美國醫(yī)患危機探考

對于30幾歲的我來說，想必我花在醫(yī)院及病房里的時間比一般人都多出不少。20歲出頭時，我感染了一種醫(yī)生們花費多年時間都沒能確診的疾病，事實上，在將近10年時間里，他們一直認為我根本就沒病;然而，這并沒有使我免于各種并發(fā)癥以及一系列外科手術(shù)的“侵擾”，我還是成了急診室、專家門診及各種檢查科室的?？?。在那10年里，我還陪伴著癌癥擴散的母親頻繁進出醫(yī)院，在母親臨終前的幾周里，她仍被收治入院兩次。

作為一名普通患者及患者家屬，對于當下高超的外科手術(shù)技藝及高效的治愈力，我表示震驚和贊嘆，對于部分醫(yī)護人員的悉心照料、精湛的醫(yī)術(shù)及全身心的投入，我十分感動和感激。然而，同樣使我驚詫的是，在出入醫(yī)院的這些年里，醫(yī)院也帶給了我不小的傷痛：很多醫(yī)生言語粗魯、生硬，甚至對病人懷有敵意——這或許是我臆想出來的吧。醫(yī)院里的燈光過于刺眼，餐食糟糕透頂，房間吵鬧無比——人們到醫(yī)院來不是為了治病休養(yǎng)嗎？好吧，以上這些都不算問題，真正的問題在于目前繁雜的護理機制：監(jiān)控設(shè)備吵鬧不休，每隔一小時的病房巡檢和強制“叫醒”，以及針對重病患者的復(fù)雜、艱辛（多數(shù)情況下卻是徒勞）的介入治療等等，都令病人們叫苦不迭。以至于，當我身在醫(yī)院，時常感覺身處一個陌生又恐怖的世界，額頭上不覺滲出一層冷汗。

下面再來說說我的病。醫(yī)生們花了大約15年才得出確切的結(jié)論。確診前，醫(yī)生們只從我的血檢中看出有炎癥存在，白血球略高，除了長期貧血，沒有得出任何結(jié)論。他們的潛臺詞是“你的身體一切正?！?，抑或是“我們也不知道你為什么突然生起了疹子”。他們倒是從未暗示過，我是因為精神不正常，企圖尋求關(guān)注等理由才會在檢查結(jié)果“一切正?！钡那闆r下，依然不停地往醫(yī)院跑。他們只是覺得沒有做進一步檢查的必要，他們還常問我：體檢前我是否抑郁。

在他們的眼中，我仍然是一個社會適應(yīng)良好、相對健康——小病不斷，但無大礙的年輕女人。但對我來說，我的病已經(jīng)令我的生活失去了原有的秩序，身體上的不適和對于未知的恐懼使我近乎崩潰。每次就診預(yù)約時，我都對自己說，這一次，不得到答案我絕不離開，但每次都無功而返。不止一位醫(yī)生堅定地對我說“你很健康，我們沒有發(fā)現(xiàn)任何問題”或“你只是太累了”。

然而，事實上，我的“問題”十分嚴重。2012年春，一位“有同情心”的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，我患上的是一種自體免疫疾病，而此前從未有醫(yī)生讓我接受這方面的檢查。接著，在2013年一個秋高氣爽的午后，我的病終于被確診，我得了“萊姆病”——少年時，我曾被蜱蟲叮咬過，幾年后開始出現(xiàn)癥狀，但在我尋醫(yī)問診的10多年里，一直沒有人考慮過讓我接受“萊姆病”的徹底篩查。

