遭遇慢性腎衰，選腹透or血透

實例：蔡先生，42歲，體重54千克，家住農(nóng)村。1年前診斷為慢性腎炎，采取保守治療，今再次檢查腎功能，發(fā)現(xiàn)血清肌酐高達735.4μmol/L，立即門診就診咨詢能否繼續(xù)行保守治療？如果保守治療不能很好控制腎功能惡化進展，應該選擇腹膜透析還是血液透析？

慢性腎炎的起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展，可有不同程度的腎功能減退，最終可發(fā)展為慢性腎衰竭。慢性腎炎早期可給予相應的治療以防止或延緩腎功能進行性惡化，改善或緩解臨床癥狀以及防治合并癥。蔡先生在經(jīng)過生活方式以及藥物干預后，血清肌酐仍持續(xù)上升至735.4μmol/L，已處于慢性腎臟疾病的最終階段——終末期腎病，藥物治療已不能有效控制腎功能惡化進展。據(jù)報道，當患者腎小球濾過率（GFR）小于10.5mL/（min·1.73m2），則需考慮腎臟替代治療。經(jīng)計算，蔡先生的GFR為8.79mL/（min·1.73m2），需行腎臟替代治療。

目前，腎臟替代療法有血液透析、腹膜透析和腎移植。對于終末期腎病患者，應根據(jù)患者自身條件，包括原發(fā)病、身體狀況、血管條件、工作情況、生活習慣、經(jīng)濟條件等，結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療技術條件，選擇最符合患者情況的腎替代治療方式，并且根據(jù)患者病情變化改變腎替代治療方法以提高患者的生存率和生活質(zhì)量。持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）是目前采用最多的腹膜透析方式，對于還保存有殘存腎功能而經(jīng)濟條件相對較差的蔡先生，建議選擇前兩種方式，但這兩種方式那種更好呢？能不能相互轉(zhuǎn)換呢？

腹透和血透的特點

1.透析效率

每周3次，每次5小時的血液透析與每周7日，每日24小時的持續(xù)性非臥床腹膜透析（簡稱腹膜透析）（8升）幾乎都能取得滿意的控制效果，若從尿毒癥的間接指標（日常生活能力、血清蛋白濃度、貧血）來判斷，腹膜透析糾正氮質(zhì)血癥的能力勝于或不比血液透析差。腹膜透析的透析效率與腹膜的性質(zhì)、腹膜容量（注入透析液的量）等機體方面因素相關。和血液透析不同，腹膜透析幾乎不可能根據(jù)患者的臨床癥狀來決定透析量，尤其在腹膜和腹腔狀態(tài)難以維持長期透析時。若反復發(fā)生腹膜炎，腹腔內(nèi)粘連導致腹腔容量減少，腹膜性質(zhì)變化（如高度纖維性肥厚）均會使得透析率降低。據(jù)報道，使用高滲或乳酸透析液其效率也會降低。在發(fā)熱和感染所致的高分解狀態(tài)時，因不能提高透析效率，故腹膜透析亦不能充分控制尿毒癥。因此，腹膜透析僅對沒有高分解狀態(tài)且腹腔狀態(tài)良好的終末期腎功能不全才有明顯效果。

2. 對心血管系統(tǒng)的影響

血液透析在短時間內(nèi)清除尿毒癥物質(zhì)，使內(nèi)環(huán)境發(fā)生急劇改變，常出現(xiàn)“失衡綜合征”，特別是在清除過程中，因血漿有效循環(huán)量減少而出現(xiàn)低血壓或末梢循環(huán)衰竭等癥。此癥可因植物神經(jīng)功能紊亂或醋酸透析液向血內(nèi)移行而加重。心排出量減少和末梢血管彈力降低，使不少器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)心律失常、心絞痛等嚴重并發(fā)癥。腹膜透析對內(nèi)環(huán)境和心血管系統(tǒng)的影響小，心絞痛、低血壓的發(fā)生率甚低。因緩慢地糾正尿毒癥物質(zhì)而易控制體液依賴性高血壓，故對有心血管系統(tǒng)損害的腎功能不全，較血液透析為宜。

