連續(xù)股神經(jīng)阻滯對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的影響

王萍萍 徐麗 美原泉

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二脊柱外科，遼寧沈陽(yáng)110004

連續(xù)股神經(jīng)阻滯對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的影響

王萍萍 徐麗 美原泉

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二脊柱外科，遼寧沈陽(yáng)110004

目的探討連續(xù)股神經(jīng)阻滯對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)的影響。方法收集2013年5月～2015年1月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院治療的單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者75例，將患者分為兩組，觀察組32例，實(shí)施連續(xù)股神經(jīng)阻滯，對(duì)照組33例，實(shí)施靜脈自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后均實(shí)施康復(fù)治療，比較兩組各時(shí)間點(diǎn)視覺模擬評(píng)分（VAS）、伸膝角度、屈膝角度及不良反應(yīng)情況。結(jié)果觀察組術(shù)后6、12、24、48、72 h的VAS均低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的VAS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后2、7 d伸膝角度低于對(duì)照組，屈膝角度高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組入：時(shí)、術(shù)后14 d、術(shù)后2個(gè)月的伸膝角度及屈膝角度與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的伸膝角度、屈膝角度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論連續(xù)股靜脈阻滯可有效緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛，療效確切，可促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，安全性高，可作為一種理想的鎮(zhèn)痛方法在臨床推廣應(yīng)用。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；股神經(jīng)阻滯；康復(fù)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于膝關(guān)節(jié)炎和退行性病變患者，為終末期膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法之一，是矯正畸形、減輕疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的有效方法[1]。置換后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，但全膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期劇烈疼痛會(huì)直接影響患者術(shù)后早期康復(fù)[2]，因此，選用有效的方法鎮(zhèn)痛對(duì)患者疾病的康復(fù)有重要的臨床意義。有研究表明，連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)靜脈鎮(zhèn)痛相比，在靜息及動(dòng)態(tài)情況下均有較好的效果[3]。筆者收集在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）治療的單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者75例，分別采用連續(xù)股神經(jīng)阻滯、靜脈自控鎮(zhèn)痛，對(duì)比兩種方法對(duì)患者早期康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年5月～2015年1月在我院治療的單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者75例，將患者分為兩組，觀察組32例，男性12例，女性20例，年齡51～76歲，平均（61.7±10.3）歲，體重49～85 kg，平均（72.5±11.4）kg，平均手術(shù)時(shí)間（71.8±12.1）min；對(duì)照組33例，男性14例，女性19例，年齡53～78歲，平均（62.3±10.7）歲，體重50～89 kg，平均（70.2±11.9）kg，平均手術(shù)時(shí)間（73.5± 12.6）min。兩組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對(duì)本次研究均知情同意且通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。

1.2 方法

觀察組實(shí)施連續(xù)股神經(jīng)阻滯，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股神經(jīng)導(dǎo)管留置連接一次性持續(xù)輸液泵，持續(xù)阻滯藥物為0.15%羅哌卡因、1%利多卡因加生理鹽水稀釋至100 mL，持續(xù)輸注，速度為2 mL/h。對(duì)照組實(shí)施靜脈自控鎮(zhèn)痛，術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h，術(shù)后禁食6 h。手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，并完成全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后拔除導(dǎo)管，連接并開啟鎮(zhèn)痛泵，配方為曲馬多800 mg+氟比洛芬酯100 mg+地塞米松5 mg+生理鹽水共80 mL，持續(xù)輸注，輸注速度為2 mL/h。

