老年淋巴細(xì)胞性垂體炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

蘇 杭，周 健*，張維天，趙俊功，李 梅，馬曉靜，莫一菲，劉 芳，包玉倩，賈偉平

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老年淋巴細(xì)胞性垂體炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

蘇 杭1，周 健1*，張維天2，趙俊功3，李 梅3，馬曉靜1，莫一菲1，劉 芳1，包玉倩1，賈偉平1

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院：1內(nèi)分泌代謝科，上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心，上海市代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，上海市糖尿病研究所，上海市糖尿病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，2耳鼻咽喉科，耳鼻咽喉科研究所，3放射科，上海 200233）

老年人；淋巴細(xì)胞性垂體炎；垂體瘤

淋巴細(xì)胞性垂體炎（lymphocytic hypophysitis，LyH）又稱自身免疫性垂體炎，是一種罕見但逐漸被認(rèn)識(shí)的自身免疫性內(nèi)分泌疾病，以垂體淋巴細(xì)胞浸潤為特征。臨床表現(xiàn)類似垂體腫瘤，多以頭痛、視力下降，垂體增大和激素分泌減少（泌乳素除外）為特征。多見于妊娠后期或產(chǎn)后年輕婦女，但是近年來絕經(jīng)后老年女性的病例報(bào)道逐漸增多[1]。上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院收治1例73歲女性LyH患者，后經(jīng)明確診斷、針對(duì)性治療及隨訪后病情好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)結(jié)合所查閱的國內(nèi)外文獻(xiàn)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，73歲，因“顏面及雙下肢水腫伴頭痛、低熱10d”于2013年7月15日來我院急診。患者于10d前無誘因出現(xiàn)顏面部及雙下肢水腫，伴乏力、納差、惡心，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，量少。伴頭痛、低熱，無腹痛、腹脹，無多尿、口干、煩渴多飲。患者既往有貧血病史，否認(rèn)糖尿病、高血壓病史。月經(jīng)婚育史：初潮年齡14歲，絕經(jīng)年齡49歲，既往月經(jīng)規(guī)律，周期30d，行經(jīng)天數(shù)3～4d。已婚，孕2產(chǎn)2，無早產(chǎn)、流產(chǎn)，無產(chǎn)后大出血史。子女健康狀況良好。入院后體格檢查：體溫37.5℃，血壓137/62mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神志清醒?？诖綗o發(fā)紺，頸軟，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心率74次/min，心律齊。腹部平坦，無壓痛、反跳痛、腹肌緊張，肝、脾肋下未觸及，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常。四肢活動(dòng)自如，生理反射可引出，病理反射未引出。

