12例顱內動脈瘤開顱夾閉術中破裂出血的處理及分析

趙立軍

[摘要]目的 深入研究顱內動脈瘤開顱夾閉術中破裂出血的預防和處理措施。方法 選取2010年6月—2013年6月在該院使用開顱夾閉手術進行治療的顱內動脈瘤病患80例，其中因破裂出血需要處理的病患12例，占總數(shù)的15%，4例前交通，3例后交通，3例脈絡膜前，2例大腦中分叉。結果 12例動脈瘤破裂出血病患經(jīng)相應處理后，都夾閉成功，其中2例重殘，3例中殘，1例死亡，其余6例恢復良好。結論 使用開顱夾閉手術治療顱內動脈瘤病患時，破裂出血不可避免，所以不僅要做好相應處理工作，還應加強預防，顯微手術與綜合處理方法能有效減少并預防術中破裂出血現(xiàn)象，并且使病患的預后得到良好改善，可以在臨床治療中推廣使用。

[關鍵詞]顱內動脈瘤；破裂出血；纖維手術；預防；處理方法

[中圖分類號]R739.41 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-0742（2015）03（c）-0077-02

[Abstract]Objective To study intracranial aneurysm clipping craniotomy in the prevention and treatment measures of rupture bleeding. Methods In June 2010 to June 2013 in our hospital use clip craniotomy surgery for treatment of intracranial aneurysm patients of 80 people， to deal with patients with ruptured bleeding 12 people， 15% of the total， 4 people traffic， traffic after 3 people， 3 people before the choroid， 2 bifurcation in the brain. Results 12 cases of aneurysm rupture hemorrhage patients after appropriate treatment， clip success， heavy with 2 people， 3 people， one person was killed， the remaining six were in good recovery. Conclusion The treatment of intracranial aneurysm patients using clip craniotomy surgery， rupture hemorrhage is inevitable， so not only do the work， should also strengthen prevention， microsurgery and comprehensive treatment can effectively reduce and prevent intraoperative rupture bleeding， and improve the prognosis of patients get good， can be used widely in clinical treatment.

[Key words] Intracranial aneurysm； Rupture hemorrhage； Fiber surgery； Prevention； Processing method

顱內動脈瘤通常是因局部腦血管異常而形成的，臨床表現(xiàn)癥狀多由動脈瘤出血造成[1]。在臨床處理動脈瘤出血時，顯微夾閉手術是一種較為常見的治療手段，伴隨醫(yī)療技術與手術器材的不斷提升，手術并發(fā)癥的發(fā)生率相較于以往來說有了明顯的下降。但是，在手術治療中，突然產(chǎn)生的動脈瘤破裂出血現(xiàn)象依然是一種十分嚴重的并發(fā)癥，從麻醉開始后直到夾閉動脈瘤頸的這一過程中，它可以發(fā)生于任何環(huán)節(jié)[2]。并且，動脈瘤破裂出血還會產(chǎn)生較高的病死率與致殘率，倘若預防或處理不及時，會給病患的生活質量與生命安全造成極大威脅。該研究對2010年6月—2013年6月間在該院使用開顱夾閉手術進行動脈瘤治療的病患的手術情況進行回顧分析，其中破裂出血12例，對其預防和處理措施進行總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月—2013年6月在該院使用開顱夾閉手術進行治療的顱內動脈瘤病患80例，其中男性47例，女性33例；年齡最小25歲，最大82歲，中位年齡為（48.3±3.7）歲。發(fā)病原因主要為：腦膜刺激癥、突發(fā)性劇烈頭痛、嘔吐癥，臨床表現(xiàn)主要為感覺運動障礙、意識障礙、眼瞼下垂等病癥。按照出血部位進行分類：30例后交通，23例前交通，12例大腦中分叉，7例脈絡膜前，4例頸內動脈分叉，4例胼周動脈。按照Hunt-Hess分級，Ⅰ～Ⅱ級共63例，Ⅲ級10例，Ⅳ級7例。本次研究中動脈瘤出血病患共12例，占總數(shù)的15%，其中4例前交通，3人后交通，3例脈絡膜前，2例大腦中分叉。按照Hunt-Hess分級，Ⅰ～Ⅱ級共5例，Ⅲ級共4例，Ⅳ級共3例。

