椎動(dòng)脈發(fā)育不良的超聲篩查分析

袁超 呂茜 劉亞麗 楊艷紅 王秀琴 孫強(qiáng)

椎動(dòng)脈發(fā)育不良是生理發(fā)育變異出現(xiàn)的兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑不等大［1］。一側(cè)椎動(dòng)脈全程性管徑的細(xì)小，可造成椎-基底動(dòng)脈供血不足，常伴有頭暈、一過性雙眼黑矇、暈厥、偏癱、感覺障礙和復(fù)視等不典型臨床癥狀。目前雖然檢查椎動(dòng)脈狹窄的方法很多，但彩色多普勒超聲仍是重要的篩查和隨訪手段。本文對(duì)2014 年1月至7 月健康體檢人群進(jìn)行椎動(dòng)脈狹窄患病情況進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014 年1 月至7 月來我院體檢中心進(jìn)行椎動(dòng)脈檢查共3 215 例，其中男1 558 例，女1 657例，年齡24 ～81 歲。

1.2 方法

1.2.1 椎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查:頸動(dòng)脈超聲檢查采用Philips 公司生產(chǎn)的彩色超聲診斷儀iE33，西門子公司生產(chǎn)的彩色超聲診斷ACUSON Antares，探頭頻率5 ～12 MHz。體檢者取頭稍后仰臥位，充分暴露頸部，下頜微仰，頭部稍偏向非檢查測(cè)，探頭置于頸前側(cè)方，在顯示頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面后，探頭外移1 cm，顯示頸椎橫突及其聲影，檢查穿越頸椎橫突孔呈節(jié)段性顯示的椎動(dòng)脈，盡量調(diào)整頻譜多普勒角度，由于C3 以上的椎動(dòng)脈受下頜骨影響不易探及，檢測(cè)多為椎動(dòng)脈的頸段和C3 ～C6 椎間段，記錄椎動(dòng)脈的內(nèi)徑、腔內(nèi)的異常回聲、彩色血流的充盈程度，收縮期峰值血流速度(PSV)和阻力指數(shù)(RI)。

1.2.2 椎動(dòng)脈發(fā)育不良診斷標(biāo)準(zhǔn):一側(cè)椎動(dòng)脈管徑均勻性偏細(xì)，管徑小于對(duì)側(cè)50% 以上或血管管徑≤2.5 mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)(或四分位間距)表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 椎動(dòng)脈發(fā)育不良者患側(cè)與健側(cè)超聲結(jié)果對(duì)照體檢人員中椎動(dòng)脈發(fā)育不良患側(cè)與健側(cè)相比較，患側(cè)椎動(dòng)脈管徑全程性細(xì)窄，而健側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑及PSV 代償性增高，患側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑、PSV 及RI 與健側(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，EDV 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見圖1，表1。

圖1 超聲顯示椎動(dòng)脈發(fā)育不良

表1 椎動(dòng)脈發(fā)育不良者患側(cè)與健側(cè)脈沖多普勒血流參數(shù) ± s

表1 椎動(dòng)脈發(fā)育不良者患側(cè)與健側(cè)脈沖多普勒血流參數(shù) ± s

注:與健側(cè)比較，* P ＜0.05

組別 內(nèi)徑 PSV(cm/s) EDV(cm/s)RI患側(cè) 1.81 ±0.34* 31.22 ±13.42* 7.20 ±2.11 0.738 ±0.098*健側(cè) 3.76 ±0.81 50.70 ±15.11 17.76 ±5.24 0.624 ±0.0 88

2.2 椎動(dòng)脈發(fā)育不良左右側(cè)人數(shù)比較 右側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良占2.3%，左側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良占1.5%，右側(cè)多于左側(cè)(P ＜0.05)。見表2。

2.3 不同性別的椎動(dòng)脈發(fā)育不良對(duì)比 男性的椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈發(fā)育不良占2.95%，女性占4.59%，女性高于男性(P ＜0.05)。見表3。

表2 椎動(dòng)脈發(fā)育不良左右側(cè)人數(shù)對(duì)比 例(%)

