2型糖尿病腎病相關(guān)危險因素分析

戴彧君，翁 敏

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，云南昆明650031）

2型糖尿病腎病相關(guān)危險因素分析

戴彧君，翁 敏

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，云南昆明650031）

目的探討2型糖尿病腎?。═2DN）發(fā)生的危險因素。方法將2013年8月至2014年12月收治的310例2型糖尿?。═2DM）患者按尿蛋白/尿肌酐比值分為T2DM組（106例）、T2DN早期組（103例）和T2DN臨床期組（101例）。比較三組患者年齡、糖尿病病程（DOD）、血紅蛋白（Hbg）、尿素氮、肌酐、尿酸（UA）、三酰甘油、總膽固醇、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白、血漿清蛋白、胱抑素C、低密度脂蛋白膽固醇、餐后2小時血糖、腰臀比、體質(zhì)量指數(shù)等指標(biāo)。采用Logistic回歸模型分析T2DN與各因素的相關(guān)性。結(jié)果各組患者DOD、Hbg、UA、FPG等比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；DOD、UA、FPG是T2DN發(fā)生的危險因素（優(yōu)勢比=2.920、1.008、1.294，P＜0.05）。結(jié)論T2DN的發(fā)生、發(fā)展與DOD、UA、FPG等相關(guān)，在臨床中應(yīng)重視對T2DN危險因素的監(jiān)測與評價，有助于干預(yù)T2DN的發(fā)展與惡化。

糖尿病，2型； 糖尿病腎??； 危險因素

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一種嚴(yán)重危害人體健康的慢性代謝性疾病，無論發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，DM患病率正逐年增加，已成為威脅我國公眾健康的重大疾病[1]。糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）患病率也逐年增加[2]。因此，如何積極防治DN的發(fā)生、發(fā)展，改善患者預(yù)后已成為DM研究領(lǐng)域的焦點。

從20世紀(jì)80年代末開始國外許多研究結(jié)果均表明，隨機(jī)尿蛋白/尿肌酐比值（urinary albumin creatinine ratio，UACR）可監(jiān)測尿蛋白排泄情況[3-4]。美國慢性腎臟病臨床實踐指南也建議，用隨機(jī)UACR替代傳統(tǒng)的定時尿監(jiān)測尿蛋白的排泄變化情況。腎小球濾過率大于10 mL/min的腎臟病患者可用隨機(jī)尿或晨尿UACR代替24小時尿蛋白值，用于監(jiān)測尿蛋白排泄的變化。當(dāng)腎小球濾過率小于10 mL/min時二者相關(guān)性較差，無臨床應(yīng)用價值[5]。本文結(jié)合2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）、2型糖尿病腎病（type 2 diabetic nephropathy，T2DN）早期、T2DN臨床期患者的研究結(jié)果，分析T2DM進(jìn)展的相關(guān)危險因素，為臨床診療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇2013年8月至2014年12月本院內(nèi)分泌科確診為T2DM患者106例，其中男66例，女40例；平均年齡（51.75±10.03）歲。內(nèi)分泌科、糖尿病科和腎內(nèi)科確診為T2DN早期患者103例，其中男50例，女53例；平均年齡（58.60±12.01）歲。確診為T2DN臨床期患者101例，其中男55例，女46例；平均年齡（61.12± 11.41）歲。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床確診為T2DM，病程大于或等于5年；（2）T2DN早期患者為3～6個月內(nèi)復(fù)查隨機(jī)UACR 2～3次，均為30～300 mg/g，腎功能正常；（3）T2DN臨床期患者為隨機(jī)UACR＞300 mg/g，尿蛋白大于0.5 g/ 24 h，血清肌酐（serum creatinine，SCr）≤177 μmol/L。

1.1.3 T2DN排除標(biāo)準(zhǔn) （1）24 h內(nèi)劇烈運動、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭，明顯高血糖、高血壓，妊娠、尿路感染者；（2）年齡小于18歲；（3）合并嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝功能不全、急性消化道出血、心功能不全、腦血管意外、截肢、精神障礙者；（4）有原發(fā)性高血壓病史或頑固性高血壓；（5）無糖尿病視網(wǎng)膜改變；（6）伴腎源性血尿者；（7）蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征者；（8）有其他系統(tǒng)疾病癥狀和體征；（9）使用過腎毒性藥物者。

