關(guān)于優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的思考

摘 要：醫(yī)療服務(wù)與其他衣、食、住、行等消費(fèi)品一樣，都是農(nóng)民生存與發(fā)展所必需的。在深化改革、著力發(fā)展民生的新時(shí)期，優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)至關(guān)重要。當(dāng)前，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)距離農(nóng)民的需求還有很大距離，要解決農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題，要通過(guò)加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)、提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療價(jià)格等方式優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建科學(xué)合理的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系，真正做到使農(nóng)民看得起病。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村；醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療保險(xiǎn)

中圖分類號(hào)：C916 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2015）22-0086-02

醫(yī)療服務(wù)與其他衣、食、住、行等消費(fèi)品一樣，都是農(nóng)民生存與發(fā)展所必需的。由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，醫(yī)療服務(wù)需求又表現(xiàn)出一系列有別于其他消費(fèi)需求的特點(diǎn)。當(dāng)前，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)存在著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院狀況不盡如人意、新農(nóng)合醫(yī)保覆蓋面不高、農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供需矛盾的狀況。正因?yàn)槿绱?，針?duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)存在的突出問(wèn)題，要采取加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)、提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療價(jià)格的方式，逐步滿足農(nóng)民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。

一、農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)存在的問(wèn)題

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院狀況不盡如人意

當(dāng)前，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)存在的最大問(wèn)題是農(nóng)民“看病難”問(wèn)題。究其原因在于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的狀況差強(qiáng)人意，農(nóng)民不得不到市里的大醫(yī)院看病。而農(nóng)民舍近求遠(yuǎn)到市里看病的關(guān)鍵就在于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的條件太差、醫(yī)生水平太低、設(shè)施太落后。以雙城市蘭棱鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，基礎(chǔ)設(shè)施差、醫(yī)療設(shè)備落后、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)差等問(wèn)題表現(xiàn)得特別突出。近年來(lái)，由于縣級(jí)財(cái)政投資不足，加之經(jīng)濟(jì)效益不好，雙城市蘭棱鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋年久失修，時(shí)至今日仍在使用一座20世紀(jì)60年代建造的平房。在醫(yī)療設(shè)備上，雙城市蘭棱鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療基本依靠顯微鏡、體溫表、血壓計(jì)及聽(tīng)診器等簡(jiǎn)單器械，雖然近年來(lái)購(gòu)進(jìn)了城區(qū)醫(yī)院淘汰的二手B超和X光機(jī)，但由于使用率低，難以滿足農(nóng)民的診療需求。在現(xiàn)有的醫(yī)護(hù)人員中，醫(yī)生都是以前的赤腳醫(yī)生或經(jīng)過(guò)短期進(jìn)修的村醫(yī)轉(zhuǎn)化而來(lái)的，大專以上學(xué)歷只能占到20%左右，由于缺乏醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，有的醫(yī)生連測(cè)血壓等基本功都不具備；在雙城市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所需藥品是單獨(dú)進(jìn)貨，數(shù)量較小，價(jià)格比哈爾濱市區(qū)大醫(yī)院還貴，這些因素造成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利用效率近年來(lái)呈現(xiàn)持續(xù)下降的態(tài)勢(shì)。特別是近年來(lái)雙城市政府把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)收多少作為衡量工作業(yè)績(jī)的主要依據(jù)，工作的好壞不是救治多少病人，而是賣掉多少藥、賺了多少錢，其營(yíng)利性暴露無(wú)遺——地方衛(wèi)生主管部門要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村診所簽合同，村診所每月要完成藥品銷售任務(wù)，完不成任務(wù)要繳納罰款。雖然近年來(lái)雙城市加大了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投資力度，但是在房屋建設(shè)方面的投資遠(yuǎn)高于人員培訓(xùn)的投資，雖然有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院搬進(jìn)了樓房，但是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)用技術(shù)培訓(xùn)不夠，其醫(yī)療技術(shù)水平同過(guò)去相比并無(wú)進(jìn)步。

（二）新農(nóng)合醫(yī)保覆蓋率低

根據(jù)國(guó)家政策，雙城市于2010年實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合醫(yī)保全覆蓋。但是，據(jù)調(diào)查，在雙城市有1/3的農(nóng)戶不愿參保，原因在于新農(nóng)合醫(yī)保只提供低層次、平均化的保障，對(duì)于大病的保障率較低，特別是醫(yī)療報(bào)銷制度過(guò)于嚴(yán)格，如封頂線設(shè)置得過(guò)低、起付線設(shè)置得過(guò)高，參合人員的報(bào)銷比例不高，使農(nóng)民收益面小。在農(nóng)民經(jīng)濟(jì)狀況不寬裕的情況下，如果交納了費(fèi)用而收益概率較低，他們參保的可能性就會(huì)大打折扣。特別是新農(nóng)合醫(yī)保家庭賬戶資金總額較少（人均一年只7—10元），對(duì)于需要常年治療的慢性病人，可能一次門診就將一家人的家庭賬戶用完，這樣既不能實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，也很難實(shí)現(xiàn)自我的縱向積累。此外，新農(nóng)合醫(yī)保施行醫(yī)療費(fèi)用共付原則，窮人往往由于難以承擔(dān)大額醫(yī)療費(fèi)用的自付部分而減少使用醫(yī)療服務(wù)，因此得到的補(bǔ)助部分實(shí)際上不如其他人多。