表3 不同性別的椎動(dòng)脈發(fā)育不良對(duì)比

3 討論

椎動(dòng)脈是腦干和小腦的主要供血血管，其供血量占腦血流量的11%，瞿東濱等［2，3］根據(jù)解剖位置將椎動(dòng)脈分為四段，即頸部、椎骨部、枕部及顱內(nèi)部。目前彩色多普勒超聲對(duì)顱外段椎動(dòng)脈檢測(cè)主要觀察其頸部及椎骨部，枕部及顱內(nèi)部由于其位置較深及顱骨的影響往往顯示不佳。正常成人椎動(dòng)脈管徑約3 ～5 mm，兩側(cè)內(nèi)徑通常不一致，一般情況下，雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑的差異無臨床意義。但當(dāng)一側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑全程性細(xì)窄時(shí)稱為椎動(dòng)脈發(fā)育不良，彩色多普勒對(duì)椎動(dòng)脈發(fā)育不良有較高敏感性，二維圖像示椎動(dòng)脈管徑全程性纖細(xì)、狹窄，內(nèi)壁光整，CDFI 示彩色充盈完整，隨心動(dòng)周期而快速閃爍。脈沖多普勒示(表1)患側(cè)椎動(dòng)脈PSV 明顯低于健側(cè)，而RI 則高于健側(cè)，兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［3］相一致。其原因?yàn)橐粋?cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良時(shí)同側(cè)血流量下降，同時(shí)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈為維持顱內(nèi)血供代償性增加，以提高顱內(nèi)血流量，對(duì)大腦營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)及頸神經(jīng)根、頸脊髓的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)具有重要意義。椎動(dòng)脈發(fā)育不良時(shí)，患者常伴有不同程度的頭暈、暈厥及一過性黑矇等癥狀。研究表明，雖然椎動(dòng)脈發(fā)育不良屬于正常變異。當(dāng)兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑相差明顯時(shí)，發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變，可能會(huì)引起缺血性腦血管病的發(fā)生［4］，但發(fā)病機(jī)制尚未闡明。

一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良時(shí)雙側(cè)不對(duì)稱者以右側(cè)管徑小于左側(cè)居多，其主要原因是在解剖學(xué)上兩側(cè)椎動(dòng)脈起源不同［5］。左側(cè)椎動(dòng)脈一般起源于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起源自主動(dòng)脈弓，因此，左側(cè)椎動(dòng)脈為主動(dòng)脈的第二級(jí)分支;而右側(cè)椎動(dòng)脈起源于右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈源于頭臂干，因此，右側(cè)椎動(dòng)脈為主動(dòng)脈的第三級(jí)分支。另外，椎動(dòng)脈的起源也存在變異，左側(cè)椎動(dòng)脈起源異常較為多見，例如直接起源于主動(dòng)脈弓等，而右側(cè)椎動(dòng)脈起源多為正常。此外，右側(cè)椎動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈的成角大于左側(cè)椎動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈的成角。因此，椎動(dòng)脈發(fā)育不良以右側(cè)較為居多。本篩查中，右側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良占2.3%，左側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良占1.5%，與以往報(bào)道結(jié)果［6，7］相近。

遺傳學(xué)研究表明，椎動(dòng)脈發(fā)育不良具有X 染色體相關(guān)遺傳的家族遺傳傾向，導(dǎo)致椎動(dòng)脈發(fā)育不良的等位基因在表型中起60%的作用，因此，女性通常多于男性［8］。本篩查顯示女性椎動(dòng)脈發(fā)育不良高于男性，與上述研究相近。

