老年甲狀腺結(jié)節(jié)382例細(xì)針穿刺活檢臨床病理分析

何一凡，蔡曉頻，張金蘋，帥 瑛，佟 杰，邢小燕*

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老年甲狀腺結(jié)節(jié)382例細(xì)針穿刺活檢臨床病理分析

何一凡1，蔡曉頻1，張金蘋1，帥 瑛1，佟 杰2，邢小燕1*

（中日友好醫(yī)院：1內(nèi)分泌科，2病理科，北京 100029）

分析老年甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢（FNAB）臨床病理特點(diǎn)?；仡櫺苑治?005年5月至2011年10月于中日友好醫(yī)院行FNAB的382例老年患者的臨床病理資料。細(xì)胞病理診斷按美國(guó)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)貝塞斯達(dá)報(bào)告系統(tǒng)6（BSTC6）分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)。臨床資料包括患者年齡、性別、甲狀腺功能檢查以及甲狀腺超聲檢查結(jié)果等。382例行FNAB的患者中無(wú)法診斷占14.7%（56/382），良性病變占71.7%（274/382），意義不明確的非典型病變/濾泡性病變占3.4%（13/382），濾泡性腫瘤占4.7%（18/382），可疑惡性腫瘤占2.1%（8/382），惡性腫瘤占3.4%（13/382）。382例FNAB患者中有355例檢查甲狀腺功能，甲狀腺功能正常占70.1%（249/355），甲狀腺功能異常占29.9%（106/355）。老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者以良性病變?yōu)橹?，術(shù)前行FNAB可避免良性結(jié)節(jié)的手術(shù)治療。老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者甲狀腺功能異常比例高，對(duì)老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者檢測(cè)甲狀腺功能非常重要。

老年人；甲狀腺結(jié)節(jié)；細(xì)針穿刺活檢；細(xì)胞病理學(xué)；甲狀腺功能

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病率隨著年齡的增加而升高[1?3]。我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)[4]，隨著老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者的不斷增加，老年甲狀腺結(jié)節(jié)有何特征？臨床應(yīng)如何正確診治？這些都已成為臨床醫(yī)師值得關(guān)注的問(wèn)題。甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）被公認(rèn)為是一種安全、簡(jiǎn)便、最為準(zhǔn)確且性價(jià)比高的常規(guī)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查手段。本文回顧性地總結(jié)了中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科382例老年（年齡≥60歲）甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB臨床病理資料，分析老年甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床病理特征，為老年甲狀腺結(jié)節(jié)的診治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2005年5月至2011年10月于我院行FNAB患者的臨床資料及病理診斷結(jié)果。從中選取382例老年（年齡≥60歲）甲狀腺結(jié)節(jié)患者（男98例，女284例），男女之比為1∶2.9，年齡60～88（66.8±5.9）歲。分析其臨床病理資料，包括患者年齡、性別、甲狀腺功能檢查以及甲狀腺超聲檢查結(jié)果等。

1.2 方法

細(xì)胞病理診斷按美國(guó)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)貝塞斯達(dá)報(bào)告系統(tǒng)6（the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology 6，BSTC6）[5]分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)，即：（1）未診斷；（2）良性病變；（3）意義不明確的非典型病變/濾泡性病變；（4）濾泡性腫瘤；（5）可疑惡性腫瘤；（6）惡性腫瘤。甲狀腺結(jié)節(jié)依據(jù)臨床觸診或超聲診斷。甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB的適應(yīng)證為可觸診的甲狀腺結(jié)節(jié)或具有可疑超聲特征的甲狀腺結(jié)節(jié)。對(duì)于能夠觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)，直接進(jìn)行觸診下甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB。對(duì)于臨床觸不到而又具有可疑超聲特征的甲狀腺結(jié)節(jié)，可在超聲引導(dǎo)下FNAB?？梢沙曁卣靼ㄎ⑩}化、低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則、縱橫比≥1、結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象等。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB患者的結(jié)節(jié)情況

382例FNAB患者中，多發(fā)結(jié)節(jié)者占大多數(shù)，共有303例，占79.3%，單發(fā)結(jié)節(jié)者79例，占20.7%。

