1例接種狂犬疫苗致過敏性紫癜的調(diào)查報(bào)告

王雅玲

摘要：狂犬病是一種臨床高度致死性、危害極大的傳染病，接種狂犬疫苗是目前挽救暴露于狂犬病病毒者的惟一有效途徑。在預(yù)防接種過程中會(huì)遇到個(gè)別受種者發(fā)生接種異常反應(yīng)（AEFI），如果處理不當(dāng)，往往會(huì)造成一定的社會(huì)影響?，F(xiàn)就一例接種狂犬疫苗致過敏性紫癜案例進(jìn)行分析，為解決類似問題提供參考。

關(guān)鍵詞：過敏性紫癜；狂犬疫苗；免疫接種異常反應(yīng)

過敏性紫癜又稱出血性毛細(xì)血管中毒癥或Henoch-Schnlein綜合征。是一種侵犯皮膚和其他器官細(xì)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的過敏性血管炎，引起毛細(xì)血管通透性和脆性增加，屬Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)。主要病理基礎(chǔ)為廣泛的毛細(xì)血管炎，以皮膚紫癜、消化道粘膜出血、關(guān)節(jié)腫脹疼痛和腎炎等癥狀為主要臨床表現(xiàn)。

接種異常反應(yīng)（AEFI）是指合格的疫苗在實(shí)施規(guī)范接種過程中或者實(shí)施規(guī)范接種后造成受種者機(jī)體組織器官功能損害，相關(guān)各方均無過錯(cuò)的藥品不良反應(yīng)。

1臨床資料

患者顏X，男，2007年2月14日出生，2014年4月10日14時(shí)去串門被鄰居家小狗咬傷左手無名指。在家長的帶領(lǐng)下，患兒于當(dāng)日15時(shí)到天津市疾病預(yù)防控制中心門診就診。經(jīng)檢查，患兒手指第一指節(jié)處有2處輕微抓傷，均有少量出血，屬Ⅱ級(jí)暴露。接診醫(yī)生按操作規(guī)范處理用20%中性肥皂水和流動(dòng)的清水反復(fù)沖洗傷口15min后，用醫(yī)用碘酊涂擦、消毒。因創(chuàng)面淺表且出血較少，未進(jìn)行包扎、縫合。并告之患兒家屬應(yīng)按0、3、7、14、28d程序注射狂犬病疫苗?；颊呒覍僦髟V患者無接種禁忌證、無過敏史、患病史和家族史。接診醫(yī)生詳細(xì)告知注意事項(xiàng)后，監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，遂予第0（注射當(dāng)天）于左臀三角肌外側(cè)肌內(nèi)注射接種1個(gè)劑量狂犬病疫苗0.5ml。觀察30min無異常后回家。

2發(fā)病及就診情況

按上述程序接種3針后2d（即就診后第9d），患者于4月19日出現(xiàn)精神萎靡倦怠，眼瞼輕微水腫，發(fā)熱T37.8℃，同時(shí)伴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)痛，面部皮膚散在出現(xiàn)針尖樣紅色皮疹。家長前往接種門診咨詢，接診醫(yī)師查看、記錄后建議到三甲綜合醫(yī)院-天津醫(yī)大總醫(yī)院進(jìn)行就治。

3臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

經(jīng)臨床檢查除接種部位、面部，四肢及軀干皮膚散在有突出皮面、大小不一的皮疹，壓之不退色并伴輕微癢感。雙膝腱反應(yīng)正常，兩腿膝關(guān)節(jié)有輕微腫痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞9.99×109/L，紅細(xì)胞壓積34.10%，C反應(yīng)蛋白<8mg/L，淋巴細(xì)胞比率11.00%，中性細(xì)胞比率80.80%，嗜酸粒細(xì)胞5.15%，尿檢無蛋白、潛血陰性。束臂試驗(yàn)陽性，堿性磷酸酶208U/L、肌酸激酶117U/L、血沉27.6mm/h、IgG10. 3 g/L、IgA5.2 g/L。毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)：陽性。臨床診斷為過敏性性紫癜，收住入院。

4診療措施

采用中西醫(yī)結(jié)合治療，口服蘆丁、復(fù)方甘草素、葡萄糖酸鈣、維生素C，靜脈點(diǎn)滴潑尼松。并囑嚴(yán)格控制孩子的飲食，以易吸收清淡的食物為主。經(jīng)6d予抗過敏、抗炎等對(duì)癥支持治療后，痊愈出院。30d后隨訪，身體狀況良好。