1.2 手術方法

該次研究的80例病患全部使用3D-CTA與全腦血管DSA檢查，其中有3例急診病患，使用去骨瓣減壓術清除顱內腦腫。當病患的病情趨于穩(wěn)定后，盡早實施開顱夾閉動脈瘤手術。76例實施翼點入路，4例通過縱裂入路，全部為胼周動脈瘤。

1.3 動脈瘤破裂的時間及處理措施

該次研究的病患全部在顯微鏡下實施手術，有12例病患在手術過程中出現(xiàn)破裂出血現(xiàn)象，其中5例在顯露動脈瘤時發(fā)生破裂出血，7例在夾閉動脈瘤過程中發(fā)生破裂出血。破裂部位分別為，2例瘤頸部，4例瘤體部，6例瘤頂部。這時需要馬上實施過度換氣或快速靜脈滴注甘露醇等方式為病患降壓，同時按住同側頸內動脈，近心端的載瘤動脈完成分離的病患，可以使用阻斷夾將血管臨時阻斷，使用適當粗細的并可以控制吸力的吸引機吸引，將破裂部位顯現(xiàn)出來，然后再臨時夾閉破裂口，或使用微電凝對破裂部位進行止血，這樣可以有效制止夾閉手術中破裂出血的動脈瘤。endprint

2 結果

該次研究的80例病患中，有12例病患動脈瘤破裂出血，包括：①4例前交通，動脈瘤破裂部位全部出現(xiàn)于瘤頂部和頸部；②3例后交通，其中2例動脈瘤破裂部位出現(xiàn)于瘤頂部與頸部，1例由于動脈瘤部位出血過多，導致破裂部位無法分辨；③5例大腦中動脈瘤，動脈瘤破裂部位分別出現(xiàn)于動脈瘤底部與頸體移行部。12例動脈瘤破裂出血的病患，經(jīng)相應處理后，都夾閉成功，其中2例重殘，3例中殘，1例死亡，其余6例恢復良好。80例病患中，動脈瘤>1.2 cm的病患有60例，占總數(shù)的75%，動脈瘤<1.2 cm的病患有20例，占總數(shù)的25%。另外80例病患中，合并高血壓患者24例，動脈瘤破裂者2例。

3 討論

動脈瘤的形態(tài)和位置與載瘤動脈有著不一樣的關系，因此顱內動脈瘤在手術過程中產(chǎn)生破裂的幾率也不同。往往人們認為，后交通動脈瘤、頸內動脈瘤在手術過程中，產(chǎn)生出血的幾率較低，而前交通動脈瘤在手術術中產(chǎn)生破裂的幾率較高。早期手術和術中產(chǎn)生破裂出血的高發(fā)病率有一定關聯(lián)。張紀[3]的研究顯示.出血后48 h之內，術中破裂出血的幾率較大。趙繼宗[4]主張對各個級別的病患實施超早期手術，也就是說在動脈瘤破裂后48 h內進行手術。文章認為，雖然術中破裂幾率較高和早期實施手術有一定關聯(lián)，但大部分術中動脈瘤破裂的產(chǎn)生和病患術前有較多出血有一定關聯(lián)，腦水腫嚴重以及腦血管痙攣所引發(fā)的早期手術風險上升有很大關聯(lián)。實施手術的時間越早患者動脈瘤再出血的可能性就越低。另外，根據(jù)當前的醫(yī)學醫(yī)療文獻的記載動脈腫瘤的大小也決定著書中動脈瘤破裂概率，但尚無統(tǒng)一定論。根據(jù)本院研究結果可總結，動脈瘤大于1.2 cm術中破裂的可能性高，<1.2 cm的動脈瘤術中破裂的可能性低，原因是較大的動脈瘤內部已血栓化。該次研究中，合并高血壓患者24例，動脈瘤破裂者2例，發(fā)生原因與高血壓患者冠狀動脈粥樣硬化的病變情況和術中血壓不穩(wěn)等因素有關。

