側(cè)腦室前后角與雙側(cè)前角外引流治療腦室出血的療效對(duì)比＊

陜西省寶雞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科（寶雞721000） 孫峻峰 熊東勝 高 強(qiáng) 王曉峰 王茂德

腦室出血是指腦內(nèi)的腔隙出血。一般分為原發(fā)和繼發(fā)兩種，有單純腦室出血和腦內(nèi)出血破入腦室系統(tǒng)［1］。本研究旨在對(duì)不同治療方法處理腦室出血的臨床效果進(jìn)行探討。

資料與方法

1 一般資料 選取2011年11月至2014年11月期間在寶雞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行診治的腦室出血患者56例作為研究對(duì)象。均有明確的診斷（臨床表現(xiàn)、既往病史、影像學(xué)檢查）且符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者急性發(fā)病，有劇烈頭痛，惡心、嘔吐，伴不同程度意識(shí)障礙。其中28例側(cè)腦室前后角穿刺引流組，男性16例，女性12例，年齡41～76歲，平均年齡56.2±10.8歲；28例作為側(cè)腦室雙側(cè)前角穿刺引流組，男性17例，女性11例，年齡43～77歲，平均年齡58.2±11.3歲。兩組患者在病程、年齡、性別、出血量、出血部位、神經(jīng)功能缺損評(píng)分方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法 側(cè)腦室前后角組的治療包括藥物治療和側(cè)腦室前后角穿刺引流。藥物治療包括采用甘露醇降低顱內(nèi)壓、降壓藥控制血壓、對(duì)神經(jīng)起到營(yíng)養(yǎng)作用的維生素和鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、抗生素等。側(cè)腦室前后角穿刺引流是在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，根據(jù)腦室血腫鑄型部位行一側(cè)側(cè)腦室前后角或一側(cè)前角＋對(duì)側(cè)后角穿刺引流。采用局部麻醉，對(duì)躁動(dòng)難以配合的患者，改用不插管全麻，顱骨鉆孔或錐顱后行側(cè)腦室前角及后角穿刺，各置入內(nèi)徑4mm的雙孔硅膠管引流，術(shù)中抽出部分血腫及血性腦脊液減壓，可注射生理鹽水對(duì)沖引流，最后接三通閥門與體外腦室外引流裝置連接。術(shù)后復(fù)查顱腦CT觀察引流管位置和殘余血腫量，通過(guò)引流管向腦室注入尿激酶（2～4萬(wàn)U／次，2～4次／d）并暫時(shí)夾閉，2h后放開(kāi)引流管，保持引流管通暢的同時(shí)，注意對(duì)引流液的觀察。治療3～5d后再次復(fù)查顱腦CT觀察腦室血腫引流及三、四腦室再通程度，必要時(shí)繼續(xù)腦室注射尿激酶。腦室引流管保留5～7d，一般不超過(guò)10d，夾閉引流管觀察無(wú)煩躁、嘔吐、意識(shí)加深等顱高壓表現(xiàn)后拔除引流管，必要時(shí)行腰椎穿刺腦脊液置換或腰大池置管持續(xù)引流。雙側(cè)側(cè)腦室前角組患者除穿刺引流部位為雙側(cè)側(cè)腦室前角外，其余治療與側(cè)腦室前后角穿刺引流組一致。

3 觀察指標(biāo) 對(duì)側(cè)腦室前后角組和雙側(cè)前角組患者的治療效果進(jìn)行比較。比較治療后腦室暢通時(shí)間、引流管保留時(shí)間、意識(shí)改善時(shí)間、頭痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間等，并觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。治療有效率＝（治療效果較好＋輕度殘疾）／治療總?cè)藬?shù)［2］。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 側(cè)腦室前后角組和雙側(cè)前角組患者的治療效果比較 側(cè)腦室前后角組治療效果較好10例，輕度殘疾13例，重度殘疾4例，患者死亡1例，治療有效率82.1%；雙側(cè)前角組治療效果較好7例，輕度殘疾9例，重度殘疾9例，患者死亡3例，治療有效率57.1%。側(cè)腦室前后角組和雙側(cè)前角組患者治療效果之間的構(gòu)成差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。側(cè)腦室前后角組和雙側(cè)前角組治療有效率比較差異顯著（P＜0.05）。

