缺血性腦卒中患者動態(tài)血壓與預(yù)后的關(guān)系及相關(guān)因素

田俊萍 王鴻 王紅霞 趙性泉 陳步星

腦卒中是人類疾病的三大死亡原因之一［1，2］。我國是腦卒中高發(fā)國家，腦卒中引起的致死致殘已嚴(yán)重威脅我國人民的生命健康。已有證據(jù)表明，高血壓是腦卒中的獨立危險因素［3］，目前國內(nèi)外關(guān)于血壓變異性與卒中預(yù)后關(guān)系的研究結(jié)果不一［4－9］。本研究旨在觀察缺血性腦卒中患者動態(tài)血壓與預(yù)后的關(guān)系及相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2010 年5 月至2011 年8 月北京天壇醫(yī)院腦血管中心缺血性腦卒中住院患者373例。本研究經(jīng)北京天壇醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)確診缺血性腦卒中患者，均符合WHO 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT 或MRI 檢查證實;(2)年齡≥18 歲;(3)TOAST 分型均為大動脈粥樣硬化型;(4)獲得知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在可致缺血性腦卒中的疾病，如心臟瓣膜病、心房顫動、感染性心內(nèi)膜炎以及惡性腫瘤等;嚴(yán)重的消化道出血、嘔吐脫水、感染性疾病、重癥心力衰竭(LVEF ＜45%)等;(2)影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的疾病;(3)經(jīng)頭部CT 或MRI 檢查確診顱內(nèi)動脈瘤。

1.2 臨床資料收集 記錄每個患者的性別、年齡、身高、體重，體重指數(shù)(body mass index，BMI)，既往高血壓史、糖尿病史、冠心病史、卒中史(包括缺血性卒中和出血性卒中)、高脂血癥史、吸煙史、飲酒史、家族史(三代內(nèi)患有高血壓、糖尿病、腦卒中、高脂血癥或冠心病)等。每個缺血性腦卒中患者都進行詳細的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查以及神經(jīng)功能評分，神經(jīng)功能評分采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)。

所有患者均進行常規(guī)生化檢查，如血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等。

所有缺血性腦卒中患者均行心電圖、超聲心動圖、頸動脈超聲、頭顱CT 和(或)MRI、顱腦磁共振血管成像(MRA)、腦血管數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢查。左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)的測定采用Simpson 法。

1.3 24h 動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM) 患者(除外煩躁不安，不能配合動態(tài)血壓監(jiān)測者)均采用德國Mobil-O-Graph 無創(chuàng)便攜袖帶式S/N:B19086 型動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測。動態(tài)血壓監(jiān)測時間為卒中事件發(fā)生后的7 ～30 d內(nèi)。袖帶均縛于受試者上肢活動少的一側(cè)上臂，囑患者在自動測量時上臂保持靜止不動，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。從上午8∶00 ～9∶00 持續(xù)至次日上午8∶00～9∶00 為止，設(shè)定測量間隔6∶00 ～22∶00(日間)為30 min 1 次，22∶00 ～6∶00(夜間)為60 min 1 次。要求患者在動態(tài)血壓監(jiān)測期間記錄日記(包括就寢、起床、服藥和其他活動時間、不適癥狀等)。有效測量次數(shù)為:24 h 總監(jiān)測次數(shù)≥23 次，夜間次數(shù)≥6 次，全天有效血壓讀數(shù)＞75%。觀察指標(biāo)如下:(1)24 h 收縮壓平均值(24 h SBP)、日間收縮壓平均值(dSBP)、夜間收縮壓平均值(nSBP)、24 h 舒張壓平均值(24 h DBP)、日間舒張壓平均值(dDBP)、夜間舒張壓平均值(nDBP)。(2)24 h 收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 h SSD)、日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(dSSD)、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(nSSD)、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 h DSD)、日間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(dDSD)、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(nDSD)。(3)夜間血壓下降率(即白晝均值與夜間均值之差除以白晝均值)，根據(jù)收縮壓晝夜差值百分比將血壓的晝夜節(jié)律分為杓形(夜間收縮壓下降率≥10%)和非杓形(夜間收縮壓下降率＜10%)。

