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    抗HCV篩查血液透析患者丙型肝炎病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)

    2015-04-20 10:40章武戰(zhàn)等
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2015年9期
    關(guān)鍵詞:丙型肝炎血液透析

    章武戰(zhàn)等

    [摘要] 目的 研究單測(cè)丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV)的模式與血液透析患者中丙型肝炎病毒(HCV)漏檢率的關(guān)系,探討丙型肝炎病毒核心抗原(HCV-cAg)檢測(cè)作為降低血液透析患者丙型肝炎病毒感染風(fēng)險(xiǎn)的可行性。 方法 經(jīng)ELISA法檢測(cè)抗-HCV均為陰性的181例血液透析患者作為研究對(duì)象,分別于90 d、180 d同時(shí)ELISA法檢測(cè)抗-HCV和HCV-cAg,其陽(yáng)性標(biāo)本采用熒光定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)法(RT-PCR)進(jìn)行HCV-RNA確認(rèn)。 結(jié)果 181例血液透析組中HCV漏檢9例(漏檢率4.97%),外科手術(shù)組HCV漏檢1例(漏檢率0.55%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);11例HCV核心抗原陽(yáng)性標(biāo)本確認(rèn)10例HCV-RNA陽(yáng)性,陽(yáng)性符合率90.9%(10/11)。隨訪對(duì)象第90天、180天,聯(lián)合檢測(cè)(抗-HCV和 HCV-cAg)陽(yáng)性率分別為5.52%和6.08%,抗原抗體同時(shí)出現(xiàn)陽(yáng)性的比率分別為30%和36%。 結(jié)論 聯(lián)合HCV-cAg檢測(cè)有益于提高血液透析患者的陽(yáng)性檢出率,降低透析進(jìn)程中患者之間丙型肝炎病毒交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

    [關(guān)鍵詞] 丙型肝炎;血液透析;病毒抗體;核心抗原

    [中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2015)09-0100-04

    Risk of anti HCV screening for hepatitis C virus infection in hemodialysis patients

    ZHANG Wuzhan1 CHEN Junhua1 LIU Shenghua2 CHEN Haijun3

    1.Clinical Laboratory,Wenrong Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province, Jinhua 321000,China; 2.Department of Nephrology,Wenrong Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province,Jinhua 321000,China; 3.Department of Infection Diseases,the Central Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province, Jinhua 321000,China

    [Abstract] Objective To study the correlation between patterns of single test of hepatitis C virus antibody(anti -HCV) and miss rate of hepatitis C virus(HCV)in hemodialysis patients,to explore the core antigen of hepatitis C virus (HCV-cAg) detection as the feasibility to reduce the risk of hepatitis C virus infection in hemodialysis patients. Methods Selected 181 hemodialysis patients as the research subjects,whose anti-HCV tests were shown as negative through the method of ELISA. In 90 days and 180 days,ELISA method was used to detect the anti-HCV and HCV-cAg. Positive samples by fluorescence quantitative reverse transcription polymerase chain reaction(RT-PCR)were detected by HCV-RNA. Results HCV had 9 cases missed detection in 181 hemodialysis group(miss rate 4.97%); Surgical operation group was 1 case (miss rate 0.55%).The difference of the two groups by χ2 test was significant(P<0.05); 11 cases of HCV core antigen positive samples were confirmed to 10 cases of HCV-RNA positive,the positive coincidence rate was 90.9%(10/11). Subjects were followed up for the 90th day and the 180th day,the combined detection of anti-HCV and HCV-cAg positive rates were 5.52% and 6.08%. The antigen and the antibody appeared at the same time the positive rates were 30% and 36%. Conclusion Combined detection of HCV-cAg is helpful to improve the positive rate of hemodialysis patients,and reduce the risk of hepatitis C virus infection.