但是，此文的目的并不是想說明醫(yī)生是錯的，我是對的。我只想弄清楚，為何如今醫(yī)生和患者間的溝通如此困難。我們正處于一個技術(shù)發(fā)達、醫(yī)術(shù)不斷提高卻情感缺失嚴重的醫(yī)療體系，醫(yī)生們往往擅長治療急癥，對慢性病缺乏足夠的耐心，診斷疏忽、護理不到位、官僚習氣，甚至是正面對抗，充斥于日常的醫(yī)患關(guān)系中。在現(xiàn)代醫(yī)學“以病人為中心”的理念下，患者時常受到輕慢，甚至被無視的現(xiàn)實，著實令人咋舌。使我驚奇的是，不僅病患對當下的醫(yī)護體系感到不滿，許多醫(yī)生也抱有同感。目前，幾本由美國醫(yī)學界從業(yè)者撰寫的書籍揭開了醫(yī)學領(lǐng)域的神秘面紗，為人們描繪出了當下醫(yī)護領(lǐng)域及醫(yī)患關(guān)系令人驚詫與不安的現(xiàn)狀。事實上，當下的醫(yī)患關(guān)系比我“想象”的嚴峻得多，盡管很多人都意識到醫(yī)療體系存在問題，卻很少有人發(fā)現(xiàn)，當下的醫(yī)生們對于最近幾十年來發(fā)生了巨變的醫(yī)療體制充滿絕望。我認為，無論醫(yī)生、病人還是立法者，都應(yīng)該讀一讀這些真切與驚人的記錄與聲音，讓人們意識到，醫(yī)患危機并非來自于不斷上升的醫(yī)療成本，而是來自于變了質(zhì)的醫(yī)護理念和醫(yī)療架構(gòu)。即使是最感受傷的患者，對于醫(yī)生們的辛勤工作也會表示敬意，但他或她也會毅然地表明自己的態(tài)度：從此不到醫(yī)院來。

只要在急診室里待上一天，你就有機會被兩件事所震撼：醫(yī)院組織管理上的混亂和醫(yī)護人員面對病人所表現(xiàn)出來的淡漠甚至無視。2014年，“公共福利基金”調(diào)查報告指出：美國醫(yī)療體系支出居全球榜首，但在諸如效率、公正公平及最終的療效及評價方面遜于其他國家，位居11個工業(yè)化國家之末。與此同時，出入于醫(yī)院、診所及醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員及患者的切身體驗并沒有成為調(diào)查的一部分，人們甚至沒有意識到關(guān)注醫(yī)患關(guān)系的必要。事實上，患者在醫(yī)療活動中的感受確實會影響到他對所接受的醫(yī)療服務(wù)的整體評價，而醫(yī)護人員工作時的情緒和態(tài)度也會影響到服務(wù)的質(zhì)量。暫且不談不斷完善的外科手術(shù)能力、尖端的科技及制藥業(yè)的卓越發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系仍然是現(xiàn)代醫(yī)學的核心議題，但它卻倍受冷落，以致出現(xiàn)了今天的危機狀況。

美國北卡羅來那州立大學的老年醫(yī)學專家泰倫斯·霍爾特，在他所著的《內(nèi)科醫(yī)學》書中，對當下的醫(yī)護體系和醫(yī)患關(guān)系，做出了這樣一段描述：當病人們來到醫(yī)院，脫下衣物，躺在病床上的一刻，便失去了原有的身份及個性;不出幾天，毫無例外，他們都會變得萎靡不振、消極順從，唯一能對他們進行區(qū)分的就是他們的病癥。

目前美國醫(yī)療體系的主要收費模式是“服務(wù)型收費”，它鼓勵醫(yī)生提供盡可能“多”的服務(wù)，而非盡可能“完善”的服務(wù)。早在1950年代，由于當時主要以全科醫(yī)師診療為主，這種收費模式并未對醫(yī)療體系產(chǎn)生太大影響。隨著外科技術(shù)的完善及諸如CT、核磁等檢查儀器的增多，醫(yī)療成本也在逐漸上升。1970年代，“管理式醫(yī)療”問世，醫(yī)生提供多少服務(wù)、服務(wù)對象及費用開始由院方、保險公司和醫(yī)生共同決定。然而，這種新的制約關(guān)系也帶來了官僚制度，給醫(yī)生和病人都帶來了不同程度的傷害。

在《行醫(yī)：一位美國醫(yī)生的醒悟》一書中，作者桑迪普·約哈爾指出，不僅自己的職業(yè)生涯在經(jīng)歷中年危機，整個醫(yī)療界都處于危機中。他認為，今日醫(yī)生的自我形象認知不再是“社會的中堅力量”，而是“流水線上的技工”，甚至是“院方牟利的棋子”。2012年的一份調(diào)查顯示，10位內(nèi)科醫(yī)師中有8位對于醫(yī)療行業(yè)的未來持“有點悲觀”或“極其悲觀”的態(tài)度。相比之下，在1973年，85%的醫(yī)生對于自身的職業(yè)選擇充滿自信。到了2008年，只有6%的醫(yī)生持樂觀態(tài)度。約哈爾醫(yī)生介紹說，醫(yī)生比其他行業(yè)的從業(yè)者自殺的幾率更高。