1.4 隨訪 以缺血性腦卒中患者的卒中發(fā)病時間為起點，對患者進行隨訪，隨訪由專門人員通過電話隨訪。電話隨訪時，記錄以下內(nèi)容:(1)患者是否再次發(fā)生腦卒中及其發(fā)生時間。復(fù)發(fā)腦卒中的診斷參照目前應(yīng)用較廣泛的Sacco 標(biāo)準(zhǔn):①患者在原神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征好轉(zhuǎn)或消失的基礎(chǔ)上，再次出現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征;②復(fù)發(fā)腦卒中也包括隨訪中因腦卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致死亡的患者;③頭顱CT或MRI 檢查發(fā)現(xiàn)新的病灶(同側(cè)或?qū)?cè))。(2)缺血性腦卒中患者的再住院情況，包括再發(fā)腦卒中所導(dǎo)致的再住院、缺血性腦卒中相關(guān)疾病所導(dǎo)致的再住院、心血管事件所導(dǎo)致的再住院以及其他疾病所導(dǎo)致的再住院情況。(3)隨訪的死亡事件及其發(fā)生時間，包括再發(fā)腦卒中所導(dǎo)致的死亡、缺血性腦卒中相關(guān)疾病所導(dǎo)致的死亡、心血管事件所導(dǎo)致的死亡以及其他疾病所導(dǎo)致的死亡情況。若患者有再住院情況，追蹤患者的醫(yī)療記錄以核實診斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s 表示，采用兩個獨立樣本均數(shù)比較的t 檢驗，當(dāng)非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，腦卒中預(yù)后的相關(guān)因素分析采用Logistic 回歸，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 入選的373 例患者中，有6 例失訪。367 例患者完成隨訪，除外發(fā)生非心血管事件的28 例患者，339 例患者納入最后的研究。平均年齡(59.2 ±11.3)歲，男248 例(73.2%)，平均隨訪時間(19.0 ±5.1)月(0.6 ～26.8 個月)，69 例(20.4%)患者發(fā)生心血管事件。根據(jù)發(fā)生心血管事件與否將患者分為事件組(69 例)和無事件組(270 例)。事件組的患者在年齡、既往卒中史的發(fā)生率、糖尿病的發(fā)生率、糖化血紅蛋白和NIHSS 評分均顯著高于無事件組(P ＜0.01)，而LVEF 明顯低于無事件組(P ＜0.05)。見表1。

2.2 2組間動態(tài)血壓比較 事件組患者的收縮壓夜間血壓下降率、舒張壓夜間血壓下降率均明顯小于無事件組(P ＜0.05)，而非杓形的比例明顯高于無事件組(P ＜0.05)。2 組在血壓水平及血壓變異性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表1 2 組間一般資料比較 ± s

表1 2 組間一般資料比較 ± s

指標(biāo) 事件組(n =69) 無事件組(n =270) P值64.0 ±9.7 57.9 ±11.3 ＜0.001性別(男，%) 66.7 74.8 0.173 BMI(kg/m2) 24.8 ±3.2 25.2 ±3.3 0.377糖尿病(%) 60.3 39.8 0.003既往腦卒中史(%) 43.5 20.7 ＜0.001冠心病(%) 17.4 9.6 0.068血脂異常(%) 75.4 79.3 0.482高血壓(%) 88.4 83.3 0.300既往或現(xiàn)在吸煙(%) 53.6 62.6 0.173中重度飲酒(%) 23.2 26.7 0.556 LVEF(%) 66.4 ±6.5 68.8 ±6.3 0.016糖化血紅蛋白(%) 7.1 ±1.9 6.5 ±1.6 0.001 TG(mmol/L) 1.47 ±0.76 1.68 ±1.08 0.139 TC(mmol/L) 4.27 ±1.28 4.14 ±1.08 0.396 LDL-C(mmol/L) 2.63 ±1.13 2.44 ±0.89 0.145 HDL-C(mmol/L) 1.05 ±0.21 1.04 ±0.23 0.791 NIHSS 評分年齡(歲)7.0 ±5.7 4.6 ±4.6 ＜0.001

表2 2 組間動態(tài)血壓比較 ± s

表2 2 組間動態(tài)血壓比較 ± s

指標(biāo) 事件組(n =69) 無事件組(n =270) P值137.1 ±17.5 136.3 ±17.1 0.718日間SBP(mm Hg) 137.5 ±17.6 137.7 ±17.4 0.927夜間SBP(mm Hg) 135.4 ±20.1 131.3 ±18.7 0.106總DBP(mm Hg) 81.7 ±12.6 83.2 ±10.8 0.319日間DBP(mm Hg) 82.3 ±12.6 84.2 ±11.1 0.218夜間DBP(mm Hg) 80.0 ±13.5 79.8 ±11.6 0.909總收縮壓SD(mm Hg) 13.2 ±3.9 12.7 ±3.6 0.297日間收縮壓SD(mm Hg) 12.9 ±4.3 12.1 ±3.6 0.094夜間收縮壓SD(mm Hg) 10.7 ±4.8 10.4 ±4.5 0.620總舒張壓SD(mm Hg) 9.6 ±2.4 10.1 ±2.4 0.117日間舒張壓SD(mm Hg) 9.4 ±2.6 9.6 ±2.6 0.430夜間舒張壓SD(mm Hg) 8.9 ±3.1 9.2 ±3.2 0.558收縮壓夜間血壓下降率 1.5 ±7.8 4.6 ±7.5 0.003舒張壓夜間血壓下降率 2.8 ±7.5 5.1 ±8.3 0.037 Dipper 模式(%) 0.025杓形 10.1 22.2非杓形總SBP(mm Hg)89.9 77.8

