手法復(fù)位結(jié)合外科脫位入路技術(shù)治療股骨頭骨折療效觀察

吳 星，高書(shū)圖，劉又文*

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州470000；2.洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002)

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手法復(fù)位結(jié)合外科脫位入路技術(shù)治療股骨頭骨折療效觀察

吳 星1，高書(shū)圖2，劉又文2*

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州470000；2.洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002)

目的：探討外科脫位入路技術(shù)治療股骨頭骨折的臨床療效。方法：選取髖臼后壁骨折合并股骨頭骨折患者12例，采用外科脫位入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪觀察切口愈合、骨折愈合、患肢功能恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：患者手術(shù)切口均甲級(jí)愈合， 2～4個(gè)月后骨折均愈合，平均愈合時(shí)間為2.5個(gè)月。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間15～20個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為15.7個(gè)月。依據(jù)Fhompson-Epstein評(píng)分評(píng)價(jià)療效，優(yōu)7例、良3例、可1例、差l例。術(shù)后并發(fā)股骨頭缺血性壞死1例，經(jīng)口服股骨頭壞死愈膠囊及養(yǎng)血止痛丸治療，病情得到控制；行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1例。無(wú)感染、異位骨化、髖關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：采用外科脫位入路技術(shù)治療髖臼后壁合并股骨頭骨折，能使骨折端達(dá)到解剖復(fù)位，使患者早期恢復(fù)患肢髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死發(fā)生。

髖臼骨折；股骨頭骨折；外科脫位入路

髖臼后壁骨折合并股骨頭骨折是嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)復(fù)合損傷，系高能量損傷，若處理不及時(shí)或者處理不當(dāng)易造成股骨頭壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[1]。隨著科技的發(fā)達(dá)，車(chē)輛的增多導(dǎo)致車(chē)禍增加，該病在臨床中已較多見(jiàn)。我院采用外科脫位入路技術(shù)治療髖臼后壁骨折合并股骨頭骨折患者12例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取髖臼后壁骨折合并股骨頭骨折患者12例，男性8例，女性4例；年齡24～59歲，平均年齡32.5歲。所有患者均為Pipkin Ⅳ型骨折，合并髖關(guān)節(jié)后脫位、橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折4例；合并髖關(guān)節(jié)后脫位、大腿內(nèi)側(cè)開(kāi)放性皮損傷5例；合并髖關(guān)節(jié)后脫位、脛腓骨骨折2例；合并骨盆骨折、髖關(guān)節(jié)后脫位1例。受傷至手術(shù)時(shí)間l～5 天，平均天數(shù)為3.5天，術(shù)后隨訪觀察切口愈合、骨折愈合、患肢功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者入院后均給予常規(guī)拍攝骨盆正位平片、閉孔斜位、髂翼斜位X線片，并進(jìn)行髖關(guān)節(jié)CT檢查，查看骨折移位情況及髖關(guān)節(jié)周?chē)M織的損傷情況，尤其對(duì)粉碎性骨折行CT檢查可明確骨折塊大小、方位以及對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)是否殘留的軟骨碎塊做出明確診斷，對(duì)手術(shù)復(fù)位能起到很好的輔助作用，同時(shí)行雙下肢動(dòng)靜脈彩超檢查是否有血栓形成。合并髖關(guān)節(jié)后脫位者，于傷后12h內(nèi)麻醉下先行手法復(fù)位髖關(guān)節(jié)脫位，并行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引重量約為身體的1/10～1/8。合并橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折者先行傷口縫合，待傷口愈合好后再行手術(shù)治療，降低術(shù)中及術(shù)后的感染率。合并顱腦損傷者，經(jīng)ICU醫(yī)師會(huì)診，行CT定位下微創(chuàng)碎吸術(shù)引流血腫，術(shù)前均給予低分子肝素鈣抗凝治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓。待患者病情穩(wěn)定、各項(xiàng)檢查符合手術(shù)指征后擇期行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 麻醉生效后，患者采取監(jiān)測(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。取患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，一次切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，于大轉(zhuǎn)子前方1/3處切開(kāi)闊筋膜張肌，顯露臀中肌，分離臀中、小肌于大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)連帶大轉(zhuǎn)子截骨，向上翹起顯露關(guān)節(jié)囊，從關(guān)節(jié)囊股骨頸基底部向髖臼最高點(diǎn)呈“T”型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，延伸至前方骨性組織邊緣，見(jiàn)股骨頭骨折，觀察骨折塊移位大小，助手牽引、內(nèi)收外旋術(shù)肢，脫出股骨頭，探查關(guān)節(jié)腔及髖臼后壁。觀察髖臼后壁骨折塊的大小，若骨折塊較小無(wú)法固定，可取出，若骨折塊較大則在股骨頭骨折固定好之后再行固定。然后清理股骨頭骨折端瘀血及嵌夾的軟組織，復(fù)位股骨頭骨塊，維持復(fù)位，見(jiàn)骨折塊解剖復(fù)位，取兩枚可吸收螺釘[2]垂直于骨折線自折塊不同角度向股骨頭內(nèi)擰入，保證所有釘尾完全埋于軟骨面下后，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，并活動(dòng)髖關(guān)節(jié)見(jiàn)固定牢靠，未聞及異常響聲及摩擦音則證明復(fù)位良好。然后外固定髖臼后壁，固定牢靠后，生理鹽水沖洗刀口，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤后，放置負(fù)壓引流管，間斷縫合關(guān)節(jié)囊，并用三枚皮質(zhì)骨螺釘原位固定大轉(zhuǎn)子截骨塊，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)見(jiàn)骨塊固定牢靠，逐層縫合各層組織，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后48h內(nèi)，24h引流量<50mL時(shí)[3]拔除負(fù)壓引流管，并給予抗生素以及低分子肝素鈣治療，預(yù)防術(shù)后感染及血栓的形成。術(shù)后l周，床上行髖、膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈曲功能鍛煉；術(shù)后2周，開(kāi)始主動(dòng)行髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；術(shù)后6周，下地扶拐不負(fù)重進(jìn)行行走鍛煉；術(shù)后12周，依據(jù)復(fù)查X線片的骨折愈合情況開(kāi)始部分負(fù)重行走鍛煉。

