 36例患者中，6例(16.7%)者病變位于十二指腸球部；病變位于降部者21例(58.3%)；水平部6例(16.7%)；升部3例(8.3%)；十二指腸降部21例，腫瘤中有15例(71.4)生于乳頭區(qū)。

2.7 治療情況 手術(shù)方式包括根治性(標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰十二指腸切除術(shù))18例。行胃空腸吻合、膽腸吻合和短路手術(shù)18例。

術(shù)前住院天數(shù)5~21 d，平均10.8 d。本組無急診手術(shù)，行擇期手術(shù)36例，術(shù)前定位為十二指腸腫瘤32例，準(zhǔn)確率88.9%，誤定位4例(壺腹部3例、空腸1例)；但能準(zhǔn)確定位至十二指腸分段僅20例，準(zhǔn)確率55.6%。術(shù)前均定性為原發(fā)性腫瘤，能對病理類型準(zhǔn)確定性者僅16例，準(zhǔn)確率44.4%，既能準(zhǔn)確定位又能準(zhǔn)確定性者12例，占33.3%。最常見的都是腺癌。

本組術(shù)后3例胰漏，2例膽漏，1例ARDS，6例術(shù)后胃排空障礙，1例腹腔出血，3例肝功能異常，6例腹水，2例胸水，3例腹腔感染，2例肺部感染，3例傷口感染，吻合口瘺1例，均經(jīng)治療康復(fù)出院。

3 討論

原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤相對少見，為消化道少見腫瘤，其占胃腸道腫瘤總數(shù)不足1%，占小腸惡性腫瘤的25%~45%[1]。原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤早期缺乏特異性表現(xiàn)，又因十二指腸的解剖、生理特點(diǎn)及臨床上對該病的認(rèn)識不足，易造成延誤診斷，臨床療效差。病因至今尚未明確，一般認(rèn)為與膽汁中的某些膽酸在腸道細(xì)菌作用下形成有致癌特性的膽蒽和甲基膽蒽有關(guān)。十二指腸癌的發(fā)病還可能與膽酸降解的致癌產(chǎn)物同十二指腸液酸堿度及胃液、膽汁、胰液的分泌紊亂有關(guān)；乳頭區(qū)腫瘤高發(fā)，可能與膽汁、胰液代謝產(chǎn)物的細(xì)胞毒性，以及膽酸在細(xì)菌作用下生成的致癌物質(zhì)經(jīng)乳頭進(jìn)入十二指腸，在十二指腸內(nèi)(尤其是降部)含量相對較多有關(guān)[2]。由于十二指腸黏膜下有大量的腺體，所以十二指腸惡性腫瘤以腺癌為主[3]。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，早期診斷和治愈率大為改善，但較其他胃腸道惡性腫瘤療效比較，仍不能令人滿意。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡檢查、十二指腸造影，必要時(shí)應(yīng)用B超、CT、MRI及PET-CT等輔助手段，結(jié)合生化檢查。治療方法是首選手術(shù)治療，方式依腫瘤的惡性程度、病變部位、浸潤范圍等有所差異。同其他部位惡性腫瘤一樣，十二指腸惡性腫瘤的早期診斷和早期手術(shù)治療對患者的預(yù)后及生活質(zhì)量有重要意義。

對原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤，目前上消化道內(nèi)鏡、鋇餐檢查以及CT仍是早期診斷的主要手段。但內(nèi)鏡活檢取材的部位相對表淺，加之手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，常導(dǎo)致來源于間葉組織的腫瘤活檢結(jié)果多為陰性，本組有1例患者兩次內(nèi)鏡下病變未能經(jīng)活檢證實(shí)為惡性腫瘤；另外本組中有3例內(nèi)鏡檢查未能窺見十二指腸水平部和升部病變。因此，使用單一檢查手段，對原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的診斷有一定局限性，本組資料內(nèi)鏡檢查確診率只有57.1%，故對有臨床癥狀患者，內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變者，臨床不應(yīng)輕易否定十二指腸沒有病變可能。上消化道內(nèi)鏡和鋇餐檢查仍是目前診斷十二指腸惡性腫瘤的主要手段。但因十二指腸間質(zhì)瘤常位于黏膜下，易向腸腔外生長，內(nèi)鏡活檢取材部位相對表淺，導(dǎo)致來源于間葉組織的腫瘤活檢結(jié)果多為陰性，本組4例內(nèi)鏡下病變未能經(jīng)活檢病理檢查證實(shí)者中3例為間質(zhì)瘤：內(nèi)鏡下超聲是目前診斷消化道黏膜下腫瘤的最佳方法，結(jié)合內(nèi)鏡下超聲可望提高對本病的診斷準(zhǔn)確性。內(nèi)鏡檢查難以到達(dá)十二指腸降部以下病變，如作為單一檢查手段，對十二指腸惡性腫瘤的診斷有一定局限性。但結(jié)合上消化道鋇餐檢查可顯示內(nèi)鏡不易到達(dá)的十二指腸水平部和升部以及腸道梗阻內(nèi)鏡不能深入的病變，上消化道鋇餐檢查中十二指腸腫瘤表現(xiàn)為充盈缺損、黏膜破壞或龕影、腸管狹窄等，但鋇餐檢查對十二指腸腫瘤雖能準(zhǔn)確定位。但難以定性，是其不足。故臨床應(yīng)將上消化道內(nèi)鏡結(jié)合鋇餐檢查來提高對十二指腸病變的檢出率。本組內(nèi)鏡結(jié)合鋇餐檢出率高達(dá)78%，明顯高于單一檢查。