入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查，化驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞3.6×109/L，血紅蛋白70g/L，紅細(xì)胞3.09×109/L，紅細(xì)胞壓積22.3%，血小板370×109/L，中性粒細(xì)胞62.5%。生化檢查：血鈉107mmol/L，鉀3.4mmol/L，氯75mmol/L，鈣1.98mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐36μmol/L，尿酸120μmol/L。查甲狀腺功能提示為中樞性甲狀腺功能減退：游離T3 1.24pmol/L（正常值3.10～6.80pmol/L），游離T4 6.74pmol/L（正常值12.00～22.00pmol/L），促甲狀腺激素0.21mIU/L（正常值0.27～4.20mIU/L），抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過氧化物酶抗體陰性。血泌乳素水平略高（876.64mIU/L，正常值59～619mIU/L），性腺軸功能檢查結(jié)果：卵泡刺激素8.78IU/L（正常值23.0～116.3IU/L），黃體生成素0.37IU/L（正常值15.9～54.0IU/L），雌二醇47.67pmol/L（正常值＜118.2pmol/L），超敏人生長激素水平0.69ng/ml（正常值0.010～3.607ng/ml），血皮質(zhì)醇水平：AM 8∶00為3.19μg/dl（正常值4.30～22.40μg/dl）、PM 4∶00為2.54μg/dl（正常值3.09～16.70μg/dl），血促腎上腺皮質(zhì)激素水平AM 8∶00為16.74ng/L（正常值7.20～63.30ng/L）、PM 4∶00為14.14ng/L，綜合上述檢查結(jié)果，提示患者存在腺垂體功能減退。遂行垂體增強(qiáng)MRI，結(jié)果顯示：垂體彌漫性增大且邊界欠清晰、垂體柄明顯增粗，增強(qiáng)后垂體強(qiáng)化且信號(hào)均勻（圖1A）。結(jié)合患者臨床特點(diǎn)，診斷首先考慮淋巴細(xì)胞性垂體炎可能，鑒于患者高齡、全身情況差，未予大劑量糖皮質(zhì)激素治療，僅予醋酸可的松37.5mg/d及左甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂）50μg/d替代治療?；颊?個(gè)月后（2013年12月）門診隨訪垂體增強(qiáng)MRI提示垂體占位病變較前明顯縮小（圖1B），頭痛、乏力等癥狀改善。2014年6月復(fù)查，患者情況明顯好轉(zhuǎn)，血紅蛋白104g/L，鈉141mmol/L，鉀4.3mmol/L，氯104mmol/L，復(fù)查各激素指標(biāo)趨于正常：游離T3 2.61pmol/L，游離T4 15.66pmol/L，促甲狀腺激素4.29mIU/L，泌乳素100.45ng/ml。行垂體增強(qiáng)MRI提示垂體形態(tài)大小恢復(fù)正常（圖1C），進(jìn)一步證實(shí)了其淋巴細(xì)胞性垂體炎的診斷。

2 討 論

本例為老年女性，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、乏力、低熱等，實(shí)驗(yàn)室檢查有明顯的腺垂體功能減退證據(jù)。MRI發(fā)現(xiàn)垂體彌漫性增大且邊界欠清晰、垂體柄明顯增粗，增強(qiáng)后垂體強(qiáng)化且信號(hào)均勻，與垂體瘤的表現(xiàn)不同。激素替代治療后MRI隨訪提示垂體，特別是垂體柄，其大小、形態(tài)逐漸恢復(fù)正常，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，特別是對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)，最終診斷為LyH。

圖1 患者垂體增強(qiáng)MRI

Figure 1 Pretreatment and follow-up MRI of patient

MRI: magnetic resonance imaging. A: before treatment. An enlarged pituitary with relatively clear boundary, irregular shape and homogeneous enhancement, and a diffuse and enhanced thickening of the pituitary stalk; B: 5 months after therapy. The abnormal signals in pituitary stalk and significantly reduced pituitary size; C: 1 year after therapy. Pituitary with normal size and shape

LyH是一種罕見的垂體病變，自1962年Goudie和Pinkerton首次報(bào)道以來，其發(fā)病率是逐漸上升趨勢[2]，有文獻(xiàn)報(bào)道其占所有垂體手術(shù)病例的0.24%～0.88%[3]，多見于妊娠后期或產(chǎn)后年輕婦女，男性少見（男女比例1∶8.5）[4]，少數(shù)患者也見于非妊娠非產(chǎn)后婦女，尤其在老年人中的發(fā)病易被忽視和誤診，應(yīng)引起足夠的重視。

LyH病因尚不明確，但與其他自身免疫性疾病類似，有自限性及對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感的特點(diǎn)。LyH雖然存在自身抗體水平的異常，但尚沒有任何一種抗體水平的檢測可作為臨床診斷的依據(jù)[5]，故病理學(xué)檢查仍為診斷LyH的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，其病理特征為：垂體彌漫性淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。但既往文獻(xiàn)認(rèn)為[2]，LyH亦有一些臨床特點(diǎn)為我們?cè)缙谠\斷提供線索：（1）年輕患者，突然出現(xiàn)劇烈頭痛或視物模糊，病程短；（2）有其他自身免疫性疾??；（3）有嚴(yán)重的垂體功能低下表現(xiàn)（可表現(xiàn)為垂體單一激素缺乏，也可表現(xiàn)為垂體多激素缺乏癥狀）和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)且與垂體腫塊的大小不成比例；（4）高泌乳素血癥和溢乳，病變累及垂體柄時(shí)出現(xiàn)泌乳素水平升高；（5）垂體后葉受累時(shí)引起中樞性尿崩癥。

