偏癱肌痙攣影響因素臨床研究

黃賽娥，卓麗萍，黃丹霞，江 征

(1.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院 腦病康復科，福建 福州 350003； 2.福建中醫(yī)藥大學 康復醫(yī)學院，福建 福州 350108)

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偏癱肌痙攣影響因素臨床研究

黃賽娥1，卓麗萍2，黃丹霞2，江 征2

(1.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院 腦病康復科，福建 福州 350003； 2.福建中醫(yī)藥大學 康復醫(yī)學院，福建 福州 350108)

目的：研究偏癱患者肌痙攣發(fā)生情況及其危險因素，為偏癱肌痙攣的臨床防治提供有利依據(jù)。方法：回顧性調(diào)查158例腦梗塞、腦出血和顱腦外傷患者的臨床資料，對可能發(fā)生肌痙攣的相關因素進行分析。結果：顱腦相關手術(去骨瓣減壓術、顱內(nèi)血腫清除術)、情緒障礙及亢進的腱反射與肌痙攣的發(fā)生有密切關系，P值分別為0.039、0.023和0.001(P均<0.05)；彌漫性軸索損傷患者肌痙攣發(fā)生率為100.0%(總共收集到4例，全部為肌痙攣患者)；單獨的海馬梗塞和丘腦出血可以引起肌張力增高。結論：顱腦相關手術(去骨瓣減壓術、顱內(nèi)血腫清除術)、情緒障礙、亢進的腱反射、彌漫性軸索損傷為肌痙攣發(fā)生的危險因素，臨床上屬于這類損傷的偏癱患者要預防肌痙攣的發(fā)生，已發(fā)生肌痙攣的患者要積極針對以上危險因素進行治療。

偏癱；肌痙攣；影響因素

腦卒中和腦外傷患者在恢復過程中經(jīng)過遲緩性癱瘓后，進入痙攣性癱瘓，一部分患者經(jīng)過常規(guī)治療后痙攣可以逐漸緩解，但部分患者停滯在痙攣期，嚴重影響肢體功能恢復[1]。Lance[2]首先提出了臨床肌痙攣的定義，認為肌痙攣是由于過度興奮的牽張性反射，產(chǎn)生速度依賴性的肌張力，使得被動運動的阻力增加并且伴隨著腱反射亢進。2005年，Pandyan[3]在之前的研究發(fā)現(xiàn)及臨床解釋的啟發(fā)下重新定義了肌痙攣，認為肌痙攣是上運動神經(jīng)元損傷引起的感覺運動控制障礙，表現(xiàn)為自發(fā)性持續(xù)性的肌肉亢奮，主要集中體現(xiàn)亢奮的功能狀態(tài)，包括陣攣、腱反射亢進、巴彬斯基征、緊張性牽張反射、屈伸反射、攣縮及連帶運動，并與減弱的功能狀態(tài)(肌力減退、靈活性降低及易于疲勞等)及關節(jié)與軟組織的生物力學改變區(qū)分開[4]。據(jù)統(tǒng)計，全球發(fā)生肌痙攣的患者超過1 200萬個[5]，中風3個月之后的肌痙攣發(fā)生率達42.6%[6]，60%的重度多發(fā)性硬化患者及75%的重度創(chuàng)傷性腦損傷后身體殘疾的患者發(fā)生影響功能的肌痙攣[7]。肌痙攣給患者及其監(jiān)護者帶來很多不利的影響，例如肩關節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋導致手臂不能上抬，使得腋下清洗困難；腕及手指關節(jié)屈曲使得抓握動作不能完成，緊握拳導致甲床感染；下肢肌痙攣并且足內(nèi)翻使得在步態(tài)站立期中不能保持平穩(wěn)。雖然上運動神經(jīng)元損傷引起的肌痙攣發(fā)病率高且后果嚴重，但關于其產(chǎn)生肌痙攣的時間流變學及相關危險因素的研究很少。本研究收集福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院腦病科偏癱肌痙攣患者的臨床資料，分析探討發(fā)生肌痙攣的相關危險因素，為臨床預防及治療肌痙攣提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月-2013年6月我院收治的158例偏癱患者，其中男性115例，女性43例，年齡23～88歲，平均年齡(59.8±14.2)歲，平均病程(5.3±10.2)個月。腦梗死83例，腦出血51例，腦外傷24例。

