左旋甲狀腺激素對(duì)妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦的妊娠結(jié)局及其新生兒的影響

★ 鐘偉嬌 (紫金縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 紫金517400)

亞臨床甲狀腺功能減退癥(subclinical hypothyroidism，SCH)是妊娠期最常見的一種甲狀腺功能異常，指血清中促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平高于正常參考值，而游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)和游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)水平在正常參考值范圍內(nèi)的情況。其在孕婦中的發(fā)病率約為2%～5%［1］。目前，學(xué)界對(duì)亞臨床甲減是否會(huì)對(duì)胎兒和妊娠婦女帶來危害尚存爭(zhēng)議，對(duì)亞臨床甲減的妊娠婦女是否該給與治療也未達(dá)成共識(shí)［2］。但也有人認(rèn)為妊娠期亞臨床型甲減可能給母兒帶來的不良妊娠結(jié)局，及時(shí)的替代治療能改善母兒預(yù)后、減低智商低于85分的兒童的出生率［3］。因此應(yīng)對(duì)高危人群進(jìn)行甲狀腺功能篩查，爭(zhēng)取做到早診斷、早治療，妊娠過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)甲狀腺水平，改善妊娠結(jié)局及對(duì)胎兒遠(yuǎn)期的影響。本文通過比較左旋甲狀腺激素(L－T4)治療、非治療的SCH孕婦及甲狀腺功能正常孕婦的妊娠結(jié)局、新生兒1min阿普加評(píng)分、體重、身高，以及臍帶血的FT3、FT4及TSH水平，以探討L－T4治療對(duì)SCH孕婦妊娠結(jié)局和新生兒的影響。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇2011年1月一2013年1月期間就診于我院產(chǎn)科門診中的亞臨床甲狀腺功能減退癥(SCH)妊娠婦女60例和甲狀腺功能正常妊娠婦女30例。前者年齡18～34歲，平均年齡(25．3±4．2)歲，經(jīng)臨床癥狀、體征、病史、甲狀腺功能測(cè)定等檢查，符合2007年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺功能異常處理的臨床指南》中亞臨床甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。后者年齡17～41歲，平均年齡(28．4±3．3)歲，甲狀腺功能正常。納入標(biāo)準(zhǔn):單胎妊娠;自愿接受甲狀腺功能檢測(cè);SCH患者自愿接受L－T4治療;SCH患者為首次確診;排除其他甲狀腺疾病及其他自身免疫性疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤及嚴(yán)重感染性疾病。

1．2 診斷方法與標(biāo)準(zhǔn) 亞臨床甲減指標(biāo)診斷:空腹抽血，檢測(cè)血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)水平。美國(guó)甲狀腺聯(lián)盟及內(nèi)分泌協(xié)會(huì)2007年發(fā)布指南判定妊娠期甲狀腺功能的正常與否:妊娠最初的三個(gè)月中TSH＜2．5μIU/mL;第2、3個(gè)三個(gè)月中TSH＜3 μIU/mL;FT3和FT4正常［4］。

1．3 研究方法 將確診為妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥(SCH)患者60例，隨機(jī)分為L(zhǎng)－T4治療組和非治療組，每組各30例。前者立即給予L－T4治療，TSH＞2．5 mIU/L者，L－T4的起始劑量50μg/天;TSH＞8．0mIU/L者，L－T4的起始劑量75μg/天。根據(jù)TSH的治療目標(biāo)調(diào)整L－T4的劑量。血清TSH達(dá)標(biāo)后，按有效維持劑量口服LT4。三組均每4周復(fù)查1次甲功功能，并記錄各組的妊娠結(jié)局，分娩時(shí)測(cè)定各組新生兒阿普加評(píng)分(1min)、體重、身高，以及臍帶血的FT3、FT4及TSH值。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13．0軟件處理，計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 妊娠結(jié)局比較 非治療組孕婦發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥6例，包括先兆子癇(3例)、妊高癥(2例)、產(chǎn)后出血(1例)，顯著高于治療組(妊高癥2例)及正常組(妊高癥1例)(P＜0．05);非治療組的流產(chǎn)率和早產(chǎn)率均高于治療組和正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);非治療組自然順產(chǎn)率低于治療組和正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);而非治療組剖宮產(chǎn)率與治療組和正常組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);且治療組與正常對(duì)照組比較，產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、順產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率均無顯著性差異(P＞0．05)，見表1。