ERCP除膽胰管造影外，還起到十二腸鏡檢查作用?？捎^察十二指腸乳頭區(qū)，彌補(bǔ)了胃鏡檢查的不足，并可取活檢行組織病理學(xué)檢查。有研究指出，ERCP是目前十二指腸乳頭區(qū)癌最好的檢查方法。如果聯(lián)合B超，對十二腸乳頭區(qū)腫瘤檢出率、準(zhǔn)確率或更高。本組15例因梗阻性黃疸患者中10例行ERCP檢查，8例于乳頭區(qū)發(fā)現(xiàn)腫物并經(jīng)活檢病理檢查確診，驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。有研究報(bào)告，十二指腸惡性腫瘤患者行B超結(jié)合ERCP檢查，乳頭區(qū)腫瘤的檢出率達(dá)100%[4]。

十二指腸惡性腫瘤的CT表現(xiàn)為軟組織腫塊影、十二指腸壁增厚、局部浸潤、相鄰腸壁不規(guī)則或環(huán)形增厚，腸腔狹窄，病變近端腸管擴(kuò)張，內(nèi)可見液氣平面，增強(qiáng)后病變呈輕到中度強(qiáng)化。腫塊較大時(shí)，推移周圍腸管，或出現(xiàn)腸梗阻征象。另外還可顯示淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移情況。同時(shí)CT檢查還可以發(fā)現(xiàn)不易早期發(fā)現(xiàn)較小的腔外生長的腫瘤。CT有助于腔外腫塊的顯示，確定腫瘤與周圍器官的關(guān)系，顯示腸系膜和腹腔內(nèi)播散情況，有無局部和肝臟轉(zhuǎn)移。本組中患者中有25例行CT或MRI的檢出率為80%；但行CT及MRI檢查的患者大部分屬于十二腸腫瘤晚期，對早期病變檢出率不具優(yōu)勢，CT及MRI可了解腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和臟器轉(zhuǎn)移情況，可用于術(shù)前判斷腫瘤對腸外和重要血管的侵犯、手術(shù)切除的估計(jì)及術(shù)式的選擇。PET-CT檢查8例，7例提示腸壁增厚、腸腔狹窄，4例提示占位病變和周圍淋巴結(jié)腫大，1例提示肝臟和腹腔轉(zhuǎn)移，局部核素聚集濃染。

腹部超聲檢查具有簡便、安全、無痛苦、無損傷、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，并可對腫瘤的大小形態(tài)、浸潤程度、周圍轉(zhuǎn)移情況作出判斷，也容易發(fā)現(xiàn)膽管胰管阻塞性擴(kuò)張、后腹膜出血、腹水等合并癥，有助于十二指腸腫瘤的診斷和鑒別診斷。常作為原發(fā)性十二指腸腫瘤的常規(guī)檢查，但因其受氣體干擾以及操作人員經(jīng)驗(yàn)及水平的限制，其檢出率較低，故腹部B超可作為一個(gè)初步篩檢查，但其早期發(fā)現(xiàn)本病的能力有限。

血清腫瘤標(biāo)記物CEA、CA199、CA125在多種惡性腫瘤中可有不同程度的升高，CA199的檢測對原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤有診斷有著非常顯著的輔助意義，高明等[5]等研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測CA199和CA50對十二指腸癌患者陽性率高達(dá)86.8%，CEA、CA199、CA125升高越明顯，診斷惡性腫瘤的可能性越大，有助于良惡性腫瘤的鑒別。對于十二指腸病變，臨床疑診惡性但缺乏組織學(xué)證據(jù)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)血清腫瘤標(biāo)記物異常升高，則應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤。本組15例十二指腸乳頭區(qū)癌患者均表現(xiàn)為不同程度的黃疸，膽紅素、ALP、GGT升高；另有10例患者膽紅素正常但反映梗阻的指標(biāo)ALP、GGT異常。臨床上如遇有原因不明的ALP、GGT升高者，須仔細(xì)查找原因，警惕十二指腸乳頭區(qū)癌的可能。