    [Key words] Hepatitis C virus; Hemodialysis; Virus antibody; Core antigen

    血液透析作為目前治療終末期腎臟疾病的一種重要手段,其患者經(jīng)血液系統(tǒng)的開(kāi)放性治療,罹患感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其他人群。病毒性肝炎是維持性血液透析的主要并發(fā)癥之一,而由于缺少疫苗,患者免疫力低下且需要輸血治療,血液透析患者是感染丙型肝炎病毒(HCV)的高危易感人群[1]。近年來(lái)不斷加強(qiáng)的輸血前感染檢測(cè)以及對(duì)供血者實(shí)行血清抗-HCV抗體的篩選,輸血引起的HCV感染明顯減少。透析患者之間的醫(yī)院內(nèi)感染或許會(huì)成為主要途徑,這可能與患者免疫功能低下、透析單位管道沖洗不徹底、透析器及管路復(fù)用等因素有關(guān)。因此減少醫(yī)院交叉感染,首要應(yīng)早期診斷。維持血液透析患者每半年進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室感染性指標(biāo)檢測(cè),實(shí)行陰陽(yáng)分區(qū)分機(jī),目前是血透前的常規(guī)程序,但對(duì)于丙型肝炎感染指標(biāo)的檢測(cè),大多實(shí)驗(yàn)室往往是檢測(cè)丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV),陽(yáng)性再測(cè)HCV-RNA的模式。本文我們對(duì)抗-HCV陰性的患者血清重新再用ELASA方法檢測(cè)丙型肝炎病毒核心抗原(HCV-cAg),最后檢測(cè)HCV-RNA進(jìn)行確認(rèn),以此探討單測(cè)HCV抗體模式是否存在漏檢的風(fēng)險(xiǎn)以及應(yīng)開(kāi)展的控制措施。

    1 對(duì)象與方法

    1.1研究對(duì)象

    2013年5~9月來(lái)我院行血液透析的患者,經(jīng)過(guò)透前常規(guī)抗-HCV檢測(cè)。將抗-HCV陰性的血清標(biāo)本置-30℃保存,共181例,再分別于透析期90 d、180 d跟蹤隨訪抽取血標(biāo)本,同樣條件下保存。年齡18~82歲,其中男98例,女83例;對(duì)照組選取同時(shí)段、同數(shù)量的抗-HCV陰性的外科術(shù)前患者181例,標(biāo)本在同樣條件下保存。年齡20~79歲,其中男101例,女80例,兩組患者的性別、年齡比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者的性別、年齡比較

    1.2 HCV-cAg檢測(cè)

    采用山東萊博生物科技有限公司的丙型肝炎病毒核心抗原檢測(cè)試劑盒檢測(cè)HCV核心抗原。試劑批號(hào):201309001,注冊(cè)證號(hào):國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第3401278,嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)要求操作。

    1.3 抗-HCV檢測(cè)

    采用廈門英科新創(chuàng)科技有限公司的丙型肝炎病毒抗體診斷試劑盒檢測(cè)抗-HCV抗體。試劑批號(hào):2013015804,注冊(cè)證號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字S10950055,嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)要求操作。

    1.4 HCV-RNA檢測(cè)

    HCV核心抗原陽(yáng)性的標(biāo)本再采用熒光定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)法(RT-PCR)進(jìn)行確認(rèn)。試劑批號(hào):201301063,注冊(cè)證號(hào):國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3400644,嚴(yán)格按PCR技術(shù)操作流程。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    所有資料采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行分析。研究對(duì)象性別比較采用χ2檢驗(yàn),年齡符合正態(tài)分布以(x±s)表示,兩組間年齡比較采用t檢驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果漏檢率采用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)的四格表校正法,兩種方法陽(yáng)性率變化比較采用Fisher精確概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組抗-HCV抗體陰性調(diào)查對(duì)象中HCV-cAg檢測(cè)結(jié)果及漏檢率

    見(jiàn)表2。362例抗-HCV陰性的患者中單測(cè)抗-HCV漏檢率為2.76%(10/362),而HCV-cAg檢測(cè)能捕獲到漏檢。

    2.2 181例隨訪對(duì)象不同時(shí)期的抗-HCV及HCV-cAg檢測(cè)結(jié)果及陽(yáng)性率的變化

    見(jiàn)表3。11例HCV核心抗原陽(yáng)性標(biāo)本確認(rèn)10例HCV-RNA陽(yáng)性,陽(yáng)性符合率90.9%(10/11)???HCV檢測(cè)陽(yáng)性率隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)而升高,180 d后升高明顯。與抗-HCV檢測(cè)比較,HCV-cAg在早期檢測(cè)優(yōu)勢(shì)明顯。聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率、雙陽(yáng)率也隨透析進(jìn)程在逐步提高。