表1 妊娠結(jié)局比較 例(%)

2．2 新生兒體質(zhì)比較 非治療組新生兒體重明顯低于正常組和治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且治療組和正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);新生兒的身高及1min內(nèi)阿普加評(píng)分兩兩間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。見表2。

表2 新生兒體重、身高及阿普加評(píng)分比較(ˉx±s)

2．3 新生兒甲狀腺功能比較 非治療組新生兒臍帶血FT3及FT4水平與治療組和對(duì)照組比較無顯著差異(P＞0．05)，而TSH水平明顯高于治療組和對(duì)照組(P＜0．05);治療組新生兒臍帶血FT3、FT4和TSH水平與正常組比較均無顯著差異(P＞0.05)。見表3。

表3 新生兒甲狀腺功能指標(biāo)比較(ˉx±s)

3 討論

甲狀腺疾病是育齡婦女常見病，其功能異常分為亢進(jìn)和減低，不論功能亢進(jìn)還是減低，對(duì)胎兒及新生兒神經(jīng)、心理、體格、智力發(fā)育甚至生命均有不良影響。

甲減可有不同的表現(xiàn)形式，如疲勞、干燥、皮膚粗糙、虛胖、體質(zhì)量增加、少汗、怕冷及婦女月經(jīng)紊亂和不孕等。而亞臨床甲減由于缺乏上述特異的臨床癥狀和體征，容易被作為“亞健康”解讀而不給予重視及治療。雖然對(duì)亞臨床甲減是否會(huì)對(duì)胎兒和妊娠婦女造成危害尚存爭(zhēng)議，對(duì)亞臨床甲減的妊娠婦女是否該給與治療也未達(dá)成共識(shí)，但越來越多的研究表明，亞臨床甲減與妊娠期不孕、流產(chǎn)、低出生體重兒及胎盤早剝、妊娠期高血壓、糖代謝異常和貧血、胎兒神經(jīng)智力的發(fā)育等多個(gè)方面存在著相關(guān)性［5］。因此，應(yīng)該通過及時(shí)、適當(dāng)?shù)闹委煟辜谞钕俟δ芩骄S持在正常范圍，從而降低上述風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。我們此次研究目的就是為了明確對(duì)SCH孕婦患者進(jìn)行早期治療能夠預(yù)防并改善不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。結(jié)果表明，妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥不僅會(huì)引起產(chǎn)科并發(fā)癥、流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的增加;還會(huì)導(dǎo)致新生兒體重降低及TSH升高;而通過L－T4治療可有效的改善上述不良情況的發(fā)生。因此，筆者建議婦女妊娠前及妊娠早期應(yīng)常規(guī)TSH篩查，以確保母體及后代的健康。

［1］陳彥彥，滕衛(wèi)平，單忠艷，等．妊娠前半期甲狀腺功能減退癥的臨床流行病學(xué)調(diào)查［J］．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2008，24(6):597．

［2］Surks MI，Qrtiz E，Daniels GH，et al．Subclinical thyroidisease scientific review and guidelines for diagnosis and management［J］．JAMA，2004，291(2):2 282－2 381．

［3］Thung SF，F(xiàn)unai EF，Grobman WA．The cost－effectiveness of universal screening in pregnancy for subclinical hypothyroidism［J］．AM JObestet Gynecol，2009，200(3):267．el－7．

［4］Abalovich M，Amino N，Barbour LA，et al．Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum:an Endocrine Society Clinical Practice Guideline［J］．J Clin Endocrinol Metab，2007，92(8 Suppl):S1－47．

［5］朱 冰，鄭桂英，張孟麗，等．妊娠期母體亞臨床甲狀腺功能減退對(duì)妊娠結(jié)局及胎兒的影響［J］．中國(guó)婦幼保健，2012，27(27):4 308－4 310．