1.2 納入與排除標準

腦卒中的診斷符合1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》標準[8]，腦外傷符合腦外傷的診斷標準；頭顱CT與MRI顯示與臨床癥狀相符的病灶；有完整的病史、神經(jīng)系統(tǒng)體征、住院經(jīng)過及出院記錄。排除患有惡性腫瘤、嚴重的肝腎疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 記錄臨床數(shù)據(jù)：①一般情況：姓名、性別、年齡、入院時間、病程；②既往病史及危險因素：包括癲癇、肺部感染、肩痛、偏側忽略、感覺障礙、相關顱腦手術(去顱瓣減壓術、顱內(nèi)血腫清除術)、吸煙史、飲酒史、情緒障礙、踝陣攣、腦積水、深靜脈血栓、損傷部位及腱反射。

1.3.2 類型 ①腦梗死；②腦出血；③腦外傷。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗進行構成比比較；單因素分析根據(jù)資料的類型采用χ2檢驗或單因素條件Logistic回歸分析。經(jīng)單因素分析，初步篩選出差異有統(tǒng)計學意義的研究因素，納入多因素條件Logistic回歸模型進行多因素分析，并計算各研究因素與肌痙攣的關聯(lián)強度OR值及其95%可信區(qū)間，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況分析

年齡、性別分布及與偏癱各型之間的構成關系：男性115例(有肌痙攣72例，無肌痙攣43例)，女性43例(有肌痙攣25例，無肌痙攣18例)；年齡23～88歲，平均年齡(59.8±14.2)歲， 60歲以下患者78例(有肌痙攣49例，無肌痙攣29例)，60歲以上患者80例(有肌痙攣48例，無肌痙攣32例)。腦梗塞患者83例(有肌痙攣45例，無肌痙攣38例)，腦出血患者51例(有肌痙攣的為34例，無肌痙攣為17例)，腦外傷患者24例(有肌痙攣的為18例，無肌痙攣的為6例)。詳見表1、表2。

表1 肌痙攣與性別、年齡構成比 (n)

表2 性別與引起偏癱的類型構成比 (n)

通過Pearsonχ2檢驗進行構成比較，結果：①肌痙攣與各型偏癱分析Pearson χ2=4.277，P=0.118，差異無統(tǒng)計學意義，說明偏癱的類型與肌痙攣發(fā)生無相關性；②性別與肌痙攣發(fā)生分析Pearson χ2=0.264，P=0.608，差異無統(tǒng)計學意義，說明性別與肌痙攣的發(fā)生無相關性。③肌痙攣與年齡分析Pearson χ2=0.183，P=0.669，差異無統(tǒng)計學意義，說明60歲以下及60歲以上的年齡分段對肌痙攣發(fā)生無影響。

2.2 肌痙攣危險因素構成差異分析

2.2.1 單因素分析 各危險因素與發(fā)生肌痙攣的分布情況見表3。單因素結果顯示，肌痙攣與非肌痙攣在相關顱內(nèi)手術(去顱瓣減壓術、顱內(nèi)血腫清除術)、情緒障礙、肩痛、失語、腦積水、亢進的腱反射方面差異有統(tǒng)計學意義。

表3 各危險因素分布情況

情緒障礙包含焦慮、抑郁；失語包含運動性失語、感覺性失語、混合性失語；手術包含去骨瓣減壓術、顱內(nèi)血腫清除術；腦積水與深靜脈血栓的值為連續(xù)性校正值。

2.2.2 多因素條件Logistic回歸分析 將上述有統(tǒng)計學意義的影響因素納入多因素條件Logistic回歸分析，其分析結果見表4。

分析結果中被排除在統(tǒng)計學意義之外的危險因素中，失語的OR=3.781，P=0.052；腦積水的OR=3.064，P=0.080，接近有統(tǒng)計學意義的臨界點，被排除在回歸分析有統(tǒng)計意義的結果中，這兩個危險因素與肌痙攣的發(fā)生也有一定的關系。