一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良可影響后循環(huán)血液供應(yīng)。正常人在面對(duì)前方左右側(cè)對(duì)稱時(shí)，兩側(cè)椎動(dòng)脈壓力相等，此時(shí)兩側(cè)椎動(dòng)脈血流流入基底動(dòng)脈全程通過時(shí)仍左右分離，分別供應(yīng)左右側(cè)小腦及腦干。當(dāng)頭頸部運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致一側(cè)椎動(dòng)脈血流暫時(shí)減少時(shí)，通常情況下對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血流可代償充盈整個(gè)基底動(dòng)脈，同時(shí)向雙側(cè)小腦和腦干供血，不會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。當(dāng)一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不全時(shí)，頭頸部運(yùn)動(dòng)可激發(fā)腦干和小腦供血不足。當(dāng)存在一側(cè)椎動(dòng)脈先天發(fā)育不良時(shí)，基底動(dòng)脈接收來自不對(duì)稱椎動(dòng)脈的血液，兩側(cè)椎動(dòng)脈的血流對(duì)基底動(dòng)脈管壁產(chǎn)生的管壁壓力不一樣，因此，基底動(dòng)脈血流向發(fā)育不良的椎動(dòng)脈側(cè)流動(dòng)，久而導(dǎo)致基底動(dòng)脈向發(fā)育不良側(cè)彎曲和延長(zhǎng)，甚至成角。椎動(dòng)脈發(fā)育不良者椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)會(huì)更早出現(xiàn)粥樣硬化，隨著血流形式的不斷改變，如流速減低及出現(xiàn)湍流等，會(huì)進(jìn)一步加重動(dòng)脈粥樣硬化，從而椎基底動(dòng)脈官腔狹窄，血流進(jìn)一步變化，出現(xiàn)惡性循環(huán)。因此椎動(dòng)脈發(fā)育不良者容易發(fā)生后循環(huán)梗死，而且易發(fā)生于椎動(dòng)脈纖細(xì)側(cè)和基底動(dòng)脈彎曲的對(duì)側(cè)［9］，并出現(xiàn)嚴(yán)重的眩暈等癥狀。部分研究發(fā)現(xiàn)，腦橋梗死多發(fā)生于基底動(dòng)脈彎曲的對(duì)側(cè)，提示腦橋梗死與基底動(dòng)脈具有相關(guān)性，尤其是基底動(dòng)脈彎曲方向與腦橋梗死位置相關(guān)［10］。

彩色多普勒檢查通過觀察椎動(dòng)脈內(nèi)徑、收縮期峰值血流速度、阻力指數(shù)(RI)可綜合評(píng)估椎動(dòng)脈形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)變化，具有敏感性好、檢出率高、費(fèi)用低、無創(chuàng)性及可重復(fù)性，可作為椎動(dòng)脈發(fā)育不良的重要篩查和隨訪手段。

1 Min JH，Lee YS.Transcranial Doppler ultrasonographic evaluation of vertebral artery hypoplasia.J Neurol Sci，2007，260:183-187.

2 瞿東濱，鐘世鎮(zhèn).椎動(dòng)脈分段的臨床解剖學(xué)觀點(diǎn).中國(guó)局解手術(shù)學(xué)雜志，1998，8:33-34.

3 乙芳，龔新環(huán)，杜寧，等.椎動(dòng)脈型頸椎病單側(cè)狹窄患者血流動(dòng)力學(xué)研究.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，1999，15:918-920.

4 王奕琪.椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)與后循環(huán)梗死的關(guān)系.中華神經(jīng)科雜志，2012，45:490-494.

5 王艷煒，何精選，程雄飛，等.椎動(dòng)脈前部的解剖研究及其臨床意義.局部手術(shù)學(xué)雜志，2007，16:326.

6 Seidel E，Eicke BM，Tettenborn B，et al.Reference values for vertebral artery flow volume by duplex sonography in young and elderly adults.Stroke，1999，30:2692-2696.

7 Touboul PJ，Bousser MG，LaPlane D，et al.Duplex scanning of normal vertebral arteries.Stroke，1986，17:921-923.

8 Demarin V，Skari-Juric T，Lovrencic-Huzjan-A，et al.Vertebral artery hypoplasia-sex-specific frequencies in 36 parent-offspring pairs.Coll Antropol，2001，25:501-509.

9 Hong JM，Chung CS，Bang OY，et al.Vertebral artery dominance contributes to basilar artery curvature and peri-vertebrobasilar junctional infarcts.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，80:1087-1092.

10 Hong JM，Chung CS，Bang OY，et al.Vertebral artery dominance contributes to basilar artery curvature and peri-vertebrobl junctional infarcts.J Neurosurg Psychchiatry，2009，80:1087-1092.