    表2 兩組抗-HCV抗體陰性調(diào)查對(duì)象中HCV確認(rèn)結(jié)果及漏檢率

    表3 181例隨訪對(duì)象不同時(shí)期的抗-HCV及HCV-cAg檢測(cè)結(jié)果及陽(yáng)性率的變化

    注:①兩種方法陽(yáng)性率比較,P=0.004

    3 討論

    丙型肝炎是由丙型肝炎病毒感染引起的一種重要的世界性傳染病,主要經(jīng)血液及血制品傳播,也易發(fā)院內(nèi)感染。丙型肝炎病毒慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化,部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌。1989年Michael Houghton等利用分子克隆技術(shù)發(fā)現(xiàn)了丙型肝炎病毒(HCV)。丙型肝炎病毒具有顯著異源性和高度可變性,在同一患者不同時(shí)期以及同型各株間,甚至表現(xiàn)在分離克隆之間、基因序列之間都會(huì)出現(xiàn)差異,這將導(dǎo)致編碼產(chǎn)物發(fā)生變化,其抗原型發(fā)生改變[2]。HCV抗體檢測(cè)所使用的HCV 基因重組抗原質(zhì)量差異、不同的抗原片段包被比例以及非選擇性的廣譜抗IgG酶標(biāo)抗體,會(huì)導(dǎo)致HCV抗體檢測(cè)的靈敏度和特異性存在差異。由于醫(yī)院發(fā)生丙型肝炎感染的糾紛經(jīng)常發(fā)生,早檢出和早防治刻不容緩,不斷改進(jìn)的HCV抗體檢測(cè)以及核心抗原檢測(cè)也是目前研究的重點(diǎn)方向。

    抗-HCV不是保護(hù)性抗體,是HCV感染的標(biāo)志。目前HCV抗體檢測(cè)還是診斷丙型肝炎的主要血清學(xué)指標(biāo),但因感染后抗-HCV出現(xiàn)較慢,在血清中出現(xiàn)可延遲幾個(gè)月才能被檢測(cè)到,即所謂的窗口期,故早期診斷丙型肝炎感染有困難。在臨床上,慢性丙型肝炎的患者抗-HCV多為陽(yáng)性,但在免疫抑制的患者,如HIV感染者、實(shí)體器官移植受者、低丙種球蛋白血癥或者血液透析患者中往往會(huì)出現(xiàn)抗-HCV陰性,導(dǎo)致漏診發(fā)生。

    開(kāi)展HCV-cAg檢測(cè)具有早期診斷的應(yīng)用價(jià)值[3],本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)采用基因重組表達(dá)的丙型肝炎病毒核心區(qū)抗原免疫制備的抗HCV-cAg抗體包被酶標(biāo)板孔,以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法檢測(cè)人血清中HCV核心抗原,酶標(biāo)儀以臨界值(CUT OFF)判斷HCV抗原陽(yáng)性。本文結(jié)果顯示,362例抗-HCV陰性的患者中有10例RT-PCR確認(rèn)為陽(yáng)性,單測(cè)抗-HCV未檢出率為2.76%,且血液透析組4.97%明顯高于外科手術(shù)組0.55%,表明血液透析患者單測(cè)抗-HCV存在明顯的HCV陽(yáng)性漏檢。雖然透析進(jìn)程時(shí)間的延長(zhǎng),抗-HCV陽(yáng)性檢出例數(shù)也會(huì)逐步增加,但是單測(cè)抗-HCV與HCV-cAg比較,181例隨訪對(duì)象中還是出現(xiàn)9例漏檢,且在透析初期差異更加明顯,顯示采用HCV-cAg的檢測(cè)方法,其早期捕獲能力明顯高于單測(cè)抗-HCV方法。

    PCR方法檢測(cè)HCV-RNA靈敏度高,是反映體內(nèi)丙型肝炎病毒活動(dòng)的直接證據(jù),因此可作為診斷丙型肝炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。人在感染HCV 1~2 周,其血清中就能檢測(cè)到HCV-RNA,反映病毒的復(fù)制與傳染性,也是病毒血癥的標(biāo)志。但HCV-RNA檢測(cè)對(duì)人員、技術(shù)、環(huán)境、儀器設(shè)備及成本要求較高,無(wú)法獲得全面開(kāi)展。HCV-cAg是丙型肝炎病毒基因編碼的結(jié)構(gòu)蛋白之一,其氨基酸序列比較保守,使檢測(cè)HCV-cAg相對(duì)穩(wěn)定可靠。有研究表明其在血清中的滴度與HCV-RNA水平、動(dòng)力學(xué)變化密切相關(guān),可以作為病程進(jìn)展或抗病毒治療的療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)[4]。但本次11例HCV-cAg陽(yáng)性結(jié)果中有1 例HCV-RNA 結(jié)果為陰性,顯示兩者并不是100%完全相關(guān),可能是HCV-cAg檢測(cè)試劑還需要進(jìn)一步完善,避免假陽(yáng)性發(fā)生。