5操作流程調(diào)查

接種點(diǎn)為衛(wèi)生局指定的預(yù)防接種門診；接種人員接受過專業(yè)技能培訓(xùn)并考核合格，具有紅橋區(qū)衛(wèi)生局發(fā)放的接種人員資格證。接種操作流程符合衛(wèi)生部下發(fā)的《預(yù)防接種工作規(guī)范》。疫苗由天津市疾控中心于2014年3月28日用冷藏車2～8℃避光運(yùn)送，接種、運(yùn)輸、儲(chǔ)存均符合冷鏈管理要求。疫苗為賽諾菲巴斯德生物制品股份有限公司生產(chǎn)的狂犬疫苗，規(guī)格為1人份制劑（5支），批號(hào)為201301211-2，效期為2015-06-28，規(guī)格為每安瓿0.5ml，效價(jià)≥2.5IU。注射器由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一購買。生產(chǎn)企業(yè)為上海市成大醫(yī)療器材有限公司、規(guī)格2ml、批號(hào)20141105、效期20151230。疫苗、注射器均有批檢合格證明。接種同批號(hào)狂犬疫苗211人份未有類似病例報(bào)告。

6結(jié)論

根據(jù)該患兒的疫苗接種情況、發(fā)病就診情況、臨床、實(shí)驗(yàn)室資料等綜合考慮，市異常反應(yīng)鑒定組認(rèn)為該病例臨床診斷明確，其過敏性紫癜癥狀與疫苗接種之間的有一定的時(shí)間關(guān)聯(lián)性，定性為"不能排除狂犬疫苗接種誘發(fā)的過敏性紫癜"。

有相關(guān)資料表明，初次免疫巴斯德狂犬疫苗，中和抗體在接種疫苗開始7～10d即可出現(xiàn)，注后14d血清保護(hù)性抗體陽轉(zhuǎn)率可達(dá)100%，保護(hù)率可達(dá)90%。因此綜合考慮，患兒剩余2劑次疫苗不做繼續(xù)接種。

根據(jù)《天津市疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處置工作程序（2014年版）》、《天津市預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償辦法》的有關(guān)規(guī)定，最終對(duì)該兒童在治療該病期間的醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)3565元給予一次性補(bǔ)償，對(duì)其家長提出的其他經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償（交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)）不予支持。

7討論

巴斯德狂犬疫苗為Vero細(xì)胞培養(yǎng)后收獲病毒液，經(jīng)濃縮、滅活、純化，并加入適量的人血白蛋白制成。此疫苗經(jīng)純化，雜質(zhì)白極少，接種副反應(yīng)輕微。此例異常反應(yīng)的發(fā)生[1]與疫苗中所含的抗原能激活多克隆B細(xì)胞有關(guān)。免疫復(fù)合物在血管壁沉積激活補(bǔ)體，增加特異性抗體的產(chǎn)生，導(dǎo)致毛細(xì)血管和小血管壁及其周圍產(chǎn)生炎癥，使血管壁通透性增高，從而引起的抗體細(xì)胞毒作用。預(yù)防接種是最經(jīng)濟(jì)、最簡(jiǎn)單、最有效的防制傳染病的手段。國內(nèi)曾有數(shù)十例接種狂犬疫苗后過敏性紫癜的報(bào)道[2]，其性質(zhì)屬于第Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)。不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)段大多數(shù)在第三針和第四針接種之后，分別為451.38 %、311.23 %[3]接種疫苗引起發(fā)生率很低。異常反應(yīng)的發(fā)生與受種者個(gè)體差異有關(guān)。建議在今后作中，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早處理，提高預(yù)防接種異常反應(yīng)的識(shí)別和處理能力。

參考文獻(xiàn)：

[1]萬敏.犬傷患者全程接種狂犬疫苗現(xiàn)狀調(diào)查[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011，02（5）：32-33.

[2]Kamoltham T， Thinyounyong W， Khawplod P， et al. Immunogenicityof simulated PCECV postexposure booster doses 13， and 5 years after 2-dose and 3-dose primary rabies vaccination

in schoolchildren[J].Adv Prev Med， 2011（2011）：403201-403201.

[3]Jagannathan S，Vijayakumar R， RahulGandhi P，et al.Analysisof carbohydrates in newly developed liquid state rabies vaccine[J].J Microb Biochem Technol，2010，2（6）：147-151.

編輯/孫杰