不同術(shù)式治療下頸椎骨折脫位伴脊髓損傷

劉勇，卲川強(qiáng)，陳長(zhǎng)春，張國(guó)華，任海霞，蘭天亮，高浩

(寶雞市中心醫(yī)院骨科，陜西寶雞 721008)

下位頸椎是脊椎活動(dòng)度最大的部位，也是頸椎損傷最常見的部位。下頸椎骨折脫位多為直接或間接暴力所致的第4～7頸椎序列異常，生理曲度中斷;椎體或關(guān)節(jié)突骨折、脫位;椎間盤撕裂、脫出;脊髓前方或后方受壓?；颊叱：喜⒉煌潭燃顾钃p傷，四肢及軀干感覺、運(yùn)動(dòng)障礙等，往往病情危重，處理棘手，預(yù)后效果欠佳，是一種影響脊髓功能，危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷。本文回顧性分析2008年1月至2011年1月我科采用不同手術(shù)方式治療96例低位頸椎骨折脫位伴脊髓損傷患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者全部來(lái)自寶雞市中心醫(yī)院，共96例，其中男67例，女29例，均為新鮮損傷;年齡18～50歲，平均33.6歲;車禍傷53例，高處墜落傷31例，重物砸傷12例。頸椎損傷節(jié)段:C4～5椎體36 例，C5～6椎體38 例，C6～7椎體22例。臨床表現(xiàn):頸肩部劇烈疼痛;四肢及軀干不同程度的疼痛、麻木及運(yùn)動(dòng)障礙，病理征陽(yáng)性等。其中21例合并有不同程度的四肢、骨盆、顱腦及內(nèi)臟損傷。頸椎損傷程度按Frankel分級(jí)A級(jí)12例，B級(jí)17例，C級(jí)27例，D級(jí)32例，E級(jí)8例，其中Frankel分級(jí)A、B、C者采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊和神經(jīng)節(jié)苷脂治療。入院均行X線片、CT、MRI檢查，X線片主要表現(xiàn)為椎體骨折塌陷、移位，Meyerding分級(jí)頸椎滑移在Ⅱ度～Ⅳ度［1］，生理曲度異常，后凸成角畸形，損傷節(jié)段椎間高度降低。CT平掃及三維重建發(fā)現(xiàn)頸椎序列不連續(xù)，不同程度椎體、關(guān)節(jié)突、棘突、椎板、椎弓根骨折，椎管相對(duì)狹窄。MRI檢查示脊髓完全橫斷者12例，32例合并損傷節(jié)段椎間盤髓核突出或脫出，壓迫硬膜囊或神經(jīng)根，脊髓高信號(hào)改變。所有病例無(wú)凝血功能障礙、腫瘤、嚴(yán)重感染及心腦血管等內(nèi)科疾病。受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均4.8 d。

1.2 手術(shù)方法 所有患者依據(jù)傷情分為3組進(jìn)行對(duì)照研究:前路手術(shù)組(n=36)、后路手術(shù)組(n=20)和前后聯(lián)合手術(shù)組(n=40)。三組患者性別構(gòu)成比例、年齡分布、受傷原因、骨折類型、脊髓損傷情況等一般資料經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2.1 前路手術(shù)組 本組36例患者，術(shù)前常規(guī)顱骨牽引復(fù)位，手術(shù)仰臥位，做常規(guī)頸椎前路胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣橫切口暴露椎體，透視下確定病變椎間隙及上下椎體后進(jìn)行充分減壓。對(duì)于單純脫位患者，先行撐開復(fù)位再行環(huán)鋸法椎體間鉆孔減壓;若單純骨折患者，行椎體次全切除聯(lián)合上下相鄰椎間盤摘除達(dá)到減壓目的;若為骨折脫位患者，則先行復(fù)位后再行骨折椎體次全切除予以減壓。椎體間自體髂骨塊植骨或鈦籠植骨，帶鎖鋼板作內(nèi)固定處理［2］。

