老年創(chuàng)傷患者臨床特征和死亡危險因素分析

陳 茜，劉伯飛

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老年創(chuàng)傷患者臨床特征和死亡危險因素分析

陳 茜，劉伯飛*

（張家港市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，張家港 215600）

總結老年重癥創(chuàng)傷的臨床特征，分析死亡危險因素?；仡櫺缘胤治?010年1月至2014年10月張家港市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室（ICU）收治的130例老年創(chuàng)傷患者和120例青中年創(chuàng)傷患者的致傷原因、傷情、救治及轉歸。老年創(chuàng)傷組急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）為（19.71±12.48）分，合并基礎疾病率39.2%，住ICU的時間為（6.17±5.97）d，機械通氣率56.2%，多器官功能不全綜合征（MODS）發(fā)生率36.9%，肺部感染發(fā)生率22.3%，病死率34.6%，均高于青中年創(chuàng)傷組（＜0.05）。老年創(chuàng)傷患者病死率高于中青年患者，APACHE Ⅱ評分、較多的基礎疾病和MODS的發(fā)生是其獨立危險因素。

老年人；創(chuàng)傷；病死率；死亡危險因素

本世紀我國已進入人口快速老年化階段，隨著老年人口的增加，老年創(chuàng)傷尤其是嚴重創(chuàng)傷的發(fā)生率亦隨之增高。為了提高對老年創(chuàng)傷的認識，提高救治水平，降低病死率，本文回顧性地分析了2010年1月至2014年10月張家港市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的130例老年創(chuàng)傷患者和120例青中年創(chuàng)傷患者，分析老年創(chuàng)傷患者有別于青中年人群的臨床特征，并嘗試尋找老年創(chuàng)傷患者死亡的危險因素。

1 對象與方法

1.1 一般資料

收集自2010年1月至2014年10月本院重癥醫(yī)學科收治的創(chuàng)傷患者，分為兩組。老年創(chuàng)傷組130例，其中男83例，女47例，年齡60～95（71.05±8.83）歲；青中年創(chuàng)傷組120例，其中男76例，女44例，年齡19～59（35.88±9.76）歲。

1.2 基礎疾病

老年創(chuàng)傷組和青中年創(chuàng)傷組中合并1種或多種內科基礎疾病的患者分別為51例和28例。疾病分布見表1。

表1 兩組合并基礎疾病分布情況

1.3 致傷原因及損傷部位

老年創(chuàng)傷組與青中年創(chuàng)傷組致傷原因及損傷部位分布情況詳見表2。

1.4 傷情

老年創(chuàng)傷組和青中年創(chuàng)傷組急性生理與慢性健康評分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）分別為（19.71±12.48）分和（13.93±8.18）分，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.01）。兩組常見的并發(fā)癥有創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷性凝血病、肺部感染、多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS），具體分布情況見表3。

1.5 治療經(jīng)過

入住重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）后立即監(jiān)測生命體征、血流動力學指標，首先解除通氣障礙和抗休克救治措施，同時及時處理原發(fā)傷，包括骨折的復位固定、血氣胸的引流、必要的胸腹腔探查術等。老年創(chuàng)傷組行氣管插管機械通氣73例、抗休克治療66例、急診手術共70例，包括胸腔閉式引流術24例、剖胸探查術4例、剖腹探查術15例、骨科手術19例、泌尿系手術4例、清創(chuàng)縫合術34例和數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）血管栓塞術7例。青中年創(chuàng)傷組有55例予機械通氣、58例抗休克治療以及56例行急診手術治療。

1.6 轉歸

青中年創(chuàng)傷組患者院內死亡12例，老年創(chuàng)傷組患者院內死亡28例，兩組自動出院患者均在出院3d內死亡。中青年創(chuàng)傷組好轉轉出102例，老年創(chuàng)傷組好轉轉出85例。老年創(chuàng)傷組死亡原因：多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克23例和重型顱腦外傷5例；青中年創(chuàng)傷組死亡原因：多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克8例和重型顱腦外傷4例。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組有關指標比較

老年創(chuàng)傷組的年齡、APACHE Ⅱ評分、合并基礎疾病率、MODS和肺部感染發(fā)生率以及病死率均高于青中年創(chuàng)傷組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），提示老年創(chuàng)傷組的預后比中青年創(chuàng)傷組差（表4）。

2.2 老年創(chuàng)傷組死亡危險因素的相關分析

本研究結果顯示，可能與創(chuàng)傷病死率有關的因素包括：年齡、APACHE Ⅱ評分、合并基礎疾病、機械通氣、MODS、創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷性凝血病和并發(fā)肺部感染等8個因素。將老年創(chuàng)傷組的死亡人群與以上因素做回歸分析，結果表明最終進入logistic回歸模型的危險因素只有APACHE Ⅱ評分、MODS和合并基礎疾病3個，提示病死率與APACHE Ⅱ評分、是否患有MODS及是否合并基礎疾病顯著相關（＜0.05；表5）。

