連續(xù)硬膜外阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

尤慧娟，高尚龍

(安徽省宿州市立醫(yī)院，安徽宿州 234000)

分娩時(shí)的劇烈疼痛可以導(dǎo)致體內(nèi)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，使產(chǎn)婦發(fā)生血管收縮，胎盤(pán)血流減少，酸中毒等，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生不良影響，進(jìn)而影響經(jīng)陰道分娩過(guò)程和結(jié)局［1］。分娩鎮(zhèn)痛已成為產(chǎn)科文明的重要標(biāo)志之一，在發(fā)達(dá)國(guó)家，分娩鎮(zhèn)痛率高達(dá)85%，剖宮產(chǎn)率不足20%;在我國(guó)，據(jù)統(tǒng)計(jì)分娩鎮(zhèn)痛率平均不到1%，但剖宮產(chǎn)率達(dá)到50%，甚至更高。為減輕分娩疼痛，減少社會(huì)因素剖宮產(chǎn)及因分娩劇痛導(dǎo)致的異常產(chǎn)程，越來(lái)越多的醫(yī)院采用了各種分娩鎮(zhèn)痛的措施來(lái)降低分娩疼痛，提高經(jīng)陰道分娩率［2］。本研究對(duì)100例采用連續(xù)硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的孕婦進(jìn)行分析，以了解分娩鎮(zhèn)痛在臨床中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究隨機(jī)選取2012年7月—2013年12月間在我院待產(chǎn)并未采取連續(xù)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛方式分娩的100例初產(chǎn)婦作為對(duì)照組，采用連續(xù)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛分娩的100例初產(chǎn)婦作為觀察組。分娩前兩組經(jīng)陰道評(píng)估無(wú)明顯頭盆不稱，均可經(jīng)陰道試產(chǎn)。產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕周、估計(jì)胎兒大小無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦一般情況的比較

1.2 實(shí)施方法 觀察組在宮口開(kāi)大2.5～3.0 cm時(shí)，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師評(píng)估目前有無(wú)陰道分娩禁忌，且孕婦本人及家屬均要求實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。首先建立靜脈通道，孕婦左側(cè)臥位，從L2-3或L3-4椎間隙進(jìn)針，硬膜外穿刺成功后注入1.5%的利多卡因3～5 mL作為實(shí)驗(yàn)量，觀察5 min無(wú)不適反應(yīng)，給予0.125%羅哌卡因+芬太尼(1 mg·L-1)混合藥液推注8～12 mL，接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含同濃度藥液，維持量4～6 mL·h-1，鎮(zhèn)痛效果不滿意時(shí)產(chǎn)婦可自控，按壓一次藥液入量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min，同時(shí)使用氧流量為2 L·min-1的常規(guī)鼻導(dǎo)管進(jìn)行吸氧。宮口開(kāi)全后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，胎兒娩出后如需縫合會(huì)陰切口，再打開(kāi)鎮(zhèn)痛泵。對(duì)照組僅給予常規(guī)心理護(hù)理、正常觀察產(chǎn)程進(jìn)展及助產(chǎn)接生。

1.3 觀察指標(biāo) 鎮(zhèn)痛期間應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀及胎心監(jiān)護(hù)儀全程密切監(jiān)測(cè)孕婦心率、脈搏、血壓、血氧飽和度、心電圖、胎心、宮縮。最后對(duì)兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式及產(chǎn)后產(chǎn)婦、新生兒情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS10.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用常規(guī)或校正卡方檢驗(yàn)及Fisher’s確切概率法，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)明顯的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥等不良反應(yīng)。觀察組在應(yīng)用硬膜外阻滯后疼痛感覺(jué)明顯緩解，有84例孕婦效果良好，疼痛感覺(jué)明顯減輕;12例效果一般，但反映疼痛有緩解，能忍受;4例無(wú)明顯效果，有效率達(dá)96%，而對(duì)照組產(chǎn)婦全部表示經(jīng)歷了前所未有的痛苦。觀察組縮宮素使用率上升及第一產(chǎn)程的活躍期時(shí)間縮短明顯，差異均有顯著性(P＜0.05)，而兩組在剖宮產(chǎn)率、第二產(chǎn)程時(shí)間、羊水污染發(fā)生、產(chǎn)后出血量、新生兒評(píng)分方面比較并無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2～4。