1.2.2 后路手術(shù)組 本組20例患者，俯臥位，持續(xù)顱骨牽引，后路顯露絞索的關(guān)節(jié)突，加強(qiáng)顱骨牽引力量，適度屈曲，用小骨剝緩慢撬撥，并輔助提按上下棘突，一般可復(fù)位成功，依據(jù)術(shù)前MRI，必要時(shí)行頸椎后路椎板切除減壓術(shù)，減壓范圍應(yīng)超過(guò)傷椎上下各一椎體。若仍復(fù)位困難，可切除單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突即可復(fù)位，復(fù)位成功后行頸椎側(cè)塊或椎弓根釘板/棒內(nèi)固定術(shù)。

1.2.3 前后路手術(shù)組 本組40例患者，先俯臥位行頸椎后路手術(shù)，暴露傷椎及相鄰上下椎體棘突及相應(yīng)椎板側(cè)塊區(qū)，先行牽引撬撥復(fù)位，側(cè)塊或椎弓根釘板/棒固定，必要時(shí)切除椎板，擴(kuò)大椎管，脊髓減壓，去除后路壓迫，C型臂透視滿意后，沖洗傷口并逐層縫合，再行頸椎前路手術(shù):仰臥位，做胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)橫切口，徹底清除傷椎椎間盤、上下終板及椎體后緣占位，依情況置入鈦網(wǎng)或自體髂骨植骨，前路鎖定鋼板內(nèi)固定。

1.3 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo) 以平均Cobb角、椎體間滑移距離(標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片椎體前緣相對(duì)下位正常椎體前緣前移距離)評(píng)價(jià)損傷節(jié)段椎體復(fù)位情況，以日本整形外科學(xué)會(huì)JOA評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，對(duì)同組術(shù)前、術(shù)后所得數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪6～24個(gè)月，平均15個(gè)月，手術(shù)時(shí)間50～180 min，平均100 min，出血量100～500 mL，平均輸血量150 mL。術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)、食管、硬脊膜損傷，無(wú)感染、肺炎發(fā)生，有8例咽喉疼痛，5例聲音嘶啞，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。早期1例傷口血腫，經(jīng)局部清理后愈合良好。定期X線片檢查，植骨均在術(shù)后4.2個(gè)月達(dá)到臨床愈合，無(wú)假關(guān)節(jié)、骨不連、骨吸收發(fā)生，無(wú)內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)及脫出，無(wú)鈦網(wǎng)塌陷。90例(93%)患者術(shù)后獲得完全復(fù)位，恢復(fù)正常頸椎序列，頸椎生理曲度保持良好，無(wú)頸椎后凸。術(shù)后頸椎損傷Frankel分級(jí)A級(jí)12例，B級(jí)13例，C級(jí)22例，D級(jí)25例，E級(jí)24例。三組患者手術(shù)末次隨訪神經(jīng)功能評(píng)分與術(shù)前比較，均有不同程度改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但前路組與后路組末次隨訪神經(jīng)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，前后路聯(lián)合組與單純前路組、后路組術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，三組術(shù)后椎體復(fù)位(Cobb角和椎體間滑移距離兩項(xiàng)指標(biāo))均較術(shù)前得到顯著改善，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

表1 三組手術(shù)方式相關(guān)參數(shù)(術(shù)前與末次隨訪)比較(±s)

表1 三組手術(shù)方式相關(guān)參數(shù)(術(shù)前與末次隨訪)比較(±s)

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典型病例1(前路手術(shù)):33歲男性患者，外傷致C5椎體骨折脫位，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

典型病例2(后路手術(shù)):45歲男性患者，外傷致C7椎體骨折，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～8。

圖1 頸椎側(cè)位X線片示C5椎體前脫位，無(wú)關(guān)節(jié)突交鎖

圖2 CT矢狀位片示C5椎體前脫位，無(wú)關(guān)節(jié)突交鎖，C6椎體后上緣壓迫頸髓

圖3 MRI見C5～6椎體間不穩(wěn)，椎間盤損傷，C6椎體后上緣壓迫脊髓，相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄

圖4 術(shù)后正側(cè)位X線片示前方復(fù)位，C6椎體次全切除，脊髓減壓，鈦籠融合前路鋼板固定

圖5 術(shù)前X線片示C2椎體發(fā)育畸形，C7椎體前部骨折

圖6 CT矢狀位片示C7椎體前部骨折，C2～5椎管狹窄

圖7 MRI見C2～C5椎管狹窄，頸髓受壓，C6、7椎間盤水腫，C7 前部骨折

圖8 術(shù)后正側(cè)位X線片示C2椎板下緣至C5全椎板切除減壓，C3～5側(cè)塊螺釘，C7椎弓根釘固定

典型病例3(前后路聯(lián)合手術(shù)):40歲男性患者，外傷致C6椎體骨折脫位，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖9～13。

圖9 術(shù)前頸椎側(cè)位X線片示C6椎體骨折脫位

圖10 CT矢狀位片示C6椎體骨折脫位，關(guān)節(jié)突骨折交鎖

圖11 MRI見C6～7節(jié)段椎管狹窄

3 討 論

下位頸椎骨折脫位是一種非常嚴(yán)重的損傷，可影響頸椎的穩(wěn)定性，易造成患者出現(xiàn)四肢癱瘓，并常影響患者的呼吸功能、循環(huán)功能和植物神經(jīng)功能，甚至危及患者的生命，早期病死率較高［4］。保守治療很難使脊髓損傷有實(shí)質(zhì)性改善，所以，在治療時(shí)應(yīng)把握“恢復(fù)頸椎正常排列、徹底脊髓減壓、恢復(fù)椎間高度和生理曲度，重建頸椎穩(wěn)定性”的基本原則［5］。三種入路各有其優(yōu)缺點(diǎn)，脊髓受壓方向、頸椎骨折的部位及外傷后殘留的脊柱穩(wěn)定性是選擇手術(shù)入路的關(guān)鍵，要嚴(yán)把手術(shù)指證、適應(yīng)證，術(shù)前仔細(xì)分析影像學(xué)資料及患者癥狀，特別是椎間盤損傷情況及不穩(wěn)定節(jié)段和部位，進(jìn)行有針對(duì)性的減壓、復(fù)位、固定，既減少手術(shù)創(chuàng)傷，又能達(dá)到手術(shù)目的，可為患者中遠(yuǎn)期恢復(fù)效果提供可靠保障［6］。

圖12 后路解鎖復(fù)位，前路C6椎體部分切除術(shù)后頸椎正位X線片

圖13 手術(shù)后頸椎側(cè)位X線片示椎體復(fù)位

以往多采用單純前路或者后路手術(shù)，前路手術(shù)能夠充分解除脊髓前方的壓迫，徹底減壓，恢復(fù)頸椎序列以及椎管有效容量等，椎間盤或椎體切除后三面皮質(zhì)髂骨植骨，鋼板內(nèi)固定可為頸椎提供一個(gè)穩(wěn)定的前路支撐結(jié)構(gòu)。特別適用于前方結(jié)構(gòu)為主的損傷，如椎體骨折，椎間盤撕裂;單節(jié)段新鮮骨折脫位，可顱骨牽引復(fù)位;致壓因素在脊髓前方的下頸椎骨折脫位;椎體爆裂骨折，骨塊突入椎管，椎間不穩(wěn)，頸椎后凸畸形。前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為入路簡(jiǎn)單，出血少，易于顯露，體位變動(dòng)少，前方脊髓減壓徹底，可恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間高度，短節(jié)段固定，對(duì)頸椎活動(dòng)影響少，殘留頸痛發(fā)生率低。但前路手術(shù)無(wú)法解除后方關(guān)節(jié)突交鎖及椎板、關(guān)節(jié)突骨折對(duì)脊髓的壓迫。而后路手術(shù)可直接解除關(guān)節(jié)突交鎖，清除凸入椎管內(nèi)的椎板，關(guān)節(jié)突碎塊及斷裂褶皺的黃韌帶，尤其適合于一側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突骨折脫位并頸椎脫位不穩(wěn);關(guān)節(jié)突、椎板骨折，骨折片突入椎管并神經(jīng)根損傷或壓迫脊髓;多節(jié)段頸椎管狹窄，后方結(jié)構(gòu)牽張性損傷并后凸畸形［7］。但是單純頸椎后路手術(shù)，椎板切除、椎管探查減壓，不能直接切除損傷椎間盤和椎體，減壓不徹底，不能恢復(fù)椎間隙和椎體高度，易導(dǎo)致局部后凸畸形，且后路復(fù)位有加重脊髓繼發(fā)損害的風(fēng)險(xiǎn)［8］。

