糖尿病患者24小時(shí)眼壓特征及影響因素分析

王欣榮 唐莉 于敬妮 呂伯昌▲ 李輝

1.西安市第四醫(yī)院眼科西安交通大學(xué)附屬廣仁醫(yī)院眼科，陜西西安710004；2.西安交通大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西西安710068

糖尿病患者24小時(shí)眼壓特征及影響因素分析

王欣榮1唐莉1于敬妮1呂伯昌1▲李輝2

1.西安市第四醫(yī)院眼科西安交通大學(xué)附屬廣仁醫(yī)院眼科，陜西西安710004；2.西安交通大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西西安710068

目的觀察糖尿病患者24 h眼壓特征，探討其影響因素。方法選取2012年1月～2014年12月于西安市第四醫(yī)院就診的40例單純糖尿病患者為A組，同期的40例DR患者為B組，40名健康人員為C組，然后將三組人員的體重指數(shù)（BMI）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂水平、中央角膜厚度（CCT）及眼內(nèi)壓（IOP）值進(jìn)行比較，同時(shí)以Logistic分析各指標(biāo)與眼內(nèi)壓的關(guān)系。結(jié)果A組及B組的BMI、HbA1c、血脂水平、CCT及眼內(nèi)壓值均與C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)Logistic分析顯示，BMI（OR=0.18，95%CI=0.07～0.76，P=0.012）、HbA1c（OR=0.11，95%CI=0.05～0.68，P=0.001）、TG（OR=0.13，95%CI=0.06～0.73，P=0.009）、CCT（OR=0.10，95%CI=0.03～0.56，P=0.000）均是眼內(nèi)壓的影響因素。結(jié)論糖尿病患者24 h眼壓呈現(xiàn)一定的波動(dòng)，且BMI、HbA1c、TG、CCT均是其重要的影響因素。

糖尿??；24 h眼壓；特征；影響因素

隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高和生活方式的逐漸改變，我國的糖尿病患病率逐年攀升。2013年的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我國18歲以上人群2型糖尿病的患病率已經(jīng)達(dá)到11.7%[1]，已成為世界上糖尿患者數(shù)最多的國家。糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）作為糖尿病的特異性慢性并發(fā)癥，在2型糖尿病成人患者中的發(fā)病率為20%～40%，其中8%的患者致盲，已成為成人致盲最主要的原因；而青光眼也是一大致盲原因，關(guān)于原發(fā)性開角型青光眼與糖尿病之間的關(guān)系已被多項(xiàng)橫向研究證實(shí)[2-3]。

眼內(nèi)壓（intra-ocular pressure，IOP）升高是青光眼發(fā)病的重要因素及可控因素。大多數(shù)青光眼患者均表現(xiàn)為眼內(nèi)壓升高，因此高眼壓可作為青光眼篩查的重要指標(biāo)，但由于眼內(nèi)壓是一個(gè)動(dòng)態(tài)波動(dòng)的指標(biāo)，夜間眼內(nèi)壓較日間高，單純于門診檢查一次眼內(nèi)壓容易造成漏診，因此研究24 h眼內(nèi)壓變化可能對于青光眼早期篩查更有意義。糖尿病患者眼內(nèi)壓較正常人群高[2-6]，但目前研究未涉及糖尿病患者24 h眼內(nèi)壓變化情況，且未針對糖尿病合并或不合并DR患者的眼內(nèi)壓情況進(jìn)行比較分析。本研究就選取有或無DR的糖尿病患者為研究對象，觀察這些患者與健康人群24 h眼內(nèi)壓的變化情況及影響眼內(nèi)壓變化的因素，明確24 h眼內(nèi)壓的規(guī)律和特征，尋找可早期準(zhǔn)確預(yù)測青光眼發(fā)生的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年12月在西安市第四醫(yī)院（以下簡稱“我院”）內(nèi)分泌科及眼科就診的40例（80眼）單純糖尿病患者為A組，同期的40例（80眼）DR患者為B組，40名（80眼）健康人員為C組。A組的40例患者中，男22例，女18例，年齡45～74歲，平均（58.9±8.0）歲；B組40例患者中，男21例，女19例，年齡45～75歲，平均（57.5±8.2）歲；C組的40名健康人員中，男20名，女20名，年齡44～75歲，平均（56.7± 8.7）歲。2型糖尿病患者均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，A組患者排除角膜病、葡萄膜炎、眼部炎癥以及除DR之外的眼底病者；既往曾接受任何眼內(nèi)手術(shù)者；疑似或已確診青光眼患者；正在服用影響眼壓藥物者，如利尿劑、β受體阻斷劑及糖皮質(zhì)激素等；角膜厚度過高或過低者；嚴(yán)重心、腎功能不全者。三組研究對象的男女比例及平均年齡之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過，研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查所有受試者均進(jìn)行身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）測量；實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容包括：空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及肝腎功檢測。