1.3 康復(fù)護(hù)理方法

康復(fù)護(hù)理共分為以下3個(gè)階段：①術(shù)后第1天進(jìn)行臥床股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，用力將腿伸直并使足后跟往后蹬，5～10 s/次，休息10 s，重復(fù)鍛煉10次將其作為一組，5組/d，術(shù)后早期由于麻醉作用還沒有完全消失，患者收縮股四頭肌比較容易，增強(qiáng)了患者康復(fù)訓(xùn)練的信心[4]。②術(shù)后第2～3天采取持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，活動(dòng)范圍從小到大循序漸進(jìn)，以15°作為最初活動(dòng)范圍，以后每天增加10°，時(shí)間為30～60 min/次，1～2次/d，告知患者持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能[5]；指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉，該項(xiàng)鍛煉在最初時(shí)需要在他人的協(xié)助下進(jìn)行，協(xié)助者在患者患側(cè)站立，一手將患者跟腱托住，一手在大腿下1/3處輕壓，患者的直腿在其幫助下抬高至離床15 cm，使髖關(guān)節(jié)盡量屈曲＜40°，堅(jiān)持15 s放下，為了增強(qiáng)患者康復(fù)訓(xùn)練的信心，訓(xùn)練過程中應(yīng)避免患者過度疼痛[6]；患者自行訓(xùn)練直腿抬高時(shí)可根據(jù)體力盡可能增加主動(dòng)抬起高度，高度為足跟距離床面20 cm，如高度小于20 cm則保持懸空，堅(jiān)持10 s放下[7]。③術(shù)后第4～14天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，患者可坐于床沿，使膝部屈曲保持5 s，小腿伸直抬高保持5 s，重復(fù)鍛煉15次，并將其作為一組，3組/d[8]；在有其他人幫助的情況下，患者可以坐在床邊，雙手抓住床沿，床下放一個(gè)圓球，雙下肢踩住，圓球前后滾動(dòng)時(shí)靠健肢控制，以此帶動(dòng)患肢做屈伸運(yùn)動(dòng)，逐漸增加下床活動(dòng)時(shí)間；練習(xí)行走時(shí)可在平行杠內(nèi)練習(xí)，當(dāng)患者在心理和生理上都能適應(yīng)時(shí)，脫離平衡桿，利用拐杖進(jìn)行鍛煉，練習(xí)時(shí)要循序漸進(jìn)，行走的距離由短到長(zhǎng)，先在室內(nèi)練習(xí)，然后再轉(zhuǎn)為室外，行走的距離及速度要根據(jù)患者的感覺，以不感到疲勞為最佳，最后獨(dú)立行走[9]。

1.4 觀察指標(biāo)

①視覺模擬評(píng)分法（VAS）：采用VAS對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，使用長(zhǎng)＜100 mm的標(biāo)尺，共分為0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，測(cè)量時(shí)尺子背對(duì)患者，讓患者根據(jù)自己的真實(shí)疼痛感覺在標(biāo)尺上做一個(gè)標(biāo)記評(píng)估疼痛程度，根據(jù)得分將疼痛程度分為輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分[10]。評(píng)定時(shí)間為術(shù)后6、12、24、48、72 h，且均在靜息狀態(tài)下。②伸膝角度：評(píng)定時(shí)間為入：時(shí)、術(shù)后2 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d、術(shù)后2個(gè)月。③屈膝角度：評(píng)定時(shí)間為入：時(shí)、術(shù)后2 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d、術(shù)后2個(gè)月。④不良反應(yīng)情況：記錄出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、上腹部不適等各種不良反應(yīng)的例數(shù)，將所有不良反應(yīng)相加計(jì)算總不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，同組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS比較

觀察組術(shù)后6、12、24、48、72 h的VAS均低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的VAS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組伸膝角度比較

觀察組術(shù)后2、7 d伸膝角度低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組入：時(shí)、術(shù)后14 d、術(shù)后2個(gè)月伸膝角度與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的伸膝角度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組VAS比較（分，x±s）

表2 兩組伸膝角度比較（°，x±s）

2.3 兩組屈膝角度比較

觀察組術(shù)后2、7 d屈膝角度高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組入：時(shí)、術(shù)后14 d、術(shù)后2個(gè)月屈膝角度與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的屈膝角度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組屈膝角度比較（°，x±s）

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較（例）

3 討論

近年來，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)病的一種療效明確的手術(shù)方法，術(shù)后10年的優(yōu)良率高于90%[11-12]?？祻?fù)訓(xùn)練對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能重建具有決定性的作用，術(shù)后24 h患者即應(yīng)開始踝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌肌力訓(xùn)練，對(duì)防止術(shù)后粘連、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及減少由于長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的心血管及肺部并發(fā)癥的發(fā)生均有積極的意義[13]，屈膝范圍在出：前最少應(yīng)達(dá)到90°，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)股四頭肌痙攣會(huì)引起劇烈的疼痛，使患者的主動(dòng)及被動(dòng)功能訓(xùn)練受到限制，因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)至關(guān)重要，還能提高患者對(duì)手術(shù)治療的滿意度。