本病易誤診，誤診原因可能是：(1)原發(fā)性十二指腸癌的早期的臨床表現(xiàn)多無特異性。本組中首發(fā)癥狀以上腹部隱痛、腹脹、上腹部不適為最多，因其早期多無癥狀或癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展，其臨床表現(xiàn)出來的癥狀也因腫瘤的生長部位、生長方式不同而不同，加之該病又缺乏特異性陽性體征，時(shí)常合并一些常見病，醫(yī)生對其警惕性不高，滿足常見病的診斷，易誤診為一般上消化道疾病，如胃炎、肝炎等，是導(dǎo)致誤診的主要原因。(2)傳統(tǒng)觀念認(rèn)為十二指腸潰瘍很少發(fā)生癌變，因而降低了對該病的警惕性，臨床醫(yī)生只滿足于現(xiàn)有的檢查，單一輔助檢查的局限性和錯(cuò)誤導(dǎo)向增加了誤診率，且十二指腸降部以下病變內(nèi)鏡難以進(jìn)入，而造影檢查常不能判斷病變性質(zhì)；雖然十二指腸鏡在觀察病變形態(tài)的同時(shí)可以取組織活檢，作出病理診斷，但其對十二指腸三、四段的觀察不甚滿意，且易受操作者經(jīng)驗(yàn)和病變形態(tài)的影響，容易造成誤診、漏診。(3)十二指腸間質(zhì)瘤常位于黏膜下，易向腸腔外生長，內(nèi)鏡活檢病理檢查結(jié)果多為陰性。(4)乳頭區(qū)腫瘤易發(fā)生梗阻性黃疸，且與膽道疾病相比無特異性，故易誤診肝炎、膽道結(jié)石、膽管癌、胰頭癌等，水平部和升部癌腫易引起消化道出血和腸梗阻，上述并發(fā)癥表現(xiàn)易掩蓋原發(fā)病的癥狀。(5)臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識不足，重視不夠，缺乏警惕性。

臨床醫(yī)師工作中如何預(yù)防誤診，筆者認(rèn)為在臨床工作中，醫(yī)生需要提高對非特異性胃腸癥狀的警惕性。(1)對大于40歲的、原因不明的上腹部脹痛或隱痛不適，不明原因出現(xiàn)消化道出血，胃鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)；無明顯潰瘍病史而出現(xiàn)上消化道梗阻；無膽石和胰頭疾患的阻塞性黃疸，應(yīng)考慮本病的可能并做進(jìn)一步檢查。(2)對于體重減輕，不明原因十二指腸球部潰瘍，尤其是患者年齡大，或潰瘍面積大，正規(guī)抗?jié)冎委熜Ч患眩瑧?yīng)盡早作病理活檢。(3)對疑似肝膽及胰頭疾病而進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，應(yīng)注意同時(shí)觀察十二指腸。(4)對于十二指腸遠(yuǎn)端腫瘤，胃十二指腸鏡難以達(dá)到，宜結(jié)合選用十二指腸造影，以提高確診率。(5)必要時(shí)應(yīng)用內(nèi)鏡下超聲、CT、MRI及PET-CT等輔助手段，結(jié)合血清腫瘤標(biāo)記物CEA、CA199、CA125檢查?？傊?，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合辨析患者的臨床表現(xiàn)，合理進(jìn)行輔助檢查(全面細(xì)致的內(nèi)鏡檢查，結(jié)合上消化道鋇餐以及內(nèi)鏡下的超聲、CT、MRI、PET-CT檢查等)，以期提高早期診斷率和術(shù)前定位定性診斷的準(zhǔn)確率，減少誤診和漏診，爭取根治手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇最佳的手術(shù)方案，及時(shí)治療，從而提高生活質(zhì)量，延長患者生存時(shí)間，改善預(yù)后。目前，手術(shù)切除仍是十二指腸惡性腫瘤最有效的治療方式，究竟應(yīng)采用何種術(shù)式，尚有爭議。一般來說，手術(shù)方法的選擇取決于腫瘤發(fā)生的部位、病變的早晚、有無轉(zhuǎn)移和患者的身體狀況，早中期腺癌患者，身體狀況良好，無腹內(nèi)轉(zhuǎn)移，可行標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)。具體的手術(shù)方法有，標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰十二指腸切除術(shù)。對于晚期患者可采用旁路手術(shù)，如行胃空腸吻合、膽腸吻合和短路手術(shù)，以提高生存率及生活質(zhì)量。但治療方式的選擇仍需要根據(jù)腫瘤性質(zhì)、部位、浸潤深度、大小范圍、有無轉(zhuǎn)移及患者全身情況等因素決定，同時(shí)需要結(jié)合術(shù)中冰凍切片病理檢查結(jié)果。中晚期高齡、一般情況差的患者不能耐受腫瘤切除，應(yīng)以解除消化道梗阻為目的的姑息性捷徑手術(shù)，以提高其生活質(zhì)量。

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