對于自身的現(xiàn)狀，這些沮喪的業(yè)內(nèi)人士毫不諱言：醫(yī)患危機中最大的問題便是時間的匱乏，而這完全是由體制造成的。為了降低成本，保險公司將服務(wù)收費一降再降。由醫(yī)院、醫(yī)生團體與保險公司組成的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)開始要求醫(yī)生增加每天的預(yù)約量。接待每個病人的平均時長僅為8分鐘，而書面工作更加縮短了醫(yī)生與病人的溝通時間。有調(diào)查表明，如今的醫(yī)生每天用于接待病人的時間只占每天工作時間的12%-17%，其余時間都用在了填寫表格，看檢查報告，完善電子記錄和與同事打交道上。因此，醫(yī)生們每天都處于“極其繁忙”的狀態(tài)，而“忙中出錯”是再“正常”不過的事了。在紐約貝爾維尤醫(yī)院做內(nèi)科醫(yī)師的加拿大籍醫(yī)生丹尼爾·歐弗里在《醫(yī)生的告白》中提到，他每天要接待40多名病人，“我知道自己對他們沒有付出醫(yī)生應(yīng)盡的責任。”此外，許多“高速”工作的內(nèi)科醫(yī)師對于自己的診斷并不自信，因而會請專家為其“善后”——這無疑進一步增加了醫(yī)療成本。由于缺乏時間去了解病史并給出確鑿的診斷，許多醫(yī)生并沒有進行過不同方案的謹慎考量和選擇，就徑直令病人去接受CT或MRI檢查;一方面是為了保護自己不受到失職的指責和處罰，另一方面也是保護病人免受其“拙劣”診療的貽害。當然，各種檢查也能為醫(yī)院帶來營利。

醫(yī)生們處于高壓的工作狀態(tài)下，還產(chǎn)生了另一個惡果：將不滿情緒和壓力直接宣泄到病人的身上。約哈爾醫(yī)生在書中寫道：“我逐漸意識到，我已經(jīng)變成了那種我曾經(jīng)唾棄的醫(yī)生：對待病人始終缺乏耐心，時而冷漠不屑，時而獨斷專行?！痹凇蹲鰝€好醫(yī)生：父子兩代醫(yī)生的醫(yī)德進化論》中，作者巴倫·H·勒納醫(yī)生承認自己在讀醫(yī)學院期間，“對病人充滿憤恨”。在《醫(yī)生的危機》一書中，作者杰克·哥奇蘭描述了自己在多家診所中的見聞，“無數(shù)內(nèi)科醫(yī)師都很不開心，有時甚至非常憤怒?！痹诟邏籂顟B(tài)下，醫(yī)生對病人產(chǎn)生的敵意幾乎很難克制?；魻柼蒯t(yī)生曾親耳聽到自己的實習醫(yī)生稱她的病人為“怨婦”。這幾位作者時常耳聞身邊的內(nèi)科醫(yī)師打趣拉丁裔患者“都患上了拉美歇斯底里綜合癥”，或戲稱較肥胖的病人為“擱淺的鯨魚”。

需要引起警示的是，醫(yī)生們的同情心和共情能力在逐漸地消失。有調(diào)查表明：醫(yī)科生上醫(yī)學院的第3年，共情能力便開始減弱，這恰恰是曾經(jīng)充滿熱血的醫(yī)科生開始在醫(yī)院輪換實習、接觸病人的時期。這些學生缺乏共情能力并非天生如此，而是由過度操勞導致的：他們需要在很短的時間內(nèi)完成大量的工作，而在職醫(yī)生們對此也表示無奈?！霸谂R床醫(yī)學中，”歐弗里總結(jié)說，“同情心全然成了醫(yī)生們在求學、求生道路上的障礙?！?/p>

然而，對于醫(yī)護體系及醫(yī)患關(guān)系而言，同情心卻是必不可少的。它不僅關(guān)系到病人的尊嚴和利益，關(guān)乎醫(yī)生的道德準則和人格，還是能否取得療效的關(guān)鍵。歐弗里的書中提到：共情能力低于平均水平的醫(yī)生負責的糖尿病患者，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的比例，比共情能力處于平均水平的醫(yī)生的病人高出40%。

