微量泵泵入利尿合劑對難治性心力衰竭患者B型腦鈉肽的影響

楊寧 商惠萍 王恒亮 司定然

難治性心力衰竭是指心力衰竭患者通過常規(guī)抗心衰治療及適當病因治療后心衰癥狀仍然得不到明顯改善，甚至出現(xiàn)進行性加重的一種心力衰竭。此型心力衰竭是心內科最危重的疾病之一，如處理不當，死亡率極高。劉敏等[1]研究顯示，合理應用利尿劑是治療難治性心力衰竭患者的基礎。2001年，歐洲心臟病協(xié)會在心力衰竭指南中指出，BNP水平可作為心力衰竭診斷治療的一個重要的客觀指標，其可作為心力衰竭治療及預后的評估指標之一[2]。因此要判斷微量泵泵入利尿合劑治療難治性心力衰竭臨床療效，即要探討微量泵泵入利尿合劑對難治性心力衰竭患者B型腦鈉肽水平的影響，故筆者對2011年1月-2014年1月在本院進行治療的128例難治性心力衰竭患者進行了研究，取得良好效果，現(xiàn)將經驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究資料為2011年1月-2014年1月在本院進行治療的128例難治性心力衰竭患者，所有患者都符合Fram-inghan對于難治性心力衰竭的診斷標準，且排除慢性腎功能不全，心瓣膜病，感染，甲狀腺功能亢進，電解質紊亂，貧血，反復肺栓塞、洋地黃類過量、慢性阻塞性肺病，合并有惡性腫瘤等影響研究的患者，隨機數(shù)字表法將128例患者分成兩組，治療組與對照組，每組64例，治療組64例患者中男38例，女26例，年齡54~78歲，平均（53.5±2.5）歲。心功能Ⅲ級的患者27例，心功能Ⅳ級的患者37例。缺血性心肌病28例，高血壓心臟病26例，擴張性心肌病10例。對照組64例患者中男37例，女27例，年齡54~77歲，平均（54.5±1.5）歲。心功能Ⅲ級的患者28例，心功能Ⅳ級的患者36例。缺血性心肌病29例，高血壓心臟病26例，擴張性心肌病9例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者采取常規(guī)治療，包括絕對臥床休息，強心，利尿，限鹽、吸氧等對癥治療，同時根據(jù)患者的血壓情況給予血管緊張素轉換酶抑制劑，同時停用β-受體阻滯劑。治療組在對照組的基礎上應用5%葡萄糖或0.9%的氯化鈉50 mL，加入烏拉地爾25~50 mg，呋塞米120 mg，無尿或者少尿者最高可提高至320 mg，多巴胺40 mg，多巴酚丁胺40~60 mg，持續(xù)8 h微量泵泵入，每日1次。兩組患者均以14 d為一個療程。1個療程后比較兩組患者的平均心率，BNP水平，心率失常發(fā)生率及左心室射血分數(shù)（LVEF）。

1.3 觀察指標 觀察患者治療前后血漿BNP、平均心率、心律失常（包括竇性心動過速、頻發(fā)房早、頻發(fā)室早、短陣房速、短陣室速、陣發(fā)房顫、一度房室傳導阻滯和二度房室傳導阻滯）發(fā)生率及心功能（左心室射血分數(shù)LVEF）的變化情況。血漿BNP濃度測定使用美國Biosite公司生產的TriageMeier型于式快速熒光定量心力衰竭診斷儀，界值為160 pg/mL。心率及心律失常發(fā)生率通過動態(tài)心電圖檢測了解治療前后的動態(tài)變化。動態(tài)心電圖儀器（美國DMS公司）24 h記錄分析系統(tǒng)，由專人進行參數(shù)分析。所選病例由同一臺超聲心動儀（美國GE公司）及同一技師操作。

1.4 療效判定 （1）顯效：癥狀、體征及各項檢查明顯改善，心功能增加Ⅱ~Ⅲ級，心律失常明顯減少或消失；（2）有效：癥狀及體征改善，心功能增加I~Ⅱ級，心律失常減少；（3）無效：癥狀、體征及心功能無改善，心律失常無好轉或加重，甚至死亡。以顯效率+有效計算總有效率。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用統(tǒng)計學軟件SPSS 13.5進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后BNP水平及心功能相關指標比較兩組患者治療前BNP水平及心功能相關指標相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療組治療后的BNP水平及心功能相關指標明顯優(yōu)與對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組患者治療前后BNP水平及心功能相關指標比較（x-±s）

2.2 臨床療效比較 治療組總有效率高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組臨床療效比較

3 討論

治療心力衰竭的方法很多，目前原則上多給予強心、 利尿、 降低心臟負荷及抑制RAAS等綜合治療。張勝等[3]在臨床上應用曲美他嗪治療慢性心力衰竭取得了良好效果。林琳等[4]在常規(guī)治療基礎上加用參麥注射液，血漿BNP、6 min步行距離和臨床癥狀的改善情況優(yōu)于對照組，在治療老年人慢性心衰中效果明顯。改善能量代謝也是治療心力衰竭的有效途徑之一。溫春鳴[5]認為，在心力衰竭常規(guī)治療的基礎上應用左卡尼汀可以明顯改善冠心病心力衰竭患者的心臟功能，可以作為心力衰竭基礎治療的補充。

但是，眾多藥物在治療難治型心力衰竭（CHF）方面臨床效果欠佳。難治型心力衰竭是指頑固的、對治療無反應的心力衰竭，其心功能分級是NYHAⅢ~Ⅳ級。臨床表現(xiàn)為心排出量降低和水鈉排除障礙進入惡性循環(huán)，晚期常伴有頑固性水腫癥狀，伴發(fā)低血壓狀態(tài)。利尿劑可有效減輕肺水腫和外周組織水腫，緩解心力衰竭癥狀，合理使用利尿劑是治療難治型心力衰竭的基礎。

腦鈉肽 （brain natriuretic peptide，BNP） 是利鈉肽系統(tǒng)的一種肽類激素，在心房、心室均可合成，但主要儲存于心室肌內。其主要成分是心室肌細胞合成的心源性神經激素，主要作用是延緩心力衰竭，維持心臟代謝的狀態(tài)。其分泌量隨心室充盈壓的升高而增加，心力