（三）農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)存在供需矛盾

調(diào)查顯示，雙城市有45.8%的農(nóng)村患者因經(jīng)濟(jì)困難應(yīng)住院而未住院，突出反映了農(nóng)民支付能力低下的狀況。未就診率、未住院率的上升意味著農(nóng)民潛在的醫(yī)療需求隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、收入增加而未能得以實(shí)現(xiàn)。造成農(nóng)民有效需求不足的原因一方面來(lái)自于經(jīng)濟(jì)收入的低下，支付能力較弱；另一方面則是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，成為患病農(nóng)民沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于農(nóng)民而言，追求高質(zhì)量的醫(yī)療保健要有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)做強(qiáng)大的后盾，然而農(nóng)民收入雖然有所增加，但仍屬于較低水平，加之近年來(lái)增收緩慢，對(duì)將來(lái)收入預(yù)期不樂(lè)觀，尚屬奢侈品的醫(yī)療消費(fèi)自然受到抑制，無(wú)法使得部分醫(yī)療需要有效地轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療需求。從農(nóng)村醫(yī)療保障供給的角度看，新農(nóng)合醫(yī)療構(gòu)成了新的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生供給體系，隨著原有合作醫(yī)療制度的解體，服務(wù)的需方籌資對(duì)象也相應(yīng)地由集體轉(zhuǎn)為農(nóng)民消費(fèi)者。在村級(jí)機(jī)構(gòu)的籌資渠道中，政府資金占3.54%，集體經(jīng)濟(jì)資金占14.44%，而業(yè)務(wù)收入占82.02%，即業(yè)務(wù)收入是村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要籌資渠道，可見(jiàn)村級(jí)醫(yī)療服務(wù)的供方籌資對(duì)象相應(yīng)地由集體轉(zhuǎn)為私人供給者，有些鄉(xiāng)村級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有及時(shí)地轉(zhuǎn)型定位，從而造成投資來(lái)源減少、醫(yī)療對(duì)象數(shù)量降低等問(wèn)題，大大削弱了其醫(yī)療服務(wù)的范圍和水平，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人數(shù)、病床利用率和平均住院日逐年下降，對(duì)農(nóng)村基本醫(yī)療保健服務(wù)的可及性和可得性產(chǎn)生強(qiáng)烈影響，使農(nóng)民看不起?。ㄏM(fèi)不起已有的供給）的情況普遍存在，尤其是貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)的貧困農(nóng)民大多無(wú)力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。

二、優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的原則

要解決農(nóng)民看病難的問(wèn)題，必須把城市和農(nóng)村、看病難和看病貴統(tǒng)一起來(lái)考慮，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療格局進(jìn)行重新部署，把醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的重點(diǎn)由城市轉(zhuǎn)移到農(nóng)村，著力體現(xiàn)“公益性”，用公共財(cái)政將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“養(yǎng)起來(lái)”，使農(nóng)民在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)看病也能享受到優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的原則在于拓寬融資渠道，吸引各種力量辦醫(yī)，允許社會(huì)和私人資本參與農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)，將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系，打破原來(lái)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院壟斷的低效慣性的思維模式，將農(nóng)村不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源進(jìn)行合理配置，促進(jìn)衛(wèi)生管理部門設(shè)計(jì)更加科學(xué)合理的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)模式，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的效率，擴(kuò)大多種層次醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模，使社會(huì)力量舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成有效的平衡和充分的競(jìng)爭(zhēng)，形成公平高效的醫(yī)療服務(wù)長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)政府職能和市場(chǎng)機(jī)制的充分融合和相互補(bǔ)充，滿足農(nóng)民的醫(yī)療需求，從根本上緩解農(nóng)民“看病難、看病貴”的狀況，使農(nóng)民長(zhǎng)期的健康利益得到充分滿足，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的和諧發(fā)展。