356例患者記載有超聲描述的結(jié)節(jié)記錄，其中實(shí)性結(jié)節(jié)193例，占54.2%，囊實(shí)性結(jié)節(jié)148例，占41.6%，單純囊性結(jié)節(jié)15例，占4.2%（穿刺多個(gè)結(jié)節(jié)患者，如超聲描述為實(shí)性結(jié)節(jié)伴囊實(shí)性結(jié)節(jié)者，統(tǒng)計(jì)時(shí)計(jì)為囊實(shí)性）。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB患者細(xì)胞病理診斷

382例FNAB患者中按BSTC6分類標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)胞病理診斷分類構(gòu)成如下：（1）未診斷56例（14.7%）；（2）良性病變274例（71.7%）；（3）意義不明確的非典型病變/濾泡性病變13例（3.4%）；（4）濾泡性腫瘤18例（4.7%）；（5）可疑惡性腫瘤8例（2.1%）；（6）惡性腫瘤13例（3.4%）。

本組資料診斷良性病變274例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫占首位，共172例，占良性病變的62.8%。橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）位居第二位，共63例，占23.0%。然后依次分別為囊腫占5.1%（14/274）、Graves病占2.9%（8/274）、亞急性甲狀腺炎占2.6%（7/274）、橋本甲狀腺功能亢進(jìn)癥占1.5%（4/274）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）占1.1%（3/274）、急性化膿性甲狀腺炎（acute suppurative thyroiditis，AST）占0.7%（2/274）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴亞急性甲狀腺炎占0.4%（1/274）。

兩例AST患者都為女性。1例70歲，因“左頸部腫物迅速增大3個(gè)月”就診，不伴疼痛、發(fā)熱，局部無(wú)紅腫、觸痛。超聲提示甲狀腺左葉不規(guī)則囊實(shí)性結(jié)節(jié)4.0cm×4.1cm，以囊為主，并可見(jiàn)密集點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。行甲狀腺FNAB，抽出13ml灰白色黏稠膿液。穿刺液鏡下可見(jiàn)大量膿細(xì)胞，壞死的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞成分（圖1A），診斷為AST。另1例76歲，因“右頸部腫物3個(gè)月”就診，不伴疼痛、發(fā)熱，局部無(wú)紅腫伴觸痛。曾于外院診斷為“亞急性甲狀腺炎”，予以“潑尼松”治療，頸前腫物增大。超聲提示甲狀腺右葉囊實(shí)性結(jié)節(jié)3.1cm×2.0cm，內(nèi)可見(jiàn)中強(qiáng)回聲團(tuán)，伴有右頸部淋巴結(jié)腫大。行甲狀腺FNAB，抽出4ml黃綠色黏稠膿液。穿刺液鏡下可見(jiàn)大量膿細(xì)胞、壞死的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞成分、少量吞噬細(xì)胞和膠質(zhì)成分（圖1B），診斷為AST。兩例患者都經(jīng)外科甲狀腺局部膿腫引流及抗感染治療后痊愈。

本組資料13例惡性腫瘤患者包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）10例，PTC合并HT（PTC＋HT）1例，原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌（primary squamous cell carcinoma of the thyroid，PSCCT）合并HT（PSCCT＋HT）1例，甲狀腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）1例。有10例患者行手術(shù)獲得組織病理結(jié)果，其中9例（PTC 8例、PSCCT＋HT 1例）與細(xì)胞病理結(jié)果一致，另1例細(xì)胞病理診斷為PTC，術(shù)后組織病理證實(shí)為甲狀腺腺瘤。此外，1例83歲患者診斷為PTC＋HT，未行手術(shù)，保守治療；1例ATC患者于穿刺后4個(gè)月死亡；另1例患者失訪。PTC手術(shù)患者均無(wú)明顯的血腫、感染、呼吸困難等嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。