目前，全身靜脈用藥鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛及神經(jīng)阻滯均為臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，神經(jīng)阻滯只作用于局部，因此，與全身靜脈用藥鎮(zhèn)痛及椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛比較對(duì)患者的全身影響較小，操作禁忌證及并發(fā)癥發(fā)生率較低，老年患者及心血管疾病患者均適用[14]。膝關(guān)節(jié)前面的皮膚區(qū)域及股四頭肌均由股神經(jīng)支配，完善的骨神經(jīng)阻滯可使全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)前部的疼痛明顯減輕，股四頭肌處于放松狀態(tài)，使全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢的靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛明顯緩解[1]。連續(xù)骨神經(jīng)阻滯的應(yīng)用使鎮(zhèn)痛效率明顯提升，不良反應(yīng)發(fā)生率降低，患者可更好地耐受術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，更有利于術(shù)后功能鍛煉及功能恢復(fù)，使患者住：時(shí)間縮短，不影響術(shù)后功能轉(zhuǎn)歸，既節(jié)省了治療費(fèi)用，又縮短了病程[15-16]。

股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛成功的關(guān)鍵是確保局部麻醉藥在神經(jīng)周圍充分?jǐn)U散。國(guó)外報(bào)道，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后良好的神經(jīng)阻滯不僅能提供與硬膜外鎮(zhèn)痛同樣的效果，且有更低的不良反應(yīng)發(fā)生率[17]。本研究結(jié)果表明，觀察組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后2、7 d伸膝角度低于對(duì)照組，屈膝角度高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組入：、術(shù)后14 d、術(shù)后2個(gè)月的伸膝角度及屈膝角度與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的伸膝角度、屈膝角度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果提示，采用連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛。有學(xué)者認(rèn)為，股神經(jīng)阻滯可能會(huì)伴有股四頭肌肌力不足。Brodner等[18]研究發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛羅哌卡因濃度低于0.1%時(shí)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練無任何促進(jìn)作用，一方面低濃度羅哌卡因可能會(huì)最低程度地影響下肢肌力，另一方面也難以收到理想的鎮(zhèn)痛效果，不能保證患者能夠有效進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，因此，羅哌卡因康復(fù)鎮(zhèn)痛的最佳濃度為0.15%～0.2%，該范圍濃度不僅不會(huì)使患者的?。簳r(shí)間延長(zhǎng)，而且鎮(zhèn)痛效果也更好，本研究中連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛使用羅哌卡因的濃度為0.15%，印證效果較好。

綜上所述，連續(xù)股靜脈阻滯可有效緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛，療效確切，效果優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛，可促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，安全性高，可作為一種理想的鎮(zhèn)痛方法在臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of continuous femoral nerve block on rehabilitation after total knee arthroplasty

WANG PingpingXU LimeiYUAN Quan
Department of the Second Spine Surgery,Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University,Liaoning Province, Shenyang110004,China

Objective To investigate the effect of continuous femoral nerve block on early rehabilitation after total knee arthroplasty.Methods 75 patients with unilateral total knee replacement were selected from May 2013 to January 2015 in Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University,the patients were divided into two groups,there were 32 cases in observation group,continuous femoral nerve block was implemented;there were 33 cases in control group,intravenous analgesia was implemented,postoperative rehabilitation implementation was applied in all patients.VAS,extensor angle,knee angle at each time point and adverse reaction between two groups were compared.Results VAS of postoperative 6,12,24,48,72 hours in observation group was lower than that in control group respectively,the difference was statistically significant(P＜0.05).There were significant differences in VAS on the different time between two groups(P＜0.05).Postoperative 2,7 days,extensor angle of observation group was lower than that of control group respectively,flexion angle of observation group was higher than that of control group respectively,the difference was statistically significant(P＜0.05).Admission,postoperative 14 days,postoperative 2 months,extensor angle and flexion angle between observation group and control group were compared,with no statistical difference(P＞0.05).There were significant differences in extensor angle,flexion angle on different time between two groups(P＜0.05).The total incidence rate of adverse event in observation group was lower than that in control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Continuous femoral vein block can effectively relieve pain in patients with total knee arthroplasty,curative effect is accurate,can promote early rehabilitation of patient,has high safety,can be used as an ideal analgesia in clinical application.

Total knee arthroplasty;Femoral nerve block;Rehabilitation

R687.4

A

1673-7210（2015）07（c）-0039-04

2015-03-12本文編輯：李亞聰）

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（201102252）。