表4 多因素條件Logistic回歸分析結果

3 討論

本研究中，男女比例為2.67∶1，男性占72.8%，與其他研究基本相符[9]。近期研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后1～4周肌痙攣的發(fā)生率為4%～27%，亞急性期(1～3個月)肌痙攣的發(fā)生率為19%～26.7%，在慢性期(3個月以上)的發(fā)生率為17.0%～42.6%[10-16]。而本研究肌痙攣的發(fā)生率為61.4%。造成肌痙攣發(fā)生率不同的原因可能有以下幾點：最主要是因為樣本量大小不一樣，而且研究的樣本量相對都比較少；其次這些病例主要來源于急診的醫(yī)院和康復機構，有些研究會排除一些病情特別嚴重或者較輕的患者，從而限制了肌痙攣發(fā)生率研究的一致性。本研究肌痙攣的發(fā)生率相對較高，可能是由于本研究收集的病例包含了腦梗塞、腦出血及腦外傷患者；另外本研究的所有病例都來自于康復醫(yī)院，幾乎均為過了急性期的康復患者，這樣一些病情很輕或是很重的樣本可能就被排除在外，從而造成了肌痙攣的發(fā)生率相對較高。

本研究發(fā)現(xiàn)肌痙攣的發(fā)生率與性別、60歲以下和60以上歲之間無明顯相關性，這與Lundstrom E的研究相一致，不同的是，他的研究中發(fā)現(xiàn)65歲以下喪失能力的肌痙攣DS(disabling spasticity)患者的發(fā)生率顯著高于65歲以上患者，其中DS的發(fā)生率為6%[17]；本研究結果中肌痙攣的發(fā)生率在腦梗塞、腦出血、顱腦外傷中無顯著性差異，Lundstrom E[17]的研究也顯示肌痙攣的發(fā)生率在腦梗塞、腦出血中無明顯差異性，但是在DS方面卻顯示有統(tǒng)計學意義，P=0.048。說明肌痙攣的發(fā)生率與年齡及腦損傷類型沒有相關關系，但是在嚴重的DS中具有相關性。

本文采用Logistic回歸分析方法分析各因素對肌痙攣的發(fā)生率是否產(chǎn)生有意義的影響，研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫清除術和去骨瓣減壓術對肌痙攣的發(fā)生有影響，有這兩種手術史之一的患者發(fā)生肌痙攣的概率是無手術史患者的2.445倍，即OR=2.445，P=0.039，差異有統(tǒng)計學意義；情緒障礙患者發(fā)生肌痙攣的概率是沒有情緒障礙患者的6.034倍，OR=6.034，P=0.023，差異有統(tǒng)計學意義。腱反射的亢進也反映了較高的肌痙攣發(fā)生率，有腱反射亢進的患者發(fā)生肌痙攣的概率是沒有腱反射亢進患者的3.249倍，OR=3.249，P=0.001，差異有統(tǒng)計學意義。說明顱腦相關手術是發(fā)生肌痙攣的危險因素，這可能是由于這類患者的病情本身比較嚴重，腦損傷面積也比較大，容易引起肌痙攣發(fā)生，因此做過這方面手術的患者要提早預防肌痙攣發(fā)生；對于情緒障礙與肌痙攣的相關關系，由于是回顧性的研究，因此它們出現(xiàn)的先后順序無從知曉，很難解釋情緒障礙是否為肌痙攣的危險因素，也有可能由于肌痙攣而引起患者的情緒問題，但可以確定的是，治療情緒障礙有利于緩解肌痙攣，積極治療肌痙攣也有利于情緒障礙的好轉。腱反射的亢進與肌痙攣之間有相關性，其同時出現(xiàn)的概率很高，可以說腱反射的亢進是肌痙攣發(fā)生的一個暗示，所以出現(xiàn)腱反射的亢進時要提防肌痙攣的發(fā)生。