ATC患者為78歲女性，因“頸部腫物1個(gè)月”就診。甲狀腺查體：Ⅱ度腫大，質(zhì)地韌，右葉可觸及約3cm結(jié)節(jié)，左葉可觸及直徑約1cm結(jié)節(jié)，并于左胸鎖乳突肌后上方可觸及約3cm×2cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬，無(wú)觸痛，與周圍黏連，不易推動(dòng)。超聲：甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)，3.9cm×2.6cm×2.8cm，中心多發(fā)強(qiáng)回聲，1.8cm×1.3cm，后伴聲影，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富（圖2A）；左葉兩個(gè)稍強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，較大結(jié)節(jié)1.8cm×1.1cm，邊界不清；左頸部淋巴結(jié)腫大，2.9cm×1.8cm×2.3cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，其內(nèi)部可見(jiàn)條形血流信號(hào)（圖2B）。行甲狀腺FNAB，穿刺阻力大，易出血，甲狀腺結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)穿刺抽吸肉狀物涂片送檢，細(xì)胞病理提示ATC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖3）。患者于穿刺術(shù)后4個(gè)月死亡。

Figure 1 FNAB cytology of AST

A: abundant neutrophils and scant degenerative follicular cells (HE×400); B: abundant neutrophils, degenerative follicular cells, scant macrophages and colloid (HE×200). FNAB: fine-needle aspiration biopsy; AST: acute suppurative thyroiditis

2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB患者甲狀腺功能的特點(diǎn)

382例FNAB患者中有355例患者進(jìn)行了甲狀腺功能檢查。甲狀腺功能正常共249例，占70.1%。其余106例為甲狀腺功能異常，包括甲亢43例，占12.1%；亞臨床甲亢22例，占6.2%；甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減）16例，占4.5%；亞臨床甲減25例，占7.0%。

3 討 論

382例老年甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB患者中，男女之比為1∶2.9，其中男性比例高于一般甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB人群比例（男女之比1∶6.0）[6]，與北京、南京等地的甲狀腺結(jié)節(jié)流行病研究中老年甲狀腺結(jié)節(jié)的性別比例相仿[1,2]，說(shuō)明老年患者中甲狀腺結(jié)節(jié)患病的性別差異減小?？紤]雌激素可能存在促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞增殖的作用[7,8]，絕經(jīng)后老年女性雌激素水平減低，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率與男性接近。本組患者中多發(fā)結(jié)節(jié)占大多數(shù)（79.3%），以實(shí)性結(jié)節(jié)居多（54.2%），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9,10]。

圖2 甲狀腺未分化癌超聲表現(xiàn)

Figure 2 Ultrasonography of ATC

ATC: anaplastic thyroid cancer. A: ultrasound image of thyroid nodule, hypoechoic and cluster of macrocalcification; B: ultrasound image of lymph node, hypoechoic heterogeneous lesions with irregular margin

本組資料顯示在老年患者中良性結(jié)節(jié)占大多數(shù)（71.7%），良性結(jié)節(jié)中又以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和HT為主（85.8%），這些疾病主要以臨床隨訪觀察為主。HT通常表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡阅[大，不難鑒別，但當(dāng)形成結(jié)節(jié)時(shí)需要FNAB檢查鑒別診斷。老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者行FNAB檢查可避免對(duì)良性結(jié)節(jié)的手術(shù)治療，減輕患者痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源。

本組資料中有2例經(jīng)FNAB確診為AST，2例患者都沒(méi)有典型的高熱感染癥狀。提示老年化膿性甲狀腺炎患者，癥狀體征不典型，容易漏診。其中1例曾誤診為“亞急性甲狀腺炎”，日本學(xué)者研究表明在AST早期階段超聲表現(xiàn)易被誤診為亞急性甲狀腺炎[11]，提示對(duì)于臨床或超聲懷疑亞急性甲狀腺炎、而臨床過(guò)程遷延不愈的老年患者，應(yīng)及時(shí)行甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB檢查，明確診斷，早期引流及抗感染治療。

本組資料中診斷惡性腫瘤13例，其中以PTC為主，另有少見(jiàn)病例PSCCT+HT和ATC各1例。老年患者甲狀腺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，本組PTC患者行手術(shù)治療，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，與國(guó)外報(bào)道一致[12]，提示老年P(guān)TC患者手術(shù)治療是安全的。ATC惡性度高，預(yù)后差[5,13]。本組有1例ATC患者，從發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)到死亡歷時(shí)5個(gè)月，臨床對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速的老年患者，應(yīng)考慮ATC的可能性，及時(shí)行FNAB檢查，明確診斷。

