股骨轉(zhuǎn)子下骨折的髓內(nèi)與髓外內(nèi)固定比較研究

竇幫 竇連榮 朱瑋 汪謙 秦濤 麻文謙

股骨轉(zhuǎn)子下骨折臨床并不少見，約占股骨近端骨折的 5%～11%，占所有髖部骨折的 10%～30%，伴隨著社會(huì)交通的發(fā)展及人口老齡化，發(fā)生率不斷上升，并且呈典型的雙峰性。由于轉(zhuǎn)子下解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)的特殊性，臨床上處理較困難，特別是 Seinsheimer III 型、IV 型及 V 型。治療上主要分髓內(nèi)固定和髓外固定，雖然有研究者基礎(chǔ)研究對(duì)比較髓內(nèi)、髓外固定不同類型股骨轉(zhuǎn)子下骨折的生物力學(xué)性能差異[1]，也有研究者對(duì)近年國內(nèi)外對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子下骨折應(yīng)用髓內(nèi)及髓外植入物固定的研究進(jìn)行了綜述，提出股骨轉(zhuǎn)子下骨折植入物髓外及髓內(nèi)固定治療的規(guī)范化[2]，但究竟孰好孰壞，臨床上針對(duì)性研究較少，隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，動(dòng)力髖螺釘 ( dynamic hip screw，DHS ) 及動(dòng)力髁螺釘 ( dyamic condylar screw，DCS ) 的應(yīng)用逐漸減少，近年來有不少報(bào)道用 ( less invasive stabilization system，LISS )鋼板倒置治療老年轉(zhuǎn)子間骨折[3-5]，療效可靠，本研究分析了 2009 年 8 月至 2014 年 9 月，我院應(yīng)用( proximal femoral nail antirotation，PFNA )、LISS 鋼板倒置及 ( anatomic proximal femoral locking plate，APFLP ) 治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折在實(shí)際操作、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后療效差異，比較髓內(nèi)、髓外兩種內(nèi)固定方式的優(yōu)劣，分析影響預(yù)后的主要因素，希望能對(duì)臨床內(nèi)固定方式的選擇有指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 95 例，男 45 例，女 50 例，年齡 24～84 歲，平均 57 歲，受傷至手術(shù)治療時(shí)間 18 小時(shí)～7 天。致傷原因：行走時(shí)摔倒或從椅子上跌下等低能量損傷 33 例，高處墜落或車禍等高能量損傷62 例，均為新鮮閉合骨折，無神經(jīng)損傷表現(xiàn)，分別接受股骨近端髓內(nèi)釘 ( A 組，47 例 )、LISS 倒置 ( 32 例 ) 及股骨近端鎖定鋼板 ( 16 例 ) 髓外內(nèi)固定 ( B 組，48 例 )，手術(shù)治療，各組骨折類型參照Seinsheimer 分類法 (表1)。

二、手術(shù)方法

腰麻或者全麻后仰臥位置于牽引床上，牽引復(fù)位，正側(cè)位透視見骨折復(fù)位可。常規(guī)消毒鋪巾，A 組采用大轉(zhuǎn)子近端小切口，約 5 cm，暴露大轉(zhuǎn)子，植入 PFNA；B 組中 LISS 鋼板倒置采用髖部外側(cè)縱向小切口，約 6 cm，逐層切開皮膚及皮下軟組織達(dá)骨質(zhì)，將 LISS 鋼板倒置植入股骨外側(cè)偏后方；APFLP 采用髖部外側(cè)縱向切口，約 10 cm，暴露股骨大轉(zhuǎn)子，復(fù)位骨折，植入股骨近端鋼板。髓外固定時(shí)如伴有小轉(zhuǎn)子骨折移位須復(fù)位固定小轉(zhuǎn)子，以維持壓力側(cè)骨質(zhì)完整性和穩(wěn)定性。對(duì)有骨缺損者行自體骼骨植骨。所有患者術(shù)后第 1 天開始使用抗凝藥物，出院改口服抗凝藥物，使用至術(shù)后 2 個(gè)月。術(shù)后 1 周可取半坐位，并開始下肢肌肉等長收縮鍛煉，根據(jù)骨折情況術(shù)后 4～10 周部分負(fù)重下地活動(dòng)，出院后前 3 個(gè)月每月門診隨訪，骨折臨床愈合后每 3 個(gè)月 1 次。