2 側(cè)腦室前后角組和雙側(cè)前角組患者觀察指標(biāo)比較 如附表所示，對(duì)側(cè)腦室前后角組和雙側(cè)前角外組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較，腦室暢通時(shí)間、引流管保留時(shí)間、意識(shí)改善時(shí)間、頭痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間側(cè)腦室前后角組均低于雙側(cè)前角組患者。

附表 側(cè)腦室前后角組和雙側(cè)前角組患者觀察指標(biāo)比較（d）

討 論

發(fā)生腦室出血的患者病情嚴(yán)重，病死率較高，尤其是出血量大，全腦室鑄型者內(nèi)科保守治療的病死率接近100%，因此選擇合理的腦室出血治療方法尤為重要。腦室穿刺外引流是治療腦出血的臨床常用措施［3］。對(duì)于腦室積血不多、意識(shí)狀態(tài)良好的患者，單處腦室穿刺引流或僅行腰椎穿刺引流即可達(dá)到滿意的治療效果。如果出血量大，側(cè)腦室及三、四鑄型，則需要多處穿刺對(duì)沖引流。

本次研究中，對(duì)患者分別采用側(cè)腦室前后角穿刺引流配合尿激酶和雙側(cè)前角穿刺引流配合尿激酶治療。兩種方法都取得了較好的臨床治療效果。在研究中，側(cè)腦室前后角組的治療有效率達(dá)到82.1%，高于雙側(cè)前角組。各項(xiàng)術(shù)后指標(biāo)側(cè)腦室前后角組均高于雙側(cè)前角組，提示側(cè)腦室穿刺引流的不同手術(shù)方法對(duì)腦室穿刺外引流的效果具有很大程度影響，側(cè)腦室前后角穿刺引流具有較好的臨床效果。

采用雙側(cè)側(cè)腦室前角穿刺對(duì)沖引流，雙側(cè)側(cè)腦室前角血腫很快引流并通過(guò)室間孔相通形成短路，雙側(cè)側(cè)腦室后角及三、四腦室血腫引流效果差，注射尿激酶也不能到達(dá)血腫位置，三、四腦室遲遲不能再通，延長(zhǎng)引流管保留時(shí)間，延遲意識(shí)的改善，增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間［4］。行側(cè)腦室前后角穿刺引流，血腫主要位于一側(cè)側(cè)腦室的，同側(cè)前后角穿刺；位于雙側(cè)側(cè)腦室的，可行一側(cè)前角＋對(duì)側(cè)后角穿刺。術(shù)中抽出部分血腫迅速緩解顱內(nèi)高壓，后角引流對(duì)丘腦、腦干的減壓效果較好。前后角對(duì)沖引流，有利于全腦室引流，避免形成死角，腦室注射的尿激酶也可以充分到達(dá)血腫位置發(fā)揮作用，引流效果好。

重癥腦室出血的治療涉及多方面的內(nèi)容［5］，本文旨在討論其它條件對(duì)等的情況下不同側(cè)腦室穿刺引流方法的臨床效果。在重癥腦室出血的治療中，側(cè)腦室前后角穿刺引流較雙前角穿刺引流具有更好的臨床效果，迅速緩解丘腦、腦干受壓，血腫引流效果良好。前后角穿刺較雙前角穿刺術(shù)中要改變頭位，手術(shù)操作相對(duì)費(fèi)時(shí)，通過(guò)提高熟練程度，完全可以彌補(bǔ)。側(cè)腦室后角脈絡(luò)叢較多，出血風(fēng)險(xiǎn)較前角穿刺高，目前病例數(shù)不多，缺少統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有待進(jìn)一步探討。

［1］ 秦曉偉，韓 珂，綦 斌.原發(fā)性腦室內(nèi)出血腦室外引流的臨床特點(diǎn)［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（22）：5724－5726.

［2］ 張建波，陳 志，張 淵.大鼠腦室出血后急性期腦損傷病理特點(diǎn)的初步探討［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（7）：665－669.

［3］ 楚洪波，徐 明，李朝暉.腦室外引流與腰大池引流序貫治療老年重型腦室出血的療效［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，（8）：2281－2282.

［4］ 宋保新，歐 洋，李長(zhǎng)寶.雙側(cè)腦室對(duì)沖引流聯(lián)合尿激酶灌注治療全腦室出血28例［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（20）：70.

［5］ 崔永華，夏詠本，張立勇.微骨瓣額中回入路治療重型腦室出血［J］.天津醫(yī)藥，2014，42（2）：179－181.