2 結(jié)果

患者手術(shù)切口均甲級(jí)愈合，2～4個(gè)月后骨折均愈合，平均愈合時(shí)間為2.5個(gè)月。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間15～20個(gè)月，平均隨訪15.7個(gè)月，依據(jù)Fhompson-Epstein[4]評(píng)分評(píng)價(jià)療效，優(yōu)7例、良3例、可1例、差l例。術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死1例，經(jīng)口服股骨頭壞死愈膠囊及養(yǎng)血止痛丸治療，病情得到控制；行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1例。無(wú)股骨頭壞死、異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 典型病例

患者徐某，男，因車(chē)禍傷導(dǎo)致左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位并股骨頭骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行股骨頭手法復(fù)位并行骨牽引治療，后轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療股骨頭骨折。?？茩z查示：左髖關(guān)節(jié)因疼痛而運(yùn)動(dòng)受限，雙下肢周徑對(duì)等，臍至內(nèi)踝尖測(cè)量左下肢長(zhǎng)度較右下肢短縮約1cm；雙下肢腱反射正常；雙下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)可。治療后隨訪15～20個(gè)月，術(shù)后8個(gè)月，患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)正常，能夠拄雙拐獨(dú)立能走，術(shù)后20個(gè)月，患肢髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度已達(dá)正常，已恢復(fù)日常生活能力，能夠正常上班。典型病例X線片見(jiàn)圖l。

圖1 典型病例X線片

4 討論

4.1 股骨頭骨折發(fā)病機(jī)制

髖臼后壁骨折合并股骨頭骨折的損傷機(jī)制多數(shù)是間接暴力引起的髖關(guān)節(jié)后脫位，當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于90°屈曲位時(shí)，過(guò)度的內(nèi)收并內(nèi)旋股骨干，使得股骨頸前緣與髖臼前緣形成杠桿的支點(diǎn)，繼續(xù)內(nèi)旋及內(nèi)收股骨干時(shí)，股骨頭受杠桿作用而離開(kāi)髖臼造成后脫位；若外力由后向前作用于屈曲成90°的髖關(guān)節(jié)時(shí)，可使股骨頭向后脫位，有時(shí)還會(huì)合并髖臼后緣及股骨頭的骨折[5]。

4.2 股骨頭骨折分型

Pipkin[6]將股骨頭骨折分為四型，Ⅰ型：髖關(guān)節(jié)脫位合并圓韌帶止點(diǎn)下內(nèi)側(cè)的骨折；Ⅱ型：髖關(guān)節(jié)脫位合并圓韌帶止點(diǎn)上外側(cè)的骨折；Ⅲ型：1型或2型合并股骨頸的骨折；Ⅳ型：1型、2型或3型合并髖臼骨折。

4.3 手術(shù)治療方法

不同類型的股骨頭骨折采取相應(yīng)的治療方法在臨床上能夠取得滿意的療效[7]。Pipkin I型：行閉合復(fù)位法即能使骨折塊復(fù)位，如有必要，可行下肢皮牽引約1～2周多能達(dá)到滿意療效，若復(fù)位不理想，由于該脫位骨折塊較小又不在股骨頭負(fù)重區(qū)，可在手術(shù)中將其取出；PipkinⅡ型：此類骨折的骨折塊較大，位于股骨頭圓韌帶上方，累及股骨頭負(fù)重區(qū)，冒然將其摘除將會(huì)導(dǎo)致股骨頭大量缺如，后期可引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及股骨頭壞死，故多采用切開(kāi)復(fù)位法，力求解剖復(fù)位，可吸收螺釘固定并使釘帽埋于關(guān)節(jié)軟骨下；Pipkin Ⅲ型：該類骨折使股骨頭處于缺血狀態(tài)，發(fā)生骨折不愈合或股骨頭壞死的發(fā)生率極高。針對(duì)此類型的骨折，年輕患者多采用切開(kāi)復(fù)位并行可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)，針對(duì)老年患者多行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；Pipkin IV型：該型為股骨頭骨折合并髖臼骨折，若單純采用非手術(shù)治療，髖臼骨折很難復(fù)位，關(guān)節(jié)面難以恢復(fù)平整[8]。此類骨折多為強(qiáng)大暴力所致，年輕患者可行可吸收釘固定股骨頭骨折的同時(shí)并行接骨板固定髖臼骨折，老年患者則多行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。若骨折超過(guò)髖臼的20%，應(yīng)當(dāng)先行應(yīng)力下的關(guān)節(jié)穩(wěn)定試驗(yàn)，若穩(wěn)定性差則需要進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定[9]。