表2 兩組致傷原因及損傷部位分布情況

表3 兩組并發(fā)癥分布情況

MODS: multiple organ dysfunction syndrome

3 討 論

隨著生活水平的提高，老年人有更多的機會參與社會活動，各種事故也不斷增多，老年創(chuàng)傷發(fā)生率亦逐年遞增[1]。本組患者主要為車禍傷，且以多發(fā)傷為主，這是因為老年患者行動遲緩，應變反應能力差，致傷能量大，事故發(fā)生瞬間常同時造成多處損傷。嚴重創(chuàng)傷以多發(fā)傷常見，目前尚無統(tǒng)一定義。多數(shù)學者認為嚴重多發(fā)傷的概念應包含：（1）各種創(chuàng)傷是由同一種致傷因素造成；（2）人體同時或相繼遭受≥2處解剖部位或其中有臟器損傷；（3）至少其中1處損傷可危及生命或導致較重殘疾[2]。老年人機體各項生理儲備功能日漸減退，抵御外來傷害的能力逐漸降低，且大多伴有不同程度的基礎疾病，這些因素使得老年嚴重多發(fā)傷患者在救治過程中的結局也明顯較年輕人差[3]。

由于老年患者的器官退化、功能減弱，因此其嚴重外傷有如下臨床特點。（1）傷情嚴重，常發(fā)生嚴重骨折、重型顱腦外傷、胸腹腔臟器損傷等，老年人由于骨質疏松、器官功能減退，對外力防御及應變能力下降，即使較輕的外力作用，也可能導致嚴重的創(chuàng)傷。（2）創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生率高[4,5]，患者往往合并有組織損傷、失血性休克、過量輸注液體導致的血液稀釋、缺血低氧引起的酸中毒及低體溫等，這些因素均可以導致機體凝血因子的活性或數(shù)量降低，導致凝血功能障礙，繼發(fā)再次出血[6]。老年人動脈硬化、凝血儲備及功能下降，出血后多不易自止，休克發(fā)生率高，抗休克治療難度大，可短時間內出現(xiàn)多臟器功能衰竭。本組130例患者中，創(chuàng)傷性休克66例（50.77%），創(chuàng)傷性凝血病42例（32.31%），MODS 48例（36.92%），發(fā)生率均較高。（3）病死率高，本組死亡28例，病死率34.6%。通過對年齡、APACHE Ⅱ、合并基礎疾病、機械通氣、MODS、創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷性凝血病、并發(fā)肺部感染等8個因素和死亡患者作相關性分析，結果發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ評分、合并基礎疾病和MODS是和死亡密切相關的危險因素，基礎疾病我們無法控制，但是在救治老年創(chuàng)傷患者過程中，注意防止MODS發(fā)生，降低APACHE Ⅱ評分，盡可能降低患者的病死率。

對于嚴重多發(fā)傷患者搶救成功的關鍵是早期進行正確、有效的救治[7]。對于老年創(chuàng)傷患者，抗休克治療應更早開始，在活動性出血徹底止血前，主張限制性液體復蘇[8]。在抗休克的同時，予充分吸氧，甚至無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣，避免因缺血低氧加劇臟器功能損傷。同時多科密切合作，在最短的時間內評估傷情、明確出血部位，及時外科手術，對于存在＞2處威脅生命的損傷則可同時進行手術。骨盆骨折出血不止者，可行DSA下動脈栓塞術[9]。待血壓平穩(wěn)后應控制液體輸入，避免加重心肺負擔。

表4 兩組有關指標的比較

APACHE Ⅱ: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ; ICU: intensive care unit; MODS: multiple organ dysfunction syndrome

表5 老年創(chuàng)傷組死亡危險因素的相關分析

APACHE Ⅱ: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ; MODS: multiple organ dysfunction syndrome

老年創(chuàng)傷組分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過救治渡過創(chuàng)傷急性期后，有29例在病程中并發(fā)肺部感染，可能的原因有：老年人呼吸道黏膜腺體萎縮、分泌減少，病原體易在呼吸道停留繁殖[10]；黏膜纖毛運動減弱，局部防御功能減退，氣管壁、肺組織的彈性減弱，影響分泌物的排出[11]；老年創(chuàng)傷患者休克發(fā)生率高，常伴有胃腸道功能障礙，并發(fā)反流誤吸發(fā)生率高[12]；隨著年齡的增長，全身或局部的免疫功能障礙；加上創(chuàng)傷后長期臥床，易致墜積性肺炎；危重癥氣管插管、氣管切開后也易并發(fā)肺部感染。老年人院內肺部感染往往病情危重，進展快，病死率高。因此對老年創(chuàng)傷患者的治療，除了外傷情況的處理外，同時應采取積極有效的措施防止肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，老年創(chuàng)傷尤其是嚴重創(chuàng)傷患者并發(fā)癥發(fā)生率高、病死率高，因此在救治過程中，應及時準確地評估傷情，盡快送入ICU病房，實施呼吸、循環(huán)等臟器功能的監(jiān)護與支持，防治MODS，這對于提高患者的搶救成功率有十分重要的意義。

[1] Wang YX, He SJ, Kang X,. Clinical analysis of 182 cases of traumatic and hemorrhagic shock[J]. Chongqing Med, 2013(22): 2624?2625, 2628. [汪云霞, 何世娟, 康 霞, 等. 182例創(chuàng)傷與失血性休克急救處理的臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學, 2013(22): 2624?2625, 2628.]