作為醫(yī)療體系的革命性進展，1970及1980年代病患權(quán)益的提升，卻并未令人們受益?！蹲鰝€好醫(yī)生：父子兩代醫(yī)生的醫(yī)德進化論》一書的作者——勒納醫(yī)生子承父業(yè)。父子二人的職業(yè)信仰均為：患者優(yōu)先，但他們的行醫(yī)方式及醫(yī)護理念卻截然不同。在老勒納時代的醫(yī)療體系中，醫(yī)生往往單方面決定治療方案，向患者隱瞞預(yù)后。在最極端的病例中，醫(yī)生的獨斷專行可能給患者帶來難以想象的結(jié)果，比如不必要的外科手術(shù)及違背倫理的醫(yī)學研究。而在小勒納的時代，病患擁有了“知情權(quán)”，醫(yī)患之間的互動也越來越多。人們想當然地認為醫(yī)生所做的一切決定都是以患者的權(quán)益為中心的。這確實是一種進步，但這只是事實的一部分。在勒納醫(yī)生看來，“過度治療”就是病患權(quán)益的一種過度延伸。在老勒納時代，當病人的心臟停止跳動，醫(yī)生們往往會順其自然，不再進行救治。但在當下，除非病人簽署了“放棄搶救”協(xié)議，醫(yī)生們?nèi)詴_展甚至在很多醫(yī)護工作者眼中，都不夠人道的“氣管插管”及“電擊除顫”搶救;有時，即使病人本人決定放棄治療，醫(yī)生還會依從家屬的意愿對病人進行“搶救”。然而，沒有醫(yī)生愿意承認這個事實：只有不到7%的心肺復(fù)蘇術(shù)可能挽回病人的生命，并使其最終康復(fù)出院。

與此同時，醫(yī)患危機中還有一個更深層的問題，病人難以啟齒的需求與對醫(yī)護人員權(quán)威的懼怕的沖突。在過去很長時間里，行醫(yī)者在病患面前一直處于權(quán)威地位。如今，醫(yī)者的權(quán)威在保險公司、國家指導方針及醫(yī)院官僚制度的威懾下，逐漸淡化，如今還要與日益增長的病患權(quán)分庭抗禮。而病患的立場依然很模糊，他們既渴望權(quán)利又處于無法改變的依賴地位。因此，醫(yī)患雙方目前都在消極抵抗，而患者的地位依然相對被動。醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)仍然以更微妙地形式行使著他們的權(quán)威。筆者就曾聽說過不少這樣的故事：住院病人在病痛難耐的情況下，仍然擔憂向醫(yī)生要求某種藥物會被視為純屬“搗亂”。

確切地說，判斷醫(yī)患雙方誰將擁有終極權(quán)威并不容易：病患與消費者不同，病患不是上帝，不可能總是對的。然而，醫(yī)生行醫(yī)究竟需要付出何等努力？病人的權(quán)益和要求，在醫(yī)生心中的份量究竟應(yīng)該有多重？這些問題的答案還有待探索。

在我心中，理想的醫(yī)生能夠放慢速度，從容面對患者的咨詢，認為診療過程與開具處方同等重要，認為康復(fù)過程與尖端的外科手術(shù)技術(shù)同等重要。我所尋求的是一位保證患者利益的同時，也關(guān)注自身及行業(yè)發(fā)展的醫(yī)者，他（或她）崇尚“慢醫(yī)學”，而非當下的“加速醫(yī)療”，因為康復(fù)需要時間，強效藥物通常也存在很強的負作用?！奥t(yī)學”擁有更精準的診斷和更加傳統(tǒng)卻卓有成效的治療方案，相比“加速醫(yī)療”，更富效率，它還可以節(jié)約醫(yī)療成本，減少玩忽職守。我所尋求的是一位有責任感的醫(yī)者，而非“加速醫(yī)療”體系下戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的執(zhí)行者。

在我們的人生旅途中，尋醫(yī)問診是不可避免的，但當下的醫(yī)療體驗顯然離人們的理想相去甚遠。作為一位普通病患及病患家屬，我渴望獲得不一樣的醫(yī)療體驗——更精準的診斷、更好的療效以及更愉快的醫(yī)患關(guān)系，曾經(jīng)我認為只有病患渴求這種改變，如今我覺得，醫(yī)者也同樣需要一種改變，一個能使醫(yī)者的職業(yè)生涯更加豐滿，使醫(yī)者對自己的未來充滿自信和期許的改變。

[編譯自美國《大西洋月刊》]