圖3 甲狀腺未分化癌細(xì)胞病理

Figure 3 FNAB cytology of ATC

A: numerous neoplastic cells separated or forming syncytium with necrotic debris in background (HE×100); B: bizarre cells with nuclear atypia (HE×400). FNAB: fine-needle aspiration biopsy; ATC: anaplastic thyroid cancer

本組資料中甲亢（包括臨床和亞臨床甲亢）的檢出率為18.3%，甲減（包括臨床和亞臨床甲減）的檢出率為11.5%。遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于北京醫(yī)院報(bào)道的健康查體＞60歲老年人群甲亢檢出率1.1%和甲減檢出率6.6%[14]?？紤]原因，可能因?yàn)楸窘M資料都是患有甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的老年人，有部分患者是由于甲狀腺功能異常就診超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的甲狀腺意外結(jié)節(jié)，或因?yàn)榛加屑谞钕俳Y(jié)節(jié)甲狀腺功能常規(guī)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，所以本組資料中甲狀腺功能異常比例增高。此外本組資料中甲亢的比例高于甲減，與文獻(xiàn)報(bào)道相反[15?17]，原因可能是老年甲亢患者較甲減患者合并甲狀腺結(jié)節(jié)的比例高，導(dǎo)致穿刺患者中甲亢患者更多。另外，老年患者中是否存在甲亢發(fā)病率真正增加的趨勢(shì)，還需要進(jìn)一步流行病學(xué)研究來(lái)證實(shí)。本組資料顯示老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者中甲狀腺功能異常比例較高，因此臨床上對(duì)于老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能的檢測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常的老年患者，及時(shí)治療。

總之，老年人甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率較高，一些甲狀腺疾病在老年患者臨床表現(xiàn)不典型，老年人甲狀腺結(jié)節(jié)患者中甲狀腺功能異常比例較高。因此，對(duì)于老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能的檢測(cè)，必要時(shí)行甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB檢查，使老年患者得到早期診斷和治療。

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（編輯: 周宇紅）

Fine-needle aspiration biopsy for thyroid nodules: a clinical and pathological study of 382 elderly patients

HE Yi-Fan1, CAI Xiao-Pin1, ZHANG Jin-Ping1, SHUAI Ying1, TONG Jie2, XING Xiao-Yan1*

(1Department of Endocrinology,2Department of Pathology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)

To analyze the clinical and pathological features of thyroid nodule fine-needle aspiration biopsy (FNAB) in the elderly.Clinical and pathological data of 382 elderly patients receiving thyroid nodule FNAB in our hospital during May 2005 to December 2011 were collected and retrospectively analyzed. Cytopathological diagnosis of FNAB was classified as nondiagnostic/unsatisfactory, benign, atypia of undetermined significance/follicular lesion (AUS/FL), follicular neoplasm (FN), suspicious malignancy and malignancy according to the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology 6 (BSTC6). Clinical data included age, sex, thyroid function test and thyroid ultrasound findings.Of 382 thyroid nodule FNAB, 14.7% (56/382), 71.7% (274/382), 3.4% (13/382), 4.7% (18/382), 2.1% (8/382) and 3.4%(13/382) were classified as nondiagnostic, benign, AUS/FL, FN, suspicious malignancy, and malignant, respectively. Among the 355 patients receiving thyroid function test, 70.1% (249/355) were identified as euthyroid and 29.9% (106/355) had thyroid dysfunction.Most elderly patients have benign lesions of thyroid nodule, and preoperative FNAB can avoid the surgical treatment for thyroid nodules. Elderly patients with thyroid nodules have a high risk of thyroid dysfunction, and it is very important for them to take thyroid function test.

aged; thyroid nodule; fine-needle aspiration biopsy; cytopathology; thyroid function

R581.9; R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.10.169

2015?07?03;

2015?07?20

邢小燕，E-mail: xingxy221@126.com