三、優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的對(duì)策

要優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)，必須從發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)入手，以緩解城鄉(xiāng)居民看病難為目標(biāo)，“把醫(yī)療服務(wù)設(shè)施在農(nóng)村建起來(lái)，把高水平醫(yī)生移下去。”[1]為了從根本上提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)，2014年寧波市鄞州區(qū)招聘254名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)本科畢業(yè)生充實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，確保每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有1名以上正規(guī)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生。與此同時(shí)，寧波市鄞州區(qū)實(shí)施醫(yī)務(wù)人員“下移工程”，區(qū)級(jí)醫(yī)療單位的醫(yī)生定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生下移到村里，為農(nóng)民提供上門醫(yī)療服務(wù)。為了保證醫(yī)生安心為農(nóng)民看病，寧波市鄞州區(qū)財(cái)政劃撥?？钪攸c(diǎn)補(bǔ)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的收入不低于城區(qū)醫(yī)務(wù)人員的收入，使農(nóng)村醫(yī)療人員隊(duì)伍逐漸穩(wěn)定，醫(yī)療服務(wù)水平得到了充分提高。

優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的根本任務(wù)是使農(nóng)民享受優(yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，要采取減免、控制、補(bǔ)助等有力措施，擴(kuò)大新農(nóng)合醫(yī)保的覆蓋面，建立、健全科學(xué)、規(guī)范、嚴(yán)密的新農(nóng)保資金收繳、管理和發(fā)放體系，初步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)全覆蓋，降低群眾醫(yī)療支出。在實(shí)踐中，寧波市鄞州區(qū)推行了免掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和減半收取住院床位費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)的“兩免兩減半”政策，嚴(yán)格控制藥品價(jià)格，藥品價(jià)格降幅超過(guò)50%；2014年農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)門診和住院有效醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償分別提高到30%和50%，提高門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例，擴(kuò)大大病統(tǒng)籌基金支付范圍，減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，方便農(nóng)民就近看病，農(nóng)民在家門口就能享受到高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使全區(qū)農(nóng)業(yè)人口受益。除此之外，針對(duì)困難補(bǔ)助與新農(nóng)合醫(yī)保銜接不好的問(wèn)題，要切實(shí)加強(qiáng)困難群眾的醫(yī)療救助工作，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的公平性。在實(shí)踐中，要建立起貧困醫(yī)療救助制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有效“合作”機(jī)制，加大對(duì)貧困人口自付醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償力度，同時(shí)建立起醫(yī)療救助制度的有效運(yùn)作機(jī)制和程序，以提高資金的使用效率，使各類資金的投入能夠協(xié)調(diào)、配合地使用，最大限度緩解貧困人口看不起病的問(wèn)題。

為方便參加新農(nóng)合醫(yī)保的農(nóng)民看病就醫(yī)，2015年伊始，哈爾濱市為方便農(nóng)民就近看病，打破了原來(lái)以行政區(qū)劃選擇就醫(yī)范圍的局限，尊重群眾就醫(yī)習(xí)慣，積極推進(jìn)“鄰近就醫(yī)同等報(bào)銷”試點(diǎn)。對(duì)靠近哈爾濱市區(qū)的雙城市新興鎮(zhèn)、靠近五常市的單城鎮(zhèn)的農(nóng)民去哈爾濱市區(qū)和五常市看病，均享受本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例。同時(shí)，哈爾濱市積極拓展“鄰近就醫(yī)同等報(bào)銷”外延，開(kāi)展“市直醫(yī)療單位新農(nóng)合直補(bǔ)”試點(diǎn)，即在市屬醫(yī)院住院的參保農(nóng)民，出院結(jié)賬時(shí)可以直接到醫(yī)院醫(yī)保處進(jìn)行費(fèi)用審核。經(jīng)審核，符合政策規(guī)定的費(fèi)用，可在醫(yī)院直補(bǔ)窗口直接領(lǐng)取補(bǔ)償現(xiàn)金，節(jié)省了參保農(nóng)民往返市縣報(bào)銷的時(shí)間、精力、費(fèi)用，極大地方便了農(nóng)民患者。該試點(diǎn)很快在市直6所醫(yī)院全面推開(kāi)，試點(diǎn)工作得到農(nóng)民和社會(huì)各界的一致好評(píng)。

農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)發(fā)展不可能畢其功于一役，緩解群眾看病難問(wèn)題是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。“十三五”時(shí)期是我國(guó)加快全面建成小康社會(huì)、提前基本實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期。正因如此，必須形成與加快全面建成小康社會(huì)相適應(yīng)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展相同步的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，下大力氣解決好農(nóng)民“看病難”、困難群眾看不起病、中等收入群眾合理付費(fèi)看病等問(wèn)題，進(jìn)而滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求，使醫(yī)療服務(wù)公平性和可及性實(shí)現(xiàn)真正提高。

參考文獻(xiàn)：

[1]仲晨星，云鵬程.略論后金融危機(jī)時(shí)代民營(yíng)企業(yè)文化的重構(gòu)[J].吉林省經(jīng)濟(jì)管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2013（2）.