1.2.2 眼科常規(guī)檢查裸眼視力及最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡眼前段檢查、眼底檢查、光學(xué)相干斷層成像檢查。對DR患者行眼底彩色照相檢查。

1.2.3 眼壓測量以非接觸眼壓計(jì)分別在7個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)（2:00、5:00、7:00、10:00、14:00、18:00、22:00）進(jìn)行坐位雙眼眼壓測量，每個(gè)時(shí)間段均重復(fù)檢測3次，取每眼平均值、最大值及最大值與最小值之差作為分析指標(biāo)。

1.2.4 中央角膜厚度（CCT）測量采用靈活多中心法測量。測量時(shí)目標(biāo)光點(diǎn)位于正前方，囑患者固視目標(biāo)光點(diǎn)。先測右眼，每只眼連續(xù)測量3次，分別記錄其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析；采用Logistic回歸模型分析各因素與眼內(nèi)壓的關(guān)系，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組BMI、HbA1c、血脂水平及CCT比較

A組及B組患者BMI、HbA1c、TC、TG、LDL-C及CCT均較C組升高，HDL-C較C組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組24 h眼內(nèi)壓均值、峰值及波動(dòng)值比較

A組及B組24 h眼內(nèi)壓均值、峰值及波動(dòng)值均較C組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組及B組患者24 h眼內(nèi)壓均值、峰值波動(dòng)值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 三組BMI、HbA1c、血脂水平及CCT比較（x±s）

表2 三組24 h眼內(nèi)壓均值、峰值及波動(dòng)值比較（mmHg，x±s）

2.3 24 h眼內(nèi)壓影響因素Logistic分析

將A組患者的BMI、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C及CCT設(shè)為自變量，眼內(nèi)壓均值作為因變量，通過多重線性回歸模型分析各因素與眼內(nèi)壓均值之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，BMI、HbA1c、TG、CCT是眼內(nèi)壓的影響因素（P＜0.05）。見表3。

3 討論

隨著疾病譜的改變，DR和青光眼已成為不可逆致盲的前兩大原因[7]。糖尿病可引起微血管的損害、視網(wǎng)膜血管自我調(diào)節(jié)的紊亂、血流變異常、視神經(jīng)損害等一系列改變，從而導(dǎo)致DR、視神經(jīng)萎縮等眼病。近年來的研究表明，糖尿病可引起眼內(nèi)壓升高，從而被認(rèn)為是青光眼發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[8-9]，但也有一些學(xué)者對二者之間的關(guān)系持不同意見[4-5]。

表324 h眼內(nèi)壓影響因素的Logistic分析

在青光眼的發(fā)病中，病理性眼內(nèi)壓升高是其主要危險(xiǎn)因素，也是青光眼早期發(fā)現(xiàn)、診斷和療效判斷的重要指標(biāo)。但是由于眼內(nèi)壓是一個(gè)動(dòng)態(tài)指標(biāo)，受體位、運(yùn)動(dòng)、內(nèi)分泌激素和神經(jīng)調(diào)節(jié)等多種因素影響，使得日間單次眼內(nèi)壓測量并不能代表一天的眼內(nèi)壓，也并非一天當(dāng)中的峰值眼內(nèi)壓，這也許能解釋為何不同的研究中關(guān)于糖尿病、眼內(nèi)壓及青光眼之間的關(guān)系不一致。因此，在青光眼的診斷中，晝夜眼內(nèi)壓波動(dòng)越來越受到重視，研究24 h眼內(nèi)壓與眼內(nèi)壓之間的關(guān)系，較單次眼內(nèi)壓可能更有意義。從這一研究點(diǎn)出發(fā)，本研究對無DR的糖尿病患者、DR患者及健康人群進(jìn)行24 h眼內(nèi)壓測定，結(jié)果表明糖尿病患者24 h眼內(nèi)壓均值、峰值及波動(dòng)值均高于健康人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

糖尿病患者眼壓升高的機(jī)制目前尚不明確，可能與以下幾方面的因素有關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于2型糖尿病患者家族史與高眼壓之間的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示在高眼壓的發(fā)病中，遺傳因素起著一定的作用[10]。糖尿病患者血糖升高引起的滲透梯度造成流入眼內(nèi)空間的液體增多，進(jìn)而升高眼壓[11]。此外，糖尿病患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙也被認(rèn)為可引起眼壓的升高。影響糖尿病患者眼壓升高的因素眾多，幾個(gè)以人群為基礎(chǔ)的橫斷面研究表明，HbA1c水平與眼內(nèi)壓升高密切相關(guān)[8,12]。本研究也發(fā)現(xiàn)，無論在糖尿病患者組還是DR組，HbA1c水平均與24 h眼內(nèi)壓均值顯著相關(guān)，支持高血糖可以升高眼內(nèi)壓這一機(jī)制的說法。2型糖尿病患者多伴有超重或肥胖，本研究證實(shí)隨著BMI的增加，眼內(nèi)壓水平相應(yīng)增加，提示BMI也是升高眼壓的危險(xiǎn)因素。之前的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，其機(jī)制可能是由于過多的眶內(nèi)脂肪組織，會(huì)造成淺層鞏膜靜脈壓及血黏度增加，同時(shí)上鞏膜靜脈流出阻力增加，最終導(dǎo)致流出量減少，眼內(nèi)壓升高[13]。