本研究中失語、腦積水與肌痙攣的回歸分析中P值分別為0.052、0.08，都接近了有統(tǒng)計學意義的臨界值，說明其對肌痙攣的產(chǎn)生可能也有一定影響，但可能由于樣本量不足使得它們達不到統(tǒng)計學意義。

Wilkinson[18]的研究發(fā)現(xiàn)伴有左側偏側忽略的中風患者發(fā)生肌痙攣的概率為87%，不患偏側忽略的患者肌痙攣發(fā)生率為44%，差異有統(tǒng)計學意義，說明偏側忽略是發(fā)生肌痙攣的一個影響因素。本文沒有研究偏側忽略是因為其常在臨床診斷中被忽視，或者由于其難以評定，或者是沒有記錄在病歷當中，因此收集到的數(shù)據(jù)不可靠，沒有對其進行研究分析。但是，從中看出偏側忽略對于肌痙攣的發(fā)生有很大影響，應該引起臨床的重視。Urban[19]研究發(fā)現(xiàn)中風后嚴重的偏癱及偏身感覺障礙是肌痙攣發(fā)生的兩個危險信號，本文中的感覺障礙未構成肌痙攣發(fā)生的危險因素，可能是由于其中很多患者感覺評定時不能配合導致結果有差異。本研究發(fā)現(xiàn)單獨的海馬梗塞及丘腦出血就可以引起肌痙攣的發(fā)生，而大面積的腦損傷與肌痙攣的發(fā)生卻無相關性，可見肌痙攣的發(fā)生與損傷面積大小無關，可能與損傷的部位有更大的關系，至于海馬與丘腦部位會引起肌痙攣的機制還不明確，有望后期繼續(xù)研究。本文彌漫性軸索損傷患肌痙攣的概率為100%，總共為4例，全部為肌痙攣患者，說明彌漫性軸索損傷是肌痙攣發(fā)生的一個很大危險因素。

綜上所述，顱腦相關手術、情緒障礙、亢進的腱反射、嚴重的偏癱、感覺障礙、偏側忽略、彌漫性軸索損傷等是肌痙攣發(fā)生的一個臨床預示，這些患者在臨床上要引起注意，及早預防肌痙攣的發(fā)生。

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(責任編輯：魏 曉)

Clinic Research for the Influence Factor of Spastic Hemiplegia

Huang Saie1, Zhuo Liping2，Huang Danxia2, Jiang Zheng2

(1.Department of Neurological Rehabilitation,Fujian University of Traditional Chinese Medicine Subsidiary Rehabilitation Hospital, Fuzhou 350003, China； 2.Rehabilitation Medicine College,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350122, China)

Objective:To identify the prevalence and influence factor of spastic hemiplegia, to provide beneficial for the prevention and treatment of spastic hemiplegia for clinical. Methods:Retrospectively investigation 158 cases of cerebral infarction, cerebral hemorrhage and craniocerebral trauma patients in hospital medical records, and analyze the related factors of spastic may occur. Results:Craiocerebral surgery related (to bone disc decompression, removal of intracranial hematome ), mood disorders and hyperfunction of tendon reflex has a close relationship with the incidence of spastic, P values were 0.039, 0.023, and 0.001 (P<0.05). Patients with diffuse axonal injury incidence of spastic was 100.0% (4 cases were collected, all patients with spastic).Separate hippocampal infarction and thalamus hemorrhage could lead to incteased muscle tone.Conclusion:Craiocerebral surgery related (to bone disc decompression, removal of intracranial hematome), mood disorders, hyperfunction of tendon reflex and diffuse axonal injury are the risk factors of spastic, clinically belongs to this kind of injury in patients whith hemiplegia should to prevent the happening of the muscle spasm, and has the spastic patients should treat the risk factors actively to achieve the aim of treatment for spastic.

Hemiplegia; Spastic; Influence Factors

2015-06-25

福建省自然科學基金項目(2014J01345)；福建中醫(yī)藥大學校管課題(X2014079-學科)

黃賽娥(1973-)，女，福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院副主任醫(yī)師，研究方向為腦血管病康復治療。

R743.3

A

1673-2197(2015)21-0080-03

10.11954/ytctyy.201521035