三、數(shù)據(jù)采集及分析

記錄各組病例手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臨床愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后功能恢復(fù)程度評(píng)分。應(yīng)用 SPSS 19.0 軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié) 果

術(shù)后 3 個(gè)月所有患者均獲得隨訪，術(shù)后 6 個(gè)月 89 例獲得隨訪，術(shù)后 9 個(gè)月 86 例獲得隨訪，術(shù)后 12 個(gè)月 82 例獲得隨訪，本組所有患者隨訪 3～21 個(gè)月，平均 12.4 個(gè)月，A 組術(shù)后并發(fā)癥 3 例，分別為骨折不愈合，螺旋刀片退釘及輕度髖內(nèi)翻，B 組術(shù)后并發(fā)癥 2 例，分別為股骨近端螺釘切出和髖輕度內(nèi)翻，參照 Harris 功能評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，典型病例見圖 1～3。

表1 患者年齡及各骨折分型構(gòu)成Tab.1 The age and fracture type of patients

統(tǒng)計(jì)各組數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示髓內(nèi)組手術(shù)時(shí)間為( 75.68±15.35 ) min，術(shù)中出血量為 ( 249.36±62.36 )ml，骨折愈合時(shí)間為 ( 16.58±4.12 ) 周，有 3 例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，功能評(píng)分為 ( 90.04±4.71 ) 分，髓外組手術(shù)時(shí)間為 ( 75.23±15.74 ) min，術(shù)中出血量為 ( 186.88±70.99 ) ml，骨折愈合時(shí)間為 ( 19.99±4.92 ) 周，有 2 例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，功能評(píng)分為( 90.17±3.81 ) 分，將 A 組與 B 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及功能評(píng)分進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，將 A 組與 B 組術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行卡方檢驗(yàn) (表2)。

對(duì)比發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)、髓外組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.888，P＞0.05 )，術(shù)后功能評(píng)分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.888，P＞0.05 )，術(shù)后并發(fā)癥兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝1.000，P＞0.05 )，而術(shù)中出血量髓外固定比髓內(nèi)固定少，骨折愈合時(shí)間髓內(nèi)比髓外時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。這與國外一些研究認(rèn)為髓內(nèi)、髓外沒有明顯差異的結(jié)論不同[6]。

圖1 患者，女，44歲，車禍致左股骨轉(zhuǎn)子下骨折，Seinsheimer II C 型，PFNA 內(nèi)固定a：術(shù)前 X 線正位片；b：術(shù)前 X 線側(cè)位片；c：術(shù)后 X 線正位片；d：術(shù)后 X 線側(cè)位片F(xiàn)ig.1 A 44-year-old female patient who had the subtrochanteric fracture in the left side

為了探討年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臨床愈合時(shí)間、骨折類型及是否髓內(nèi)固定對(duì)骨折預(yù)后評(píng)分的影響，將骨折類型作為分類資料編號(hào)，II 型即對(duì)應(yīng) 2，III 型對(duì)應(yīng) 3，依次類推，將術(shù)后評(píng)分＜due to road traffic accident was fixed with PFNA, and the fracture type was Seinsheimer II C according to the Seinsheimer classification a: preoperative anterioposterior X-ray; b: preoperative lateral X-ray; c: postoperative anterioposterior X-ray; d: postoperative lateral X-ray 85 分設(shè)為差，≥85 分設(shè)為好，進(jìn)行 Logist 回歸分析( 表 3 )。

圖2 患者，男，38 歲，車禍致左股骨轉(zhuǎn)子下骨折，Seinsheimer V 型，LISS 倒置內(nèi)固定 a：術(shù)前 X 線正位片；b：術(shù)前 X 線側(cè)位片；c：術(shù)前 CT 三維重建片；d：術(shù)后 X 線正位片；e：術(shù)后 X 線側(cè)位片F(xiàn)ig.2 A 38-year-old male patient who had the subtrochanteric fracture in the left side due to road traffic accident was fixed with reversed LISS,and the fracture type was Seinsheimer V according to the Seinsheimer classification a: preoperative anterioposterior X-ray; b: preoperative lateral X-ray; c: preoperative film by CT 3-D construction; d: postoperative anterioposterior X-ray; e: postoperative lateral X-ray

