成骨不全癥兒童下肢骨折保守治療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥

任秀智 陳梅 房鳳嶺 劉軍龍 竇叢輝

成骨不全 ( osteogenesis imperfecta，OI ) 又稱脆骨病，是一類遺傳性結(jié)締組織疾病，臨床上常以骨質(zhì)疏松和骨的脆性增加，易于骨折作為診斷依據(jù)之一。其臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不等，可以從輕微、無(wú)癥狀難以被臨床發(fā)現(xiàn)到嚴(yán)重骨骼畸形、甚至圍產(chǎn)期死亡。部分成骨不全患者還會(huì)有身材矮小、藍(lán)鞏膜、雞胸、牙本質(zhì)發(fā)育不全、早熟性耳硬化、脊柱后凸或側(cè)凸、關(guān)節(jié)及韌帶松弛以及肌肉薄弱等癥狀。經(jīng)典的成骨不全主要以常染色體顯性遺傳方式為主，85%～90% 為 I 型膠原蛋白結(jié)構(gòu)基因 COL1A1 或COL1A2 突變所致。非經(jīng)典的常染色體隱性遺傳其致病基因種類多，但患者數(shù)量較少。

1979 年，Sillence 根據(jù)患者臨床體征和影像學(xué)等特性將成骨不全分為 I～I(xiàn)V 型。其中，I 型最為輕微，無(wú)肢體變形；II 型為圍產(chǎn)期致死型；III 型存在嚴(yán)重長(zhǎng)骨畸形；IV 型介于 I 與 III 型之間，中等嚴(yán)重程度。I～I(xiàn)V 型均是由于 I 型膠原蛋白結(jié)構(gòu)基因 COL1A1 或 COL1A2 發(fā)生突變所致。IV 型成骨不全患者臨床表型差異很大，2000 年至 2002 年，加拿大 Glorieux 醫(yī)生將 V～VII 型先后從 IV 型中分離出來(lái)[1]。目前對(duì)于成骨不全癥的治療適用于多學(xué)科綜合性治療，主要包括手術(shù)、物理康復(fù)加藥物治療[2]。對(duì)于傳統(tǒng)的夾板、石膏、牽引等保守治療，僅僅是減輕疼痛的暫時(shí)性措施。關(guān)于保守治療對(duì)成骨不全患者的危害性，目前臨床工作者仍然認(rèn)識(shí)不足。2001 年 9 月至 2014 年 7 月，我科收治 1100 例成骨不全癥患者?；仡櫺苑治龀晒遣蝗Y兒童下肢骨折經(jīng)保守治療后的遠(yuǎn)期結(jié)果及其并發(fā)癥，探討保守治療導(dǎo)致成骨不全癥兒童遠(yuǎn)期療效不滿意的原因，從而避免治療失誤。

資料與方法

一、一般資料

本組 1100 例，其中 Sillence 分型 I 型 376 例，III 型 320 例，VI 型 404 例；其中就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)骨骺閉合者 437 例，其中既往反復(fù)下肢骨折均采用保守治療 ( 牽引、夾板或者石膏固定 ) 且 X 線片資料完整者 45 例，男 30 例，女 15 例，Sillence 分型 I 型2 例，III 型 20 例，IV 型 23 例。就診時(shí)平均年齡 17( 13～34 ) 歲?；颊咂骄钦?23 ( 12～43 ) 次。45 例中，股骨干骨折 627 次，脛骨骨折 534 次。

二、分析方法

分析患者的骨折次數(shù)、每次骨折的肢體固定時(shí)間，記錄最終隨訪時(shí)的下肢功能、下肢骨骼的形態(tài)變化以及最終隨訪時(shí)的 X 線片表現(xiàn)。

結(jié) 果

45 例每次骨折均采用保守治療，骨折后肢體固定時(shí)間平均 50 ( 30～90 ) 天，多數(shù)骨折可愈合，但30 例假關(guān)節(jié)形成 (圖 1)，骨骺過(guò)早閉合者 27 例。其中 30 例需要輪椅輔助活動(dòng)，15 例可以拄拐輔助下短距離行走。患者臨床表現(xiàn)為四肢畸形，下肢彎曲畸形角度為 45° ( 10～100 ) °?；纬蕽u進(jìn)性發(fā)展，隨著骨折次數(shù)增加，長(zhǎng)骨彎曲畸形逐漸加重，骨骼多平面彎曲畸形。其中 15 例拄拐患者中，13 例為 IV 型，2 例為 I 型。