1.2 方法

1.2.1 分組 3～6個月內(nèi)復(fù)查患者隨機(jī)尿UACR 3次，3次結(jié)果中有2次UACR＜30 mg/g為正常白蛋白尿組（T2DM組，106例）；30～300 mg/g為微量白蛋白尿組（T2DN早期組，103例）；＞300 mg/g為臨床白蛋白尿組（T2DN臨床組，101例）。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄患者糖尿病病程（duration of diabetes，DOD）、年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍等，計算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）及腰臀比（waist-to-hip ratio，WHR）。BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）?；颊呓尺^夜后次日早晨采集靜脈血測定血紅蛋白（hemoglobin，Hbg）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、SCr、尿酸（urea acid，UA）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、空腹血糖（fasting blood sugar，F(xiàn)PG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin 1c，HbA1c）、清蛋白（albumin，ALB）、胱抑素C（cysteine C，CysC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipid-cholesterol，LDL-C）、餐后 2小時血糖（postprandial 2 hour plasma glucose，2hPG）等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，滿足正態(tài)分布數(shù)據(jù)多組間比較采用單因素方差分析；相關(guān)性分析采用非條件二元Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者COD比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；WHR、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

注：與T2DM組比較，aP＜0.05；與T2DN早期組比較，bP＜0.05。

組別T2DM組T2DN早期組T2DN臨床期組n 年齡（歲）COD（年） WHR BMI（kg/m2）106 103 101 51.75±10.03 58.60±12.01a61.12±11.41a2.73±2.02 9.50±3.70a15.38±5.40ab0.92±0.05 0.94±0.59 0.92±0.61 24.87±3.17 24.80±3.15 24.50±2.93

表2 三組患者實驗室檢測結(jié)果比較（±s）

表2 三組患者實驗室檢測結(jié)果比較（±s）

注：與T2DM組比較，aP＜0.05；與T2DN早期組比較，bP＜0.05。

組別T2DM組T2DN早期組T2DN臨床期組n Hbg（g/L） BUN（mmol/L） SCr（μmol/L） UA（μmol/L）TG（mmol/L） TC（mmol/L）106 103 101 151.20±13.29 141.83±14.66a126.15±19.72ab4.71±1.53 4.67±1.58 7.49±4.23ab68.53±16.33 66.97±16.81 106.53±34.87ab317.88±70.86 364.40±97.12a405.26±92.29ab1.76±0.91 2.15±2.03 2.30±1.70a4.32±1.15 4.41±1.17 5.47±1.79ab組別T2DM組T2DN早期組T2DN臨床期組n FPG（mmol/L） HbAlc ALB（g/L） CysC（mg/L） LDL-C（mmol/L） 2hPG（mmol/L）106 103 101 7.50±2.34 8.50±2.65a10.31±4.05ab8.84±2.01 9.40±2.41 9.35±2.19 41.20±3.54 40.67±8.93 34.67±6.13ab0.64±0.12 0.76±0.24 1.52±0.82ab2.73±0.89 2.80±0.92 3.51±1.06ab14.60±4.49 15.44±4.21 15.76±4.02

2.2 三組患者實驗室檢測結(jié)果比較 三組患者Hbg、UA、FPG等比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者HbAlc、2hPG等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 T2DM危險因素分析 以是否患DN為因變量，將COD、Hbg、UA、FPG代入非條件二元 Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，COD、UA、FPG是T2DN發(fā)生的相關(guān)危險因素，見表3。

表3 非條件二元Logistic回歸模型分析

3 討 論

DN是DM嚴(yán)重并發(fā)癥之一，近年來，隨著人們生活、飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)的改變，DM患病率呈直線上升趨勢，DN患者也逐年增加，不僅給家庭和社會帶來巨大壓力，更嚴(yán)重影響了DM患者生活質(zhì)量。因此，早期發(fā)現(xiàn)DN患者顯得尤為重要。然而，DN發(fā)病隱匿，出現(xiàn)臨床蛋白尿時腎損傷已進(jìn)入不可逆階段。因此，本文對T2DM、T2DN早期及臨床期患者各項指標(biāo)進(jìn)行研究，旨在探討各組間有意義的指標(biāo)及發(fā)生、發(fā)展的危險因素，以期更好地早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防DM患者向DN發(fā)展。

本研究發(fā)現(xiàn)，COD、UA、FPG是T2DN發(fā)生的相關(guān)危險因素?？盗⑷A等[6]發(fā)現(xiàn)，COD是DN的獨立危險因素。黃暉等[7]指出，COD與DN呈明顯正相關(guān)，提示COD是DN的危險因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者隨COD延長，發(fā)生DN的危險性也隨之升高。早期DN一般病程大于5年，發(fā)展到臨床期DN，一般有10～15年以上病史。COD雖是不可控制的危險因素，但就個體而言，嚴(yán)格的代謝控制可預(yù)防或延緩DN的發(fā)展。