由于LyH影像學(xué)檢查表現(xiàn)為垂體占位型病變，故易誤診為垂體腫瘤而手術(shù)，多數(shù)是在手術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果得以確診。通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)既往有多例誤診為垂體瘤的LyH報(bào)道。國外文獻(xiàn)曾報(bào)道數(shù)例誤診病例[7?11]，多在術(shù)后病理檢查中發(fā)現(xiàn)，其中1例為老年男性[11]。國內(nèi)至今報(bào)道過誤診為垂體瘤的LyH約13例[12?17]，馮逢等[12]報(bào)道5例LyH，有3例誤診為垂體腺瘤，郁冰冰等[13]報(bào)道2例術(shù)前誤診為垂體瘤的LyH，通過術(shù)后病理確診，其中有1例為老年女性。由此可見，老年人及時(shí)鑒別兩種疾病對(duì)選擇正確的治療方案、避免不必要的手術(shù)至關(guān)重要。

在臨床表現(xiàn)上，LyH往往表現(xiàn)為垂體功能激素分泌減少，而功能性垂體瘤則多表現(xiàn)為垂體功能激素分泌亢進(jìn)，其他激素降低或正常。MRI的表現(xiàn)是鑒別診斷的重要線索[18?20]，垂體彌漫性增大和增強(qiáng)掃描示明顯均勻強(qiáng)化是LyH的重要特點(diǎn)，T1加權(quán)像為低信號(hào)或等信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)，垂體柄可能增粗但很少偏移，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，垂體柄可恢復(fù)正常；而垂體瘤則顯示密度不均勻或者有不對(duì)稱增大，強(qiáng)化后會(huì)有明顯低信號(hào)。垂體柄增粗少見，且隨時(shí)間推移不會(huì)恢復(fù)正常[5]。一般垂體腺瘤不影響神經(jīng)垂體，垂體后葉仍呈高信號(hào)，在LyH中少見此表現(xiàn)。另外垂體腺瘤不會(huì)引起鄰近硬腦膜的強(qiáng)化，而LyH可伴有前顱窩底及斜坡硬腦膜的強(qiáng)化，即“腦膜尾征”。趙國峰等[17]報(bào)道4例術(shù)前誤診為垂體瘤的LyH患者，其中2例出現(xiàn)中前顱窩底硬腦膜增厚強(qiáng)化，1例出現(xiàn)斜坡硬腦膜明顯增厚強(qiáng)化。垂體增大并伴有垂體柄明顯增粗并顯著強(qiáng)化可能是LyH的MRI特征性表現(xiàn)，在原發(fā)自身免疫性疾病的基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮到LyH的存在。

如果遇到高度懷疑的LyH病例可首先試用內(nèi)科治療的方法[21]，糖皮質(zhì)激素能夠迅速有效地減少垂體的體積，改善臨床癥狀。國外也提倡將糖皮質(zhì)激素作為首選治療方案[22]，一般主張潑尼松用量20～60mg/d，甲潑尼松龍120mg/d[5]。由于本病為自限性疾病，部分患者發(fā)病期與緩解期垂體MRI表現(xiàn)存在顯著變化。因此，針對(duì)這部分患者，通過隨訪垂體MRI影像學(xué)改變亦有助于明確診斷。LyH在我國的文獻(xiàn)報(bào)道仍不多見，尤其老年人病例更為少見，而其實(shí)際發(fā)病率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于報(bào)道數(shù)目，這與對(duì)LyH認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。因此希望臨床醫(yī)師進(jìn)一步豐富對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，尤其警惕在老年人中該病的存在，并與其他相關(guān)疾病相鑒別，減少誤診誤治。

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（編輯: 周宇紅）

2015?06?10;

2015?07?09

周 健，E-mail: zhoujian@sjtu.edu.cn

R592; R584.2; R593.2

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.10.179