3 討論

分娩是一個(gè)生理過(guò)程，但分娩的疼痛是人類難以忍受的疼痛之一，多數(shù)孕婦因?yàn)閼峙绿弁?，精神緊張，疲勞，對(duì)疼痛更加敏感，容易出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性宮縮，影響產(chǎn)程進(jìn)展，甚至導(dǎo)致胎盤(pán)血供減少，造成胎兒缺氧［3-4］。還有一些孕婦因?yàn)閷?duì)分娩疼痛的恐懼，選擇了剖宮產(chǎn)。采用合適的分娩鎮(zhèn)痛方法有利于提高自然分娩率。

表2 兩組使用催產(chǎn)素、分娩方式、羊水污染及產(chǎn)后出血情況比較/例

表3 兩組經(jīng)陰道分娩者產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血情況比較

表4 兩組新生兒出生后Aparga評(píng)分情況的比較

分娩中疼痛主要來(lái)自子宮收縮、宮頸擴(kuò)張、盆底組織受壓、陰道擴(kuò)張和會(huì)陰伸展，其主要感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)至胸10～骶4脊神經(jīng)后，經(jīng)脊髓上傳至大腦痛覺(jué)中樞，因此陰道分娩鎮(zhèn)痛需將神經(jīng)阻滯范圍控制在胸10～骶4之間。本研究中通過(guò)于L2-3間隙或L3-4間隙施行硬膜外阻滯，使羅哌卡因及芬太尼混合藥液擴(kuò)散到脊神經(jīng)根，阻斷或減輕產(chǎn)程中因產(chǎn)道擴(kuò)張、子宮收縮及皮膚黏膜傷口引起的疼痛傳導(dǎo)，故而起到良好的鎮(zhèn)痛作用。

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性及對(duì)產(chǎn)程和母嬰的影響一直受到關(guān)注。大多數(shù)孕婦及家屬對(duì)于實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛有所顧慮，寧可強(qiáng)忍疼痛。硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛中麻藥劑量?jī)H相當(dāng)于剖宮產(chǎn)術(shù)麻藥的1/20～1/10，極少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)下肢感覺(jué)異常，頭部或腰部酸痛，但短時(shí)間內(nèi)均可自然消失［5-7］。本研究中發(fā)現(xiàn)觀察組使用催產(chǎn)素的機(jī)會(huì)明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明硬膜外阻滯對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)力有可能帶來(lái)一定的影響，但加強(qiáng)宮縮處理后陰道助產(chǎn)率并未增加［8］。臨床研究表明，硬膜外鎮(zhèn)痛起效快，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，對(duì)子宮胎盤(pán)血運(yùn)無(wú)影響，可以縮短活躍期，提高順產(chǎn)率，并不會(huì)增加剖宮產(chǎn)率［9-11］。

本研究發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛并沒(méi)有增加羊水污染發(fā)生率、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率，說(shuō)明此操作是安全可靠的［12-14］。觀察組應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)基本都在活躍期(宮口擴(kuò)張≥3 cm)，明顯緩解孕婦煩躁、不良情緒及強(qiáng)迫體位，更容易配合助產(chǎn)人員，顯著縮短產(chǎn)程。當(dāng)部分孕婦因出現(xiàn)異常情況而需要轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)時(shí)，只需直接通過(guò)留置的硬膜外導(dǎo)管增加給藥來(lái)進(jìn)行手術(shù)麻醉，節(jié)省了手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。

綜上所述，連續(xù)硬膜外阻滯應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛是安全有效的，值得推廣。成功施行安全有效的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的要點(diǎn)包括要有經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員能嚴(yán)格掌握分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證、開(kāi)始時(shí)機(jī)、準(zhǔn)確觀察產(chǎn)程進(jìn)展;還要有經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉醫(yī)師成功的麻醉;并要取得孕婦及其家屬的知情同意理解，要明白施行分娩鎮(zhèn)痛是為了減輕疼痛感，更好的有利于陰道分娩，但不等于一定能夠陰道分娩。

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