[2] Zhang TL. The treatment of severe multiple trauma[J]. Chin J Spine Spinal Cord, 2006, 16(6): 479?480. [張鐵良. 嚴重多發(fā)傷的救治[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2006, 16(6): 479?480.]

[3] Tian WG, Zhou BL, Meng QY,. Emergency treatment experience of 78 cases of elderly patients with severe multiple trauma[J]. Chin Crit Care Med, 2001, 13(8): 231. [田萬管, 周寶林, 孟慶義, 等. 78例老年嚴重多發(fā)傷急診救治體會[J]. 中國危重病急救醫(yī)學, 2001, 13(8): 231.]

[4] Dan LJ. Analysis of emergency treatment of patients with traumatic shock[J]. Jilin Med, 2011, 32(12): 2401. [淡利軍. 創(chuàng)傷性休克患者的急救分析探討[J]. 吉林醫(yī)學, 2011, 32(12): 2401.]

[5] Xu SX, Wang L, Yang JX,. Risk factors and clinical effects of trauma induced coagulopathy in ICU patients with major trauma[J]. Chin J Emerg Med, 2012, 21(9): 1007?1011. [徐善祥, 王 連, 楊儉新, 等. ICU中創(chuàng)傷性凝血病的影響因素與臨床意義[J]. 中華急診醫(yī)學雜志, 2012, 21(9): 1007?1011.]

[6] Frith D, Davenport R, Brohi K. Acute traumatic coagulopathy[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2012, 25(2): 229?234.

[7] Shi JG, Yao Y, Zhou JH,. The role of ICU in treatment of severe multiple injury[J]. Chin J Trauma, 2013, 29(11): 1091?1093. [施建國, 姚 遠, 周繼紅, 等. ICU在嚴重多發(fā)傷救治中的作用[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2013, 29(11): 1091?1093.]

[8] Haut ER, Kalish BT, Cotton BA,. Prehospital intravenous fluid administration is associated with higher mortality in trauma patients: a National Trauma Data Bank analysis[J]. Ann Surg, 2011, 253(2): 371?377.

[9] Ji YH, Ma X, Wang X. The treatment progress of pelvic fracture bleeding[J]. Int J Orthop, 2011, 32(02): 89?91. [季云瀚, 馬 昕, 王 旭. 骨盆骨折大出血治療進展[J]. 國際骨科學雜志, 2011, 32(02): 89?91.]

[10] Lu XJ, Fei MF, Wu S. Clinical analysis of 182 elderly patients with multiple organ dysfunction syndrome[J]. Chin J Emerg Med, 2007, 16(1): 71?74. [盧小軍, 費明峰, 吳 升. 189例老年多器官功能障礙綜合征的臨床分析[J]. 中華急診醫(yī)學雜志, 2007, 16(1): 71?74.]

[11] El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A,. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2003, 167(12): 1650?1654.

[12] Li J, Li SP, Wu N. Influence of gastrointestinal dysfunction and failure on clinical prognosis in the elderly with critical illness[J]. Mod J Integr Tradit Chin West Med, 2012, 21(01): 25?26, 34. [李 娟, 李曙平, 吳 娜. 胃腸功能障礙和衰竭對老年危重病患者預后的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志, 2012, 21(01): 25?26, 34.]

（編輯: 劉子琪）

Clinical features of senile severe traumatic patients and risk factors for mortality

CHEN Qian, LIU Bo-Fei*

(Department of Critical Care Medicine, Zhangjiagang First People’s Hospital, Zhangjiagang 215600, China)

To investigate the clinical features of severe trauma in the elderly and analyze the risk factors for death.Clinical data of 130 elderly traumatic patients and 120 young and middle-aged traumatic patients admitted in Intensive Care Unit (ICU) of our hospital from January 2010 to October 2014 were collected and retrospectively analyzed. The cause, traumatic condition, treatment and prognosis were analyzed and compared between the 2 groups.In the elderly trauma group, the scores of acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ) was 19.71±12.48, 39.2% of them had comobidities, their mean length of ICU stay was (6.17±5.97)d, the rate of mechanical ventilation was 56.2%, the incidence of multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and pneumonia were 36.9% and 22.3%, respectively, and the mortality was 34.6%. All these values were significantly higher than those in the young and middle-aged group (＜0.05).The mortality is higher in elderly than in young and middle-aged traumatic patients. The APACHE Ⅱ score, more comobidities and occurrence of MODS are the independent risk factors for death.

aged; trauma; mortality; risk factors of death

R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.04.063

2015?03?04;

2015?04?01

劉伯飛, E-mail: 13706222002@163.com