2.3 Logistic 回歸分析 將發(fā)生心血管事件與否作為因變量，無心血管事件定義為0，發(fā)生心血管事件定義為1，將年齡、糖尿病發(fā)生率、既往卒中史、LVEF、NIHSS評分、收縮壓夜間血壓下降率、舒張壓夜間血壓下降率及Dipper 模式作為自變量進行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示缺血性腦卒中不良心血管預(yù)后的危險因素有:年齡、糖尿病發(fā)生率、既往卒中史、NIHSS 評分、收縮壓夜間血壓下降率。在上述危險因素中，糖尿病發(fā)生率對預(yù)測腦卒中不良心血管預(yù)后的意義最大，而后依次為既往卒中史、NIHSS 評分、年齡、收縮壓夜間血壓下降率。其中收縮壓夜間血壓下降率的系數(shù)為負(fù)值，表示其數(shù)值越小，發(fā)生事件的風(fēng)險越大;年齡、糖尿病發(fā)生率、既往卒中史和NIHSS 評分的系數(shù)為正值，指數(shù)值越大，發(fā)生事件的風(fēng)險越大。見表3。

表3 Logistic 回歸分析

3 討論

本研究中，缺血性腦卒中患者心血管事件的發(fā)生率為20.4%，研究發(fā)現(xiàn)動態(tài)血壓與卒中預(yù)后相關(guān)。年齡、糖尿病發(fā)生率、既往卒中史、NIHSS 評分和收縮壓夜間血壓下降率是缺血性腦卒中患者心血管預(yù)后的預(yù)測因素。

動態(tài)血壓監(jiān)測不僅可以獲得患者的血壓水平，而且可以得到血壓變異性、血壓晝夜節(jié)律等指標(biāo)。已有的研究表明血壓是腦卒中不良預(yù)后的獨立危險因素［3］，而血壓變異性與卒中預(yù)后的關(guān)系存在爭議［4－9］。一些研究認(rèn)為血壓變異性可預(yù)測卒中患者的心血管預(yù)后［4－6］，也有部分研究未發(fā)現(xiàn)血壓變異性與卒中預(yù)后的相關(guān)性［7－9］。我們既往的研究發(fā)現(xiàn)非糖尿病的腦卒中患者血壓變異性越高，無心血管事件的生存越低［10］。本研究卻未發(fā)現(xiàn)事件組和無事件組在血壓水平和血壓變異性的差異，這可能是由于未排除糖尿病等混雜因素對結(jié)果的影響所致。本研究發(fā)現(xiàn)事件組患者的收縮壓夜間血壓下降率、舒張壓夜間血壓下降率均明顯小于無事件組，而非杓形的比例明顯高于無事件組，Logistic 回歸發(fā)現(xiàn)收縮壓夜間血壓下降率是卒中不良心血管預(yù)后的預(yù)測因素，收縮壓夜間血壓下降率越低，預(yù)后越差，說明血壓晝夜節(jié)律與卒中預(yù)后相關(guān)。

近年的研究認(rèn)為糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素［11］。據(jù)統(tǒng)計急性缺血性腦卒中患者糖尿病的發(fā)生率為21% ～44.4%［12，13］。我院腦血管中心的Jia等［12］研究顯示中國急性腦卒中患者糖調(diào)節(jié)異常的發(fā)生率為68.7%。另有研究表明糖尿病與高的腦卒中死亡率相關(guān)［14］。本研究發(fā)現(xiàn)事件組患者糖尿病的發(fā)生率、糖化血紅蛋白均顯著高于無事件組，Logistic 回歸發(fā)現(xiàn)糖尿病發(fā)生率是卒中不良心血管預(yù)后的危險因素，且預(yù)測價值最大，與國外研究結(jié)果相符［11，13，14］。

多項研究證實年齡是卒中后死亡和預(yù)后不良的預(yù)測因素［15，16］。de Jong 等［17］前瞻性研究缺血性腦卒中亞型與預(yù)后，認(rèn)為年齡是預(yù)測病后28 d 及1 年病死率的重要獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)事件組患者的年齡大于無事件組，年齡是卒中后心血管事件的預(yù)測因素，與國外研究結(jié)果［15－17］一致。

NIHSS 評分是評價腦卒中嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，是國內(nèi)外腦卒中臨床試驗和預(yù)后模型最為常用的殘疾定量表［18，19］。研究表明NIHSS 評分是預(yù)后的預(yù)測因素［17，20，21］。本研究也發(fā)現(xiàn)事件組的NIHSS 評分高于無事件組，NIHSS 評分是卒中預(yù)后的預(yù)測因素，與國外研究結(jié)果［17，20，21］一致。

我院腦血管中心Wang 等［22］的研究顯示，中國TOAST 分型為大動脈粥樣硬化型的缺血性腦卒中患者占45.3%，小血管疾病16.8%，心源性栓塞6.2%，其他31.8%。中國大動脈粥樣硬化型的發(fā)生率較高，因此，本文的研究人群是TOAST 分型為大動脈粥樣硬化型的缺血性腦卒中患者。本研究的不足之處是未包括其它分型的患者。其次，樣本量偏少，亟需大樣本、前瞻性的深入研究。

總之，動態(tài)血壓與卒中預(yù)后相關(guān)。年齡、糖尿病發(fā)生率、既往卒中史、NIHSS 評分和收縮壓夜間血壓下降率是缺血性腦卒中患者不良心血管預(yù)后的預(yù)測因素，臨床上需積極控制血壓，控制其它危險因素，改善患者的預(yù)后。

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