4.4 股骨頭骨折常見(jiàn)并發(fā)癥

4.4.1 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 此類疾病是股骨頭骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生多與骨折的粉碎情況密切相關(guān)。

4.4.2 股骨頭缺血性壞死 多發(fā)生于Pipkin Ⅲ型，由于股骨頸骨折破壞了股骨頭的血液供應(yīng)，尤其是老年患者最易導(dǎo)致該類疾病發(fā)生，本病案有1例發(fā)生股骨頭缺血性壞死。

4.4.3 關(guān)節(jié)強(qiáng)直 股骨頭骨折的患者術(shù)前均采用骨牽引治療，長(zhǎng)時(shí)間牽引不活動(dòng)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)采用大轉(zhuǎn)子截骨，能夠充分暴漏骨折端，清晰發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)情況，對(duì)于治療PipkinIV型股骨頭骨折，尤其是髖臼后壁粉碎性骨折能夠清楚看到碎骨片是否存在于關(guān)節(jié)間隙，徹底清除殘存在關(guān)節(jié)間隙的骨折片，減少后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及股骨頭壞死的發(fā)生率。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)是治療股骨頭骨折的理想手術(shù)入路，具有簡(jiǎn)單易行、暴露清楚的特點(diǎn)，同時(shí)不破壞股骨頭的主要血運(yùn)，減少股骨頭壞死的概率，對(duì)于各型股骨頭骨折均能夠達(dá)到滿意效果。

[1] 管廷進(jìn)，孫東升，齊向陽(yáng)，等.髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折的手術(shù)治療[J].中國(guó)矯形外科雜志，2007,15(18):1427-1429.

[2] 左偉，梁憲軍，鄭永華.可吸收螺釘治療青壯年股骨頭骨折[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008,22(4):507-509.

[3] 梁篤,楊冰，鄭永華，等.Kocher-Langenbeck入路治療髖臼后壁骨折合并股骨頭骨折[J].中醫(yī)正骨，2013,25(6):38-40.

[4] 蔣協(xié)遠(yuǎn),王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：164-165．

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[6] EPSTEIN HC．WISS DA，COZEN L. Posterior lraurat：dislocation of the hip with the kmoral head[J].Clitt Orthop，1985，201：9.

[7] 邵順建，宋展昭，李春霞.髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折治療探討[J].中國(guó)矯形外科雜志，2000,7(10):973-974.

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[9] 劉丙立，張宏斌，張立峰.雙側(cè)髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性左后右前脫位并單側(cè)股骨頭骨折一例[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2012,1(3)：52.

(責(zé)任編輯：魏 曉)

Clinical Efficacy of Surgical Dislocation Approach Technology in the Treatment of Femoral Fractures

Wu Xing1,Gao Shutu2, Liu Youwen2*

(1.Henan University of TCM, Zhengzhou 470000,China; 2.Luoyang Orthopedic-traumatological hospital, Zhengzhou 471002,China)

Objective:To evaluate the clinical efficacy of surgical dislocation approach technology in the treatment of femoral fractures.Methods:12 cases in our department with surgical dislocation of the technical approach open reduction and internal fixation of posterior wall acetabular fracture associated with femoral fractures,were followed up wound healing, fracture healing, limb functional recovery and occurrence of complications.Results:The incision healed well, two to four months after the fracture healed with a median 2.5 months, all the patients were followed up for 15 to 20 months, median 15.7 months. Fhompson-Epstein score based on evaluation of efficacy, excellent in 7 cases, good in 3 cases, 1 case and poor l cases. Postoperative avascular necrosis one case, oral capsule and femoral head necrosis more pain pills nourishing treatment, the condition under control; artificial total hip arthroplasty in 1 case. No infection, heterotopic ossification, hip dislocation and other complications occur again.Conclusion:The surgical approach in the treatment of dislocation posterior wall acetabular femoral head fracture, can fracture anatomical reduction and enable the patient to the early recovery of limb function of hip joint activities to reduce traumatic arthritis and femoral head necrosis.

Surgical Dislocation Approach；Acetabular Fractures；Femoral Fractures

2015-05-15

吳星(1989-)，男，河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生，研究方向中醫(yī)骨傷科。

劉又文(1963-)，男，河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向中醫(yī)骨傷科。Email：liuyouwen543@sina.com

R274.1

A

1673-2197(2015)23-0100-03

10.11954/ytctyy.201523050