臨床上大部分頸椎骨折脫位病例存在椎間盤撕裂損傷，椎體骨塊突入椎管，又合并關(guān)節(jié)突交鎖、椎板骨折，椎體復(fù)位后仍存在不穩(wěn)，有向前移位的趨勢(shì)。這些就需要前后路聯(lián)合手術(shù)來(lái)達(dá)到治療目的，適合于下頸椎爆裂骨折同時(shí)累及前、后柱，椎管內(nèi)前方有骨塊、破裂突出的椎間盤，后方有關(guān)節(jié)突交鎖、椎板骨折伴有血腫、皺褶的黃韌帶;下頸椎骨折脫位合并后縱韌帶骨化或發(fā)育性椎管狹窄;頸椎前方骨折脫位伴后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞鎖。其優(yōu)點(diǎn)為可一次性使脫位頸椎復(fù)位，去除破壞并突入椎管的椎間盤及椎體后緣骨塊，減壓徹底，固定牢靠，使頸椎前后柱獲得遠(yuǎn)期穩(wěn)定;植骨充分，利于骨性融合［9］。我們認(rèn)為具體操作應(yīng)注意以下事項(xiàng):a)患者入院后即行顱骨牽引，牽引不但可制動(dòng)，便于搬運(yùn)，防止繼發(fā)性脊髓損傷，而且有利于術(shù)前及術(shù)中復(fù)位;b)先后路關(guān)節(jié)突解鎖，椎體復(fù)位，側(cè)塊或椎弓根釘板/棒固定，椎板或關(guān)節(jié)突切除，維持頸椎后路牽張力及弓弦狀穩(wěn)定，即使存在前方椎間盤突出，后路復(fù)位時(shí)椎管容積相對(duì)擴(kuò)大而不是縮小，脫位椎體后移，椎間盤相對(duì)前移，增加了脊髓的緩沖空間，不會(huì)加重脊髓損害，再前路椎間盤切除植骨或椎體次全切除減除前路脊髓壓迫，植骨鎖定鋼板固定;c)積極有效的圍手術(shù)期管理，充分的術(shù)前準(zhǔn)備和良好的術(shù)后護(hù)理不但可為患者早期手術(shù)、爭(zhēng)取脊髓功能最大程度恢復(fù)創(chuàng)造條件，還減少了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)，也是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵［10］。

近年來(lái)雖有多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單純前路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位并脊髓損傷效果良好，但我們認(rèn)為與病例選擇，手術(shù)指證掌控有關(guān)，單純頸椎前路手術(shù)，雖較大程度減壓解除脊髓受壓，但頸椎滑脫復(fù)位困難，后側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖解除困難，頸椎序列恢復(fù)較差，行頸圍領(lǐng)長(zhǎng)期固定，且鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂及植骨不融合等情況發(fā)生率較高，往往不能達(dá)到充分減壓和恢復(fù)脊柱穩(wěn)定的臨床目的［11-12］。對(duì)復(fù)雜性損傷應(yīng)用前后路聯(lián)合手術(shù)不僅可解剖恢復(fù)頸椎的結(jié)構(gòu)，還能徹底解除脊髓前后雙方的壓迫，彌補(bǔ)因單純前路或后路手術(shù)而造成的不足，促進(jìn)患者脊髓功能的恢復(fù)。從一定程度上，前后路聯(lián)合手術(shù)內(nèi)固定治療使損傷節(jié)段減壓、復(fù)位、固定更加可靠，而無(wú)需擔(dān)心復(fù)位后再脫位及植骨塊移位和塌陷等并發(fā)癥，可早期功能鍛煉，康復(fù)快，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床廣泛推廣。

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