圖3 患者，男，87 歲，摔倒致右股骨轉(zhuǎn)子下骨折，Seinsheimer V 型，APFLP 內(nèi)固定 a：術(shù)前 X 線正位片；b：術(shù)后 X 線正位片；c：術(shù)后 X 線側(cè)位片F(xiàn)ig.3 A 87-year-old male patient who falled over himself was of subtrochanteric fracture in the right side. He was fixed with APFLP, and the fracture type was Seinsheimer V according to the Seinsheimer classification a: preoperative anterioposterior X-ray; b: postoperative anterioposterior X-ray; c: postoperative lateral X-ray

表2 髓內(nèi)、髓外組對(duì)比結(jié)果 (±s)Tab.2 Comparing results of the operation related data between the intramedullary fixation group and the extramedullary fixation group (±s)

表2 髓內(nèi)、髓外組對(duì)比結(jié)果 (±s)Tab.2 Comparing results of the operation related data between the intramedullary fixation group and the extramedullary fixation group (±s)

分組 手術(shù)時(shí)間 術(shù)中出血量 愈合時(shí)間 ( 周 ) 術(shù)后并發(fā)癥 ( 例 ) 功能評(píng)分 ( 分 )A 組 75.68±15.35 249.36±62.36 16.58±4.12 3 90.04±4.71 B 組 75.23±15.74 186.88±70.99 19.99±4.92 2 90.17±3.81 Levene 統(tǒng)計(jì)值F＝0.059F＝1.528F＝1.406 -F＝0.999 Levene P 值 ＝0.809 ＝0.220 ＝0.239 - ＝0.320 t 檢驗(yàn)P 值 ＝0.888 ＜0.010 ＜0.010 - ＝0.888卡方檢驗(yàn) P 值 - - - 1.000 -

表3 髓內(nèi)、髓外組 Logist 回歸分析結(jié)果Tab.3 The Logist regression analysis results of the operation related data between the intramedullary fixation group and the extramedullary fixation group

通過回歸分析發(fā)現(xiàn)骨折類型與骨折預(yù)后相關(guān)，是影響骨折預(yù)后評(píng)分的因素，且骨折類型越復(fù)雜，預(yù)后越差，而年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臨床愈合時(shí)間及是否髓內(nèi)固定與骨折預(yù)后沒有相關(guān)性。

為了評(píng)價(jià) PFNA、LISS 倒置及 APFLP 在治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折中各自的優(yōu)點(diǎn)，本研究將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，然后行單因素方差分析 ( One-way ANOVA )，再應(yīng)用 LSD ( 最小顯著差數(shù) ) 法進(jìn)行組間比較 ( 表 4 )。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè) α＝0.05。

對(duì)比分析顯示三種治療方式手術(shù)時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.987，P＞0.05 )；術(shù)中出血量 LISS倒置手術(shù)時(shí)間比 PFNA 及 APFLP 少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )；骨折愈合時(shí)間 PFNA 比 LISS 倒置、APFLP 短 (P＜0.01 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后功能評(píng)分比較三種治療方式，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.714，P＞0.05 )。

表4 三種內(nèi)固定方式對(duì)比結(jié)果 (±s)Tab.4 Comparing results of the operation related data among three types of internal fixation (±s)

表4 三種內(nèi)固定方式對(duì)比結(jié)果 (±s)Tab.4 Comparing results of the operation related data among three types of internal fixation (±s)

注：標(biāo)“a”與未標(biāo)“a”數(shù)據(jù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Notice: Statistically significant differences exist between “a” and data which have not been marked as “a”

分組 手術(shù)時(shí)間 術(shù)中出血量 愈合時(shí)間 ( 周 )功能評(píng)分 ( 分 )PFNA 75.68±15.35 249.36±62.36 16.58±4.12a 90.04±4.71 LISS 倒置 75.09±11.28 168.44±59.95a 19.69±5.76 89.81±4.02 APFLP 75.50±22.67 223.75±78.65 20.59±2.63 90.88±3.34 F 值 =0.014 =15.053 =6.862 =0.338 P 值 =0.987 ＜0.01 ＜0.01 =0.714