    HCV-cAg作為丙型肝炎感染者早期標(biāo)志物, 與HCV-RNA幾乎同時(shí)出現(xiàn)。HCV-cAg檢測(cè)能夠彌補(bǔ)抗-HCV抗體檢測(cè)的不足,明顯提高HCV檢出率,本文結(jié)果顯示HCV-cAg具有早期檢測(cè)意義且與RT-PCR的陽(yáng)性符合率為90.9%。文獻(xiàn)報(bào)道,HCV-cAg陽(yáng)性樣品中HCV-RNA 陽(yáng)性率為85% 以上,兩者之間密切相關(guān)[5-7]。HCV-cAg檢測(cè)陽(yáng)性能較HCV抗體檢測(cè)提前14~68 d,平均35.2 d[7,8],可以減少因窗口期造成的漏檢[9-14]。文獻(xiàn)表明HCV-cAg檢測(cè)有推廣的可行性,有利于丙型肝炎的早期診斷,提高血液透析患者HCV的檢出率,降低血液透析交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。血液透析患者單測(cè)抗-HCV存在較高的HCV陽(yáng)性漏檢風(fēng)險(xiǎn),可能原因是:①抗-HCV試劑還不夠敏感;②血液透析患者免疫力低下或免疫受抑狀態(tài),抗體濃度較低甚至缺失,病程期內(nèi)不易檢測(cè)到抗-HCV抗體;③患者處于窗口期,HCV抗體產(chǎn)生有較明顯的窗口期,平均為70 d,抗-HCV 陰性并不能排除攜帶HCV 或傳染的可能。因此,在血液透析患者中不能只檢測(cè)抗-HCV抗體,否則存在漏檢的可能[15]。

    維持血液透析患者中HCV感染率文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同,但普遍高于健康人群,且隨著透析次數(shù)的增加,感染率顯著升高。本文已剔除初檢抗-HCV陽(yáng)性患者,將抗-HCV陰性患者作為研究對(duì)象,從另一側(cè)面反映透析進(jìn)程對(duì)HCV感染率的影響。本研究顯示透析時(shí)間持續(xù)越長(zhǎng),HCV陽(yáng)性率升高。任南等[16]報(bào)道不同透析持續(xù)時(shí)間患者HCV感染率,大于3年的感染率是小于1年的24倍??梢?jiàn)血液透析前HCV準(zhǔn)確檢測(cè)之重要,明顯可以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

    HCV漏檢會(huì)涉及到醫(yī)院性感染的責(zé)任問(wèn)題,聯(lián)合HCV-cAg檢測(cè)就很有必要,會(huì)更有利于窗口期更長(zhǎng)、免疫受抑的血液透析患者的篩選。并且開(kāi)展HCV-cAg的ELISA檢測(cè),其操作與目前檢測(cè)HCV 抗體類似。操作簡(jiǎn)便,成本相對(duì)較低,而且無(wú)特殊設(shè)備要求,基層實(shí)驗(yàn)室均能開(kāi)展,宜于普及篩查。聯(lián)合檢測(cè)抗-HCV抗體和HCV-cAg可起到互補(bǔ)作用,提高陽(yáng)性檢出率[17],比單測(cè)抗-HCV抗體更能降低這些風(fēng)險(xiǎn)。血液透析醫(yī)院加強(qiáng)患者透析前的嚴(yán)格篩查分級(jí)、做好基礎(chǔ)衛(wèi)生防護(hù)、嚴(yán)格遵守感染控制措施、執(zhí)行嚴(yán)格的規(guī)范操作、開(kāi)展針對(duì)醫(yī)護(hù)人員和病人的教育計(jì)劃、手部衛(wèi)生、透析機(jī)的維護(hù)和消毒、醫(yī)療物品一次性使用和廢棄物的管理等對(duì)降低血透患者丙型肝炎感染率也是非常重要的。

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    (收稿日期:2014-11-25)

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