UA是體內(nèi)嘌呤類物質(zhì)代謝的終產(chǎn)物，正常情況下機(jī)體每天產(chǎn)生和排泄UA量基本持平，當(dāng)體內(nèi)UA排泄減少和（或）生成增多時可導(dǎo)致高尿酸血癥。有研究顯示，由于T2DM患者處于胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，糖酵解中間產(chǎn)物向5-磷酸核糖轉(zhuǎn)移，DM患者腎小管對UA重吸收增加，抑制UA排泄，使血液中UA含量升高[8-9]。血液中UA含量升高可引起新的腎臟疾病，也可能使原有腎臟疾病加重，高尿酸血癥可刺激血管內(nèi)壁，增加腎小球血管壓力，并可促進(jìn)尿酸結(jié)晶體形成，引起腎組織炎性反應(yīng)[10]。本研究結(jié)果表明，UA是T2DN發(fā)生、發(fā)展的危險因素。

據(jù)報道，血糖長期控制不良是引起DN的高危因素[11]。嚴(yán)格控制血糖可改善腎小球高濾過率及腎臟增大等早期DN改變，還可減少糖基化終末產(chǎn)物生成，減輕對腎臟的損害，延緩DN進(jìn)展及微血管并發(fā)癥的發(fā)生[12]。T2DM患者波動性高血糖與DN發(fā)病具有相關(guān)性。在血糖控制良好的T2DM患者中血糖波動參與了T2DN的發(fā)生、發(fā)展，其機(jī)制與氧化應(yīng)激相關(guān)[13-14]。有研究表明，F(xiàn)PG 6.8 mmol/L是預(yù)防DN發(fā)生的參考值，6.0～8.9 mmol/L可作為有效控制DN發(fā)生的控制范圍，≤6.0 mmol/L是嚴(yán)格控制DN發(fā)生的閾值[15]。本研究三組患者FPG比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且是患T2DN的相關(guān)危險因素。所以，作者認(rèn)為，嚴(yán)格控制血糖對延緩T2DN進(jìn)展是有益的。

有研究表明，貧血是DN患者出現(xiàn)其他血管并發(fā)癥的高危因素[16]。DN患者貧血發(fā)生率高，且出現(xiàn)時間早，其與患者腎小管間質(zhì)病變密切相關(guān)，在腎小球濾過率下降前即可出現(xiàn)貧血。DN患者貧血除與腎功能有關(guān)外，還與體內(nèi)存在代謝異常及患者營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)。DN患者貧血主要歸因于促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）缺乏，DN患者體內(nèi)EPO水平均較相同腎功能水平的非糖尿病腎病患者低，伴周圍組織對EPO反應(yīng)性下降[17]。因此，作者認(rèn)為，Hbg是DN的保護(hù)性因素，而認(rèn)識DN患者貧血的特點，早期糾正貧血對改善患者癥狀、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

T2DM患者常伴高脂血癥，高脂血癥除引起動脈粥樣硬化外，還可導(dǎo)致腎小球高濾過，加重DM患者的腎臟損害。雖然，本研究結(jié)果表明，脂代謝紊亂不是發(fā)生DN的危險因素，但發(fā)現(xiàn)T2DN臨床期患者TC、LDL-C與T2DN早期組及T2DM組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。故作者認(rèn)為，脂代謝紊亂可造成脂質(zhì)過氧化物堆積，對內(nèi)皮細(xì)胞的完整性及功能具有損壞作用，脂質(zhì)沉積還可損傷腎小球系膜細(xì)胞移動和收縮功能，從而促進(jìn)DN的進(jìn)展[18-19]。

綜上所述，本研究對T2DN患者的病程及各項生化指標(biāo)進(jìn)行了剖析，發(fā)現(xiàn)了危險因素及保護(hù)性因素，為臨床T2DN的早期診斷和預(yù)防，提供了理論依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.024

：B

：1009-5519（2015）11-1667-03

2015-01-18）

云南省教育廳科學(xué)研究基金項目（2013J055）。

戴彧君（1984-），女，云南彌勒人，碩士研究生，主要從事腎臟內(nèi)科疾病的研究；E-mail：615870893@qq.com。

翁敏（E-mail：1442745711@qq.com）。