3.對糖代謝的影響

慢性腎功能不全患者的糖代謝異常，經(jīng)透析可隨腎功能的改善而好轉(zhuǎn)。但葡萄糖是透析液里形成滲透壓的物質(zhì)，每日經(jīng)腹膜透析能吸收30～150克，若大量吸收則成為高脂血癥和肥胖的誘因、動脈粥樣硬化性疾病的危險因子。

4.糖尿病腎病

糖尿病腎病患者多伴有嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，血液透析管理很困難，故對腹膜透析寄予很大的期望。但腹膜透析透析液內(nèi)含1.2%～4.25%葡萄糖，易引起血糖升高。高血糖患者若過度飲水，增加的體液會誘發(fā)高血壓和肺水腫。若為控制因此而增加的體液，則需用更高滲的葡萄糖透析液，從而會形成惡性循環(huán)，從這點來看很難說腹膜透析是種適當?shù)寞煼ā?/p>

5.并發(fā)腹膜炎

腹膜炎是腹膜透析難以避免的并發(fā)癥。至今對腹膜透析的器械、操作方法都做了很多改進，選用先進的器械已使其發(fā)生率從原來每月2個患者中發(fā)生1例，減少到20～30個患者中有l(wèi)例。但由于設施不完備，腹膜炎的發(fā)生率依然是高的。

6.生活上的限制及其他

血液透析的不便在于患者為了透析需依賴特殊的治療設備，同時在時間上、活動的范圍上也都受到了限制。而腹膜透析的原理、設備、操作方法等各方面均遠比血液透析簡單，患者可根據(jù)自己的意愿，自由地決定透析時間和地點，有利于患者復歸社會。就費用而言，腹膜透析在沒有腹膜炎時比血液透析便宜，若伴發(fā)腹膜炎需住院用抗生素治療時則未必比血液透析便宜。此外，腹腔內(nèi)注入透析液后：①對腰椎的壓力增加，常訴腰痛;②腹壓升高易引起腹壁疝;③腹部脹滿引起食欲不振和向透析液內(nèi)漏出蛋白等而導致營養(yǎng)不良。

腎臟替代療法的選擇

對于終末期腎臟?。‥SRD）患者，要綜合考慮以下問題：費用要合理，并發(fā)癥及病死率低，生活質(zhì)量高，生存期長，同時結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療條件及患者情況等才能做出正確的選擇。一般情況下，腎移植患者的生活質(zhì)量最高，適合于較年輕（<65歲）的患者，但需要費用昂貴，同時還受供體困難和倫理學等因素制約。

而腹膜透析與血液透析相比，因腹膜透析有更好地保護殘腎功能、血流動力學穩(wěn)定以及可以自己在家庭操作等優(yōu)點，適合于較年輕的（<65歲）、外周血管不易造瘺的，以及心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，尤其是那些無血液透析條件的農(nóng)村患者，但鑒于透析治療費用巨大，對于那些享受醫(yī)保政策而腹膜透析的報銷費用又低的患者可能不合適。

血液透析目前開展較為普遍，適合于那些年老的（≥75歲）、生活無自理能力，以及有腹部病變、肥胖和營養(yǎng)不良的患者，但血液透析對中分子毒素清除能力較差。不過隨著高通量透析治療新模式的出現(xiàn)，血液透析已經(jīng)不局限于清除小分子毒素，對中分子毒素也有較好的清除作用，能更好的改善患者的長期預后。

目前，3種腎臟替代治療方式尚沒有哪種占絕對優(yōu)勢，它們之間起互相補充作用。一般來說，當患者發(fā)生不可逆尿毒癥時，可先選腹膜透析，透析數(shù)年后殘余腎功能完全喪失或發(fā)生腹膜透析相關并發(fā)癥時改血液透析，血液透析數(shù)年后行腎臟移植治療，當移植腎失去功能時可作第2次腎臟移植或改透析治療。經(jīng)上述綜合分析，由于蔡先生較為年輕，生活在農(nóng)村，經(jīng)濟條件較差，建議首選腹膜透析，但在操作過程中要注意清潔衛(wèi)生。