顱內動脈瘤較為容易出血的部位：手術前，曾經(jīng)有過破裂出血經(jīng)歷的動脈瘤，大約有67%的動脈瘤破裂部位都發(fā)生于瘤體或瘤頂，通常認為動脈瘤是從基底較厚的部分慢慢改變，直到頂部變得很薄。研究觀察顯示，從連接動脈瘤的動脈壁中，經(jīng)常有一層很薄、顏色深紅的動脈瘤從較厚的粉白色血管壁上凸起，動脈瘤頸部有可能產(chǎn)生小突起，解剖過程中易引發(fā)動脈瘤破裂出血，并且動脈瘤發(fā)生改變的這些病理，有可能累及載瘤動脈。動脈瘤在第一次破裂出血后，發(fā)生反射性痙攣，破裂出血部位形成血塊阻塞出血口，導致停止出血，血塊機化后逐漸形成纖維組織，手術過程中分離動脈瘤周圍組織的粘連，或牽拉周圍腦組織，都有可能將動脈瘤破裂出口部位的纖維組織撕破，從而引發(fā)出血[5]。預防顱內動脈瘤破裂出血的措施主要包括以下幾點：①開始手術前，可以根據(jù)病患顱內動脈瘤的影像學資料為其提供全面檢查，選取適合手術的醫(yī)護人員；②能夠熟練進行平穩(wěn)的麻醉，在麻醉進行中，確保血壓不會有較大波動，并避免引發(fā)病患煩躁不安或咳嗽，在關鍵時刻能夠降低血壓；③提高手術技巧，特別是在分離動脈瘤的頸部時，一定要避免盲目分離和瘤體或動脈瘤的頂部發(fā)生接觸，在顯微鏡下觀察動脈瘤頸部的暴露寬度可以容納動脈瘤夾即可，同時在顯微鏡下小心分離出與心端較近的載瘤動脈，用以放置臨時阻斷夾，進而降低動脈瘤的內部壓力，達到放置出血的目的[6]。

顱內動脈瘤破裂出血的處理方式：動脈瘤產(chǎn)生破裂出血所造成的危害不僅僅是出血量，而是導致手術視野不清楚，進而出現(xiàn)盲目操作，但盲目操作極易損傷腦血管或腦組織[7]。因此，動脈瘤一旦發(fā)生破裂出血，可以采取以下處理方式：①過度換氣，保持麻醉平穩(wěn)，在分離動脈瘤的頸部時加深麻醉，進行操作性降壓。②從顱底插入腦壓板進行分離，如有需要可以將腦組織進行部分切除，進而使動脈瘤的頸部位置暴露出來。③將積雪迅速清除，讓載瘤動脈顯露出來[8]。在積極控制血壓過程中，用臨時瘤夾，將近心端的載瘤動脈夾閉，倘若出血量依然劇烈，可以將遠心端也夾閉，以便控制或減少出血量，夾閉時間為15～25 min；或是在夾閉近心端的載瘤動脈后，用較粗的吸引器對著破裂部位直接近距離地吸引，但不要與破裂口直接接觸，防止破裂范圍擴大，這時不會造成出血外溢，能夠再次清楚地看到瘤體與動脈瘤的頸部；對于動脈瘤的頂部破裂出血的病患，可以使用臨時瘤夾，將破裂口或瘤體直接夾閉，這時出血會減少或停止，然后可以對動脈瘤的頸部繼續(xù)分離[9]。在分離夾閉動脈瘤之前，應分清動脈瘤與周圍腦組織之間的解剖關系，按照動脈瘤的頸部狀況放置瘤夾，需要注意的是，瘤夾一定要盡量接近載瘤動脈，同時讓阻斷夾的末端超過動脈瘤的頸部夾閉，這時出血通常會停止；并注意阻斷夾的剪切損傷，盡量一次夾閉成功，避免反復夾閉引發(fā)動脈瘤破裂出血[10]。動脈瘤破裂出血或是因手術操作引發(fā)的顱底血管痙攣，在夾閉動脈瘤后，可以采用常規(guī)措施將腦池中的積血清除干凈，如罌粟堿溶液在沖洗腦池時效果較好，可以有效預防血管痙攣。

綜上所述，使用開顱夾閉手術治療顱內動脈瘤病患時，破裂出血不可避免，所以不僅要做好相應處理工作，還應加強預防，顯微手術與綜合處理方法能有效減少并預防術中破裂出血現(xiàn)象，并且使病患的預后得到良好改善，可以在臨床治療中推廣使用。

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（收稿日期：2014-12-25）endprint