在 1100 例中，40% ( 440 例 ) 出現(xiàn)骺板提前閉合或者骺板生長(zhǎng)紊亂導(dǎo)致肢體不等長(zhǎng)，30% ( 330 例 )出現(xiàn)假關(guān)節(jié)。對(duì)比 X 線片，反復(fù)骨折需要長(zhǎng)時(shí)間牽引或者石膏固定，患肢制動(dòng)、不負(fù)重超過(guò) 6 個(gè)月以上者，X 線片顯示骨質(zhì)疏松異常加重。X 線片總體表現(xiàn)骨骼纖細(xì)、髓腔封閉、關(guān)節(jié)膨大，皮質(zhì)變薄，骨骼多平面彎曲畸形。最終隨訪時(shí)，5% ( 55 例 )的患者完全臥床，30% ( 330 例 ) 需要輪椅、35%( 385 例 ) 可以拐杖輔助下短距離行走，30% ( 330 例 )可自行行走，部分伴有步態(tài)異常。30% ( 330 例 ) 因?yàn)槌C形和內(nèi)固定困難已無(wú)法進(jìn)行任何骨科治療。

圖1 患者，女 a：至 2 歲時(shí)右股骨干骨折 3 次，均保守治療，尚能維持基本骨骼形態(tài)；b：患兒此后多次骨折均保守治療，至16 歲時(shí)股骨纖細(xì)，髓腔消失，假關(guān)節(jié)形成Fig.1 Female a: The girl’s right femur had been broken 3 times until she was 2 years old. All the fractures were treated by conservative method. Except the curvature, the femur was almost normal. b: From then on, the girl had received fractures several times and all were treated conservatively as well. When she was 16 years old, the femur was slim, the medullary canal disappeared and pseudarthrosis was formed

討 論

一、保守治療的危害性

成骨不全癥是以骨脆弱和骨畸形為臨床特征的常染色體顯性或隱性遺傳缺陷的結(jié)締組織病，成骨不全臨床嚴(yán)重程度變化較大，既有嚴(yán)重的 II 型，在圍產(chǎn)期即可出現(xiàn)患兒死亡，也有嚴(yán)重肢體畸形身材矮小的 III～VII 型，更有無(wú)明顯畸形，僅表現(xiàn)為骨質(zhì)脆弱、骨量減少的 I 型?；純旱谝淮喂钦勰挲g越小，此后成長(zhǎng)過(guò)程中出現(xiàn)的骨折次數(shù)越多，成骨不全的類型更嚴(yán)重，并且骨折多發(fā)生于下肢[2]。這與筆者的觀察結(jié)果相符合，完全臥床者及需要輪椅者均為 III～I(xiàn)V 型。

患兒骨質(zhì)脆弱很容易骨折，而一旦發(fā)生骨折，因?yàn)榧∪馐湛s作用導(dǎo)致畸形部位骨折加重，就產(chǎn)生骨折－畸形愈合－再骨折－再畸形愈合這樣逐漸加重的惡性循環(huán)。因?yàn)橄轮膰?yán)重彎曲易骨折，在應(yīng)該學(xué)習(xí)站立的階段無(wú)法站立，限制了神經(jīng)肌肉的發(fā)育[3-4]。本組中 2 例 I 型成骨不全患者最終發(fā)展為需要拄拐輔助行走，主要原因是一側(cè)肢體反復(fù)發(fā)生骨折，始終采取石膏保守治療，同一部位多次骨折，造成長(zhǎng)骨彎曲嚴(yán)重，下肢長(zhǎng)度相差較大。對(duì)于 I 型成骨不全患者往往很少形成嚴(yán)重畸形，而當(dāng)肢體在同一部位發(fā)生多次骨折后才會(huì)形成嚴(yán)重畸形，而此時(shí)髓內(nèi)釘手術(shù)治療是必需的[3]。本組 45 例完整資料中可以看到，患者整體表現(xiàn)為四肢畸形，骨骼多平面畸形，并且肢體畸形呈漸進(jìn)式發(fā)展。因?yàn)椴扇”Ｊ刂委煹腻e(cuò)誤方法，骨折次數(shù)越多，畸形越嚴(yán)重。

