根本原因分析（RCA）

中圖分類號：F273 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1001-0769（2015）02-0075-02

根本原因分析（RCA）英文全稱是Root Cause Analysis，它是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。在組織管理領(lǐng)域內(nèi)，根本原因分析能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問題的癥結(jié)，并找出根本性的解決方案。本文就RCA在安全事故中的分析方法與讀者共享。

事故對我們每個人來說并不陌生，在每天的工作和生活中經(jīng)常能聽到或者見到一些有關(guān)事故的報道。不管是煤礦爆炸事故、交通傷亡事故，還是電網(wǎng)漏電、有毒有害氣體的泄漏等等。這些事故嚴(yán)重?fù)p害到人和財產(chǎn)的安全，是我們每個人不愿意看到，也不愿意聽到的事情。無論是在高危行業(yè)還是較安全行業(yè)，每個工作人員都在渴望和追求安全。但我們的周邊存在著各種事故隱患，一旦條件俱備，事故就可能會發(fā)生。所以要研究一定的方法和策略來控制和預(yù)防事故的發(fā)生。由此我們就從認(rèn)識事故的概念，研究事故發(fā)生的機(jī)理等方面入手，來了解事故背后的真正原因，進(jìn)而控制事故的發(fā)生。

多數(shù)問題都有不止于一種應(yīng)對之法，這些各不相同的解決之法，對于企業(yè)來說亦有不同程度的資源需求。因為這種關(guān)聯(lián)性的存在，就需要有一種最為有利的方案，能夠快速、妥善地解決問題。因此，只顧解決表面原因、而不管根本原因的解決之法成為一種普遍現(xiàn)象，就不足為怪了。然而，選擇這種急功近利的問題解決辦法，治標(biāo)不治本，問題免不了要復(fù)發(fā)，其結(jié)果是企業(yè)不得不一而再、再而三地重復(fù)應(yīng)對同一個問題。可以想象，這些方法的累積成本肯定是驚人的。

我們來看一下，當(dāng)意外/事故發(fā)生后，您會面臨什么選擇？

① 選擇忽略未遂事件。

因為我們不愿花費(fèi)資源去調(diào)查沒有造成損失的事情。這個選擇是小處精明而大處愚蠢。未遂是一個在無損失階段找出問題的免費(fèi)機(jī)會，防止它們將來傷害到我們。

② 選擇找出誰要為事故受責(zé)和受罰。

當(dāng)你們團(tuán)隊的人感覺這是調(diào)查的真正成果時，他們就不會報告事故，除非實在沒有辦法掩蓋它們。這使得小問題惡化，直到它們變成大問題，實際上這是非常消耗成本的方法。

③ 關(guān)注每一個意外事件，并識別那些損失潛在性高的事件。

我們可以用行動表明，團(tuán)隊的目的是為了修正問題，而不是為了怪責(zé)。當(dāng)這成了一個文化，它的成功就不會局限于安全領(lǐng)域——整個團(tuán)體的機(jī)能將更完善。關(guān)鍵是，如何關(guān)注每一個意外事件，從而找出問題所在？

所謂根本原因，就是導(dǎo)致我們所關(guān)注的問題發(fā)生的最基本的原因。因為引起問題的原因通常有很多，物理條件、人為因素、系統(tǒng)行為、或者流程因素等等，通過科學(xué)分析，有可能發(fā)現(xiàn)不止一個根源性原因。根本原因分析法（RCA）起源于美國海軍核部門。1979年三里島核反應(yīng)堆溶化及隨之而來的國家實驗室對核反應(yīng)堆操作研究的審查，促使RCA在核工業(yè)及政府核武器研究領(lǐng)域得到廣泛的傳播。經(jīng)過30年的發(fā)展，根本原因分析法已廣泛應(yīng)用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業(yè)，被證明是非常實用有效的事故分析方法。

進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘原因所在。通常RCA分成三個階段：第一階段是進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備，在這個階段我們需要組成RCA團(tuán)隊，組織者為RCA運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人（要有相關(guān)專業(yè)知識并能主導(dǎo)團(tuán)隊運(yùn)作），成員要求具備批判性觀點，并有優(yōu)秀的分析技巧。然后是要進(jìn)行事件調(diào)查與資料收集，事件調(diào)查主要是為了能給后續(xù)分析提供佐證，避免重要細(xì)節(jié)隨著時間而淡忘。資料收集：訪談人員、設(shè)備調(diào)查、書面記錄、發(fā)生地點和方法流程等內(nèi)容。最后是事件還原并確認(rèn)問題。在這里首先要詳細(xì)地敘述事件的發(fā)生始末（包括人、時、地、如何發(fā)生），同時利用“敘事時間表”“時間表”“時間序列表”等工具來確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。

第二階段是要找出近端原因。這里的工作重點是確定發(fā)生什么事以及發(fā)生該事件最直接相關(guān)的原因。列出可能造成事件的程序、執(zhí)行過程是否與設(shè)計相一致，另一方面評估設(shè)計的操作程序是否有問題；列出事件的近端原因（人為因子、技術(shù)因子、設(shè)備因子、可控制及不可控制的外在環(huán)境因子、其他因子）；再收集資料以佐證近端原因，針對近端原因做即時的介入措施。這里我們可以采用“魚骨圖”、“原因樹”和“推移圖”等工具來找出近端原因（圖1）。

第三階段為確認(rèn)根本原因。從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因，要確認(rèn)：①當(dāng)此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？②當(dāng)原因被糾正或排除，此問題還會因相同因素而再發(fā)生？③原因被糾正或排除后還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？答案為【否】者為根本原因，【是】為近端原因；④列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類（人力資源系統(tǒng)、資訊管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)）。

第四階段是找到根本原因后，就要進(jìn)行下一個步驟：評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。這是另一個獨(dú)立的過程，一般被稱之為改正和預(yù)防。當(dāng)我們在尋找根本原因的時候，必須要記住對每一個業(yè)已找出的原因也要進(jìn)行評估，給出改正的辦法，因為這樣做也將有助于整體改善和提高。最后就可以開始制定和執(zhí)行改進(jìn)計劃，進(jìn)入PDCA循環(huán)?！酢?/p>