關(guān)于脂代謝紊亂對眼內(nèi)壓的影響，不同的研究結(jié)果不一致。一項(xiàng)關(guān)于北京眼病的研究發(fā)現(xiàn)，TC、TG及LDL-C與眼內(nèi)壓升高呈正相關(guān)，而HDL-C與眼內(nèi)壓無關(guān)[14]。而Lee等[15]的研究則沒有發(fā)現(xiàn)血脂與眼內(nèi)壓之間的關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示，TG與24 h眼內(nèi)壓均值之間存在一定的相關(guān)性，而其他幾項(xiàng)血脂指標(biāo)與眼內(nèi)壓升高無關(guān)。在研究糖尿病與眼內(nèi)壓之間的關(guān)系時(shí)，必須要考慮到CCT的影響。近年來的研究結(jié)果表明，Goldmann壓平眼壓計(jì)等多種眼壓計(jì)的測量值均與CCT相關(guān)，CCT越高，測出的眼內(nèi)壓值也相應(yīng)越高[16]。糖尿病患者CCT值較健康人群高，這也直接導(dǎo)致糖尿病患者眼內(nèi)壓均值較正常人偏高，但這種差異已被證實(shí)是獨(dú)立于CCT之外的差異[17]。因此可以認(rèn)為糖尿病患者較高的眼壓測量值能夠代表真實(shí)值。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，DR組的24 h眼內(nèi)壓均值、峰值及波動(dòng)值與未合并DR的糖尿病組患者之間無明顯差異。在DR組中，有2例患者經(jīng)進(jìn)一步檢查后被診斷為新生血管性青光眼，1例患者被診斷為原發(fā)性開角性青光眼。非DR的糖尿病患者中，1例被診斷為原發(fā)性開角性青光眼。其余兩組中篩查出均值或峰值高于正常者，經(jīng)進(jìn)一步檢查均未達(dá)到青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)。這2例新診斷的原發(fā)性開角性青光眼患者眼內(nèi)壓均值正常，但峰值高于正常。這提示對于糖尿病患者，尤其是DR患者，僅檢測一次隨機(jī)眼壓有可能會(huì)造成青光眼或高眼壓的漏診。

綜上所述，眼內(nèi)壓是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的指標(biāo)，糖尿病患者24 h眼內(nèi)壓均值及峰值均較健康人群高，并受HbA1c、BMI及TG等因素影響。對糖尿病患者，應(yīng)盡可能進(jìn)行24 h眼壓檢測，以避免青光眼漏診。

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Analysis on 24 hours intraocular pressure characteristics of patients with diabetes mellitus and the influence factors

WANG Xinrong1TANG Li1YU Jingni1LU Bochang1▲LI Hui2
1.Department of Ophthalmology,the Fourth Hospital of Xi'an City,Guangren Hospital Affiliated to Xi'an Jiao Tong U-niversity,Shaanxi Province,Xi'an710004,China;2.Department of Endocrinology,the Third Affiliated Hospital of Xi'an Jiao Tong University,Shaanxi Province,Xi'an710068,China

Objective To observe the 24 hours intraocular pressure characteristics of patients with diabetes mellitus, and investigate the influence factors.Methods 40 patients with only diabetes mellitus in our hospital from January 2012 to December 2014 were selected as group A,40 patients with diabetes mellitus complicated with retinopathy at the same time were selected as group B,40 healthy persons were selected as group C,then the body mass index(BMI), glycosylated hemoglobin(HbA1c),blood lipid levels,central corneal thickness(CCT)and intraocular pressure(IPO)of three groups were compared,then the relationship between those indexes and IPO were analyzed by the Logistic analysis.Results The BMI,HbA1c,blood lipid levels,CCT and IPO of group A and group B had significant differences to those of the group C(P＜0.05).Logistic analysis showed that,the BMI(OR=0.18,95%CI=0.07-0.76,P=0.012),HbA1c(OR=0.11,95%CI=0.05-0.68,P=0.001),TG(OR=0.13,95%CI=0.06-0.73,P=0.009),CCT(OR=0.10,95%CI=0.03-0.56,P=0.000)were the influence factors of IPO.Conclusion The 24 hours intraocular pressure of patients with diabetes mellitus show some extent of fluctuations,and the BMI,HbA1c,TG and CCT are its important influence factors.

Diabetes mellitus;24 hours intraocular pressure;Characteristics;Influence factors

R744.1

A

1673-7210（2015）07（c）-0083-04

2015-03-28本文編輯：任念）

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（8127390）。

▲通訊作者