在 1100 例成骨不全癥患者中，40% 出現(xiàn)骺板提前閉合或者骺板生長(zhǎng)紊亂導(dǎo)致肢體不等長(zhǎng)，約 30%出現(xiàn)假關(guān)節(jié)。骺板提前閉合或者骺板生長(zhǎng)紊亂以股骨遠(yuǎn)端多見，其次為脛骨近端。骺板生長(zhǎng)紊亂在X 線片表現(xiàn)為爆米花樣改變，是骨骺即將閉合的標(biāo)志[5]。對(duì)于爆米花樣改變是因?yàn)殚L(zhǎng)期患肢制動(dòng)、不負(fù)重造成，還是只是嚴(yán)重的 III～I(xiàn)V 型成骨不全的放射學(xué)固有表現(xiàn)，目前還沒(méi)有定論。但根據(jù)筆者的觀察，長(zhǎng)時(shí)間牽引或者石膏固定，制動(dòng)、不負(fù)重超過(guò)6 個(gè)月以上者，出現(xiàn)爆米花樣改變較多。

成骨不全患者的骨折愈合時(shí)間同健康人群相比無(wú)明顯不同，多數(shù)骨折可愈合，但假關(guān)節(jié)出現(xiàn)占有一定幾率。假關(guān)節(jié)在成骨不全比較普遍，有報(bào)道約占 20%[6-7]，而筆者的統(tǒng)計(jì)約 30%。假關(guān)節(jié)的形成往往因?yàn)楣趋雷陨泶嗳趵w細(xì)導(dǎo)致多次骨折，并且采用不適當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞?，?dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。肢體畸形及假關(guān)節(jié)形成嚴(yán)重限制肢體功能活動(dòng)，加重骨質(zhì)流失，因此形成骨折－制動(dòng)－骨質(zhì)疏松－再骨折這樣的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致隨訪時(shí) 5% 的患者完全臥床，30% 需要輪椅，35% 可以拐杖輔助下短距離行走，30% 可自行行走，部分伴有步態(tài)異常。30% 因?yàn)槌C形和內(nèi)固定困難已無(wú)法進(jìn)行任何骨科治療。

二、成骨不全患者的治療建議

目前對(duì)于成骨不全癥的治療適用于多學(xué)科綜合性治療，主要包括手術(shù)、物理康復(fù)加藥物治療，可以最大限度地提高功能活動(dòng)獨(dú)立性，達(dá)到最佳預(yù)后效果[2]。對(duì)于成骨不全骨折患者，強(qiáng)烈建議應(yīng)用髓內(nèi)釘固定，除非年齡很小[8]。盡管可延長(zhǎng)髓內(nèi)釘手術(shù)治療有較高的并發(fā)癥，但仍然被證明為成骨不全的最佳治療方法，可以預(yù)防骨折、矯正畸形，即使對(duì)于最嚴(yán)重病例也能夠改善行走能力[9-11]。對(duì)于傳統(tǒng)的夾板、石膏、牽引等保守治療，僅僅是減輕疼痛的暫時(shí)性措施，不能作為成骨不全治療的最終方法。

二膦酸鹽類藥物用于治療成骨不全已被廣泛接受，主要作用為增加骨量，減少骨折幾率，緩解骨痛，增加肌肉力量及提高活動(dòng)能力，改善患者生活質(zhì)量[12-18]?？祻?fù)的目的是最大限度提高粗大運(yùn)動(dòng)能力，尤其在兒童時(shí)期非常重要[19]?？祻?fù)應(yīng)該個(gè)體化，針對(duì)不同的患兒，康復(fù)護(hù)理計(jì)劃是不同的，絕對(duì)不能操之過(guò)急，要循序漸進(jìn)，尤其要避免繼發(fā)性骨折的出現(xiàn)。

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