討 論

一、股骨轉(zhuǎn)子下骨折解剖學(xué)特點(diǎn)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折通常指發(fā)生于小轉(zhuǎn)子至其遠(yuǎn)端5 cm ( 相當(dāng)于股骨干峽部 ) 之間的骨折。由于大轉(zhuǎn)子有臀中肌牽拉、小轉(zhuǎn)子有髂腰肌牽拉、股骨上端內(nèi)側(cè)有內(nèi)收肌牽拉，幾乎都是不穩(wěn)定骨折。股骨上段為全身骨骼結(jié)構(gòu)中應(yīng)力最集中、變化最大的骨結(jié)構(gòu)之一。從身體傳向下肢的載荷需要股骨上段承擔(dān)，當(dāng)伴有內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折時(shí)，由于壓力側(cè)缺少必要的支撐，極易髖內(nèi)翻，如患者為老年患者，多伴有骨質(zhì)疏松，因此對(duì)股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折內(nèi)固定的生物力學(xué)性能的要求較高。同時(shí)由于股骨粗隆下骨質(zhì)為皮質(zhì)骨，血供主要來自骨膜，為股深動(dòng)脈肌支，這不同于粗隆間松質(zhì)骨有“十字”血管網(wǎng)直接進(jìn)入骨質(zhì)，因此，應(yīng)當(dāng)減少對(duì)粗隆下血供的搔擾。

二、髓內(nèi)、髓外固定的爭(zhēng)議

鑒于由于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的特殊性，一旦處理不好，后果將會(huì)是災(zāi)難性，因此在身體條件允許對(duì)的情況下，對(duì)于手術(shù)的必要性和重要性目前認(rèn)識(shí)上比較統(tǒng)一。但究竟是選擇髓內(nèi)還是髓外固定，爭(zhēng)議從未停止，隨著手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定材料的發(fā)展，爭(zhēng)議越演越烈。

髓內(nèi)固定系統(tǒng)經(jīng)過不斷的發(fā)展，從以前的Gamma 釘?shù)浆F(xiàn)在主流的 PFNA，其特點(diǎn)是中心性固定，其優(yōu)勢(shì)在于較高的生物力學(xué)強(qiáng)度和穩(wěn)定性。由于螺旋刀片的特殊打壓作用及螺旋刀片與主釘形成的力矩較髓外系統(tǒng)短，因此抗彎曲和抗壓縮能力強(qiáng)于髓外固定，髖內(nèi)翻發(fā)生率較髓外固定系統(tǒng)低。有生物力學(xué)研究[1]對(duì)比髓內(nèi)、髓外固定發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)固定對(duì)于轉(zhuǎn)子下內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性要求不是太高，隨著骨折穩(wěn)定性的下降，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)承受的壓應(yīng)變逐漸減小，下降較均勻，Seinsheimer IV 型及 V 型時(shí)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)失去接觸，應(yīng)力幾乎全部通過髓內(nèi)釘傳導(dǎo)，因此認(rèn)為對(duì)于 I 型及 III A 型髓內(nèi)、髓外均可，而 IV 型轉(zhuǎn)子下骨折只有 PFNA 能提供較好穩(wěn)定固定。但該研究中 IV 型模型髓外固定模型中未有效復(fù)位內(nèi)側(cè)骨塊，因此對(duì)比的可靠性值得商榷。

髓內(nèi)固定的另一特點(diǎn)是模塊式植入，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，手術(shù)切口較小，術(shù)中出血較小。但這是相對(duì)于早期髓外固定系統(tǒng)如 DCS、DHS 等而言，在本研究中，術(shù)中出血量髓內(nèi)固定卻較髓外固定明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )，這表明隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展及 MIPPO 等新技術(shù)的臨床應(yīng)用，髓外固定越來越微創(chuàng)，髓內(nèi)固定的某些傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)不在。而骨折愈合時(shí)間髓內(nèi)比髓外時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )，這可能與髓內(nèi)系統(tǒng)力學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)，術(shù)后早期功能鍛煉有關(guān)。術(shù)后療效功能評(píng)分兩者沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所有這些都加劇了髓內(nèi)、髓外誰更有優(yōu)勢(shì)的爭(zhēng)論。

髓內(nèi)固定中主釘長度的選擇同樣存在爭(zhēng)議，長度過短使得主釘力矩下降過快，從而導(dǎo)致髓內(nèi)釘斷裂幾率增大，雖然有研究表明主釘過長會(huì)導(dǎo)致股骨干應(yīng)力集中，易發(fā)生股骨干骨折。筆者的經(jīng)驗(yàn)是主釘不要過短。一般選擇 300 mm，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整或粉碎性轉(zhuǎn)子下骨折可適當(dāng)增大到 340 mm。主釘直徑盡量與股骨髓腔匹配，從而增加與髓腔的接觸，減少異?；顒?dòng)及術(shù)后股骨疼痛。Roberts 等[7]比較了四種髓內(nèi)釘治療不同類型轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)骨折斷端模型的生物力學(xué)，同樣認(rèn)為當(dāng)骨折嚴(yán)重程度增加，尤其是粉碎或伴有缺損時(shí)，主釘?shù)闹睆胶烷L度對(duì)于固定的穩(wěn)定性尤其重要。

髓外固定的特點(diǎn)為偏心性固定，抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)于髓內(nèi)固定，但早期 DHS、DCS 在抗彎曲和抗壓縮能力上不如髓內(nèi)固定。隨著鎖定鋼板及 MIPPO 技術(shù)的臨床應(yīng)用，LISS 和 APFLP 開始用于轉(zhuǎn)子下骨折，髓外固定的抗彎曲和抗壓縮能力得到大幅提升。

LISS 鋼板和 APFLP 均為內(nèi)置的骨外固定式內(nèi)固定鋼板，LISS 特點(diǎn)是配有精確的安裝模型，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，整個(gè)固定過程可以不暴露骨折區(qū)域，對(duì)軟組織損傷較小，同時(shí)鋼板不與或很少與骨直接接觸，鋼板下方骨膜的血運(yùn)破壞減少，骨折不愈合的發(fā)生率大大降低。本研究中 LISS 術(shù)中出血量較髓內(nèi)固定 PFNA 及 APFLP 均明顯減少。由于關(guān)節(jié)部多枚鎖定螺釘可多角度進(jìn)入股骨頸及轉(zhuǎn)子部形成三維結(jié)構(gòu)固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋轉(zhuǎn)能力，對(duì)骨折近端有較強(qiáng)的固定作用，從而降低術(shù)后髖內(nèi)翻、退釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生率。但其缺點(diǎn)是非專用于股骨近端鋼板，其股骨近端鎖定螺釘為垂直股骨干向內(nèi)側(cè)，沒有體現(xiàn)出頸干角和前傾角，易偏出股骨頸，尤其在骨質(zhì)疏松患者，更加容易切出，本組1 例術(shù)后 1 周，復(fù)查片子發(fā)現(xiàn) 1枚股骨近端鎖定螺釘切出，二次手術(shù)予以取出。

APFLP 為解剖鎖定鋼板，近端鎖定螺釘方向?yàn)檠刂晒穷i軸向，能保證 4～5枚鎖定螺釘置入股骨頸及股骨距，與鋼板鎖定后也形成一個(gè)符合股骨近端解剖結(jié)構(gòu)的頸干角，確保了成角穩(wěn)定性，髖內(nèi)翻發(fā)生率明顯降低。由于近端包住大轉(zhuǎn)子，恢復(fù)股骨近端張力側(cè)的完整性，同時(shí)設(shè)計(jì)有普通孔，可將內(nèi)側(cè)骨塊通過普通螺釘有效復(fù)位固定，恢復(fù)內(nèi)側(cè)壓力側(cè)的完整性，這在股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折及內(nèi)側(cè)有較大骨塊時(shí)作用更加明顯，而髓內(nèi)固定此時(shí)應(yīng)力幾乎全部通過髓內(nèi)釘傳導(dǎo)，易出現(xiàn)斷釘或股骨干骨折。因此，對(duì)于內(nèi)側(cè)有大骨塊的 IV 和 V 型骨折，APFLP 較髓內(nèi)系統(tǒng)更加適合。

三、影響骨折預(yù)后的相關(guān)因素

影響骨折預(yù)后的因素究竟有哪些？作為評(píng)價(jià)骨折預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)不一樣，得出的結(jié)論也各不相同。大多數(shù)研究是以骨折愈合和并發(fā)癥發(fā)生率作為預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)，而本研究是以骨折術(shù)后功能評(píng)分作為預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)以骨折愈合作為評(píng)價(jià)預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，Kulkarni等[8]認(rèn)為年齡是影響臨床結(jié)果的重要因素，Riehl等[9]認(rèn)為冠狀面、矢狀面、橫斷面三個(gè)平面上有超過 10° 的復(fù)位不良影響骨折預(yù)后。本研究以功能評(píng)分作為預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)骨折類型是影響骨折預(yù)后評(píng)分的重要因素，骨折類型，越復(fù)雜，預(yù)后越差，而年齡因素、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及內(nèi)固定方式在本研究中與骨折預(yù)后沒有相關(guān)性。同樣是以功能評(píng)分作為標(biāo)準(zhǔn)，Zhong 等[10]則認(rèn)為手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合快慢與骨折預(yù)后關(guān)系密切。本實(shí)驗(yàn)中 PFNA、LISS 及 APFLP 均為新型固定材料，對(duì)骨折端血運(yùn)破壞少，且采用 MIPPO 技術(shù)，因此，對(duì)于手術(shù)時(shí)間、出血量均大為下降，復(fù)位固定效果及強(qiáng)度明顯提升，術(shù)后并發(fā)癥降低，骨折愈合加快，可能是導(dǎo)致在本研究中手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合快慢與骨折預(yù)后相關(guān)性不強(qiáng)的原因。

四、髓內(nèi)、外固定的選擇與不同骨折類型關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)是否髓內(nèi)固定與骨折預(yù)后沒有相關(guān)性，即究竟是髓內(nèi)還是髓外固定，對(duì)骨折預(yù)后沒有影響。這也與筆者的臨床實(shí)際相符，對(duì)于 Seinsheimer II、III、IV、V 型髓內(nèi)、外固定系統(tǒng)均可獲得較滿意的固定和預(yù)后，如內(nèi)、外側(cè)骨塊較大為了恢復(fù)內(nèi)外側(cè)壁的完整性建議髓外固定，特別是 V 型，由于 APFLP 更加符合股骨近端解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)特點(diǎn)，此時(shí)髓外固定是建議選擇 APFLP。如患者基礎(chǔ)情況不好，為了縮短手術(shù)時(shí)間，可使用 LISS，減少骨折部軟組織的剝離，減少術(shù)中出血量，減小手術(shù)本身對(duì)患者的二次傷害。

五、存在的不足與小結(jié)

本研究為回顧性研究，為了避免樣本量過少，未能統(tǒng)一為某一具體骨折類型，也未能統(tǒng)一為某一組手術(shù)醫(yī)師操作病例，有受手術(shù)醫(yī)師手術(shù)技術(shù)和熟練程度干擾之嫌，這些對(duì)最終結(jié)論可能會(huì)產(chǎn)生偏差。

由于髓內(nèi)、外固定系統(tǒng)及 MIPPO 新技術(shù)的發(fā)展，髓外固定之前的缺點(diǎn)如損傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間長及生物力學(xué)穩(wěn)定性不足等都有很大的改進(jìn)和提高，而髓內(nèi)系統(tǒng)原本操作較復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長的情況也得到極大改善，而由于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的特殊性，因此臨床醫(yī)師處理此類骨折會(huì)特別謹(jǐn)慎，盡量使用自己所熟悉的固定方式，當(dāng)取得較好的效果時(shí)會(huì)產(chǎn)生正反饋效應(yīng)，使得臨床醫(yī)師更加傾向于所選擇的固定方式，這些都不斷強(qiáng)化著髓內(nèi)、髓外之爭(zhēng)，隨著時(shí)間的推移，新技術(shù)新理念及材料技術(shù)的發(fā)展，可以預(yù)測(cè)這些爭(zhēng)議還將愈演愈烈，這也許需要大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步來驗(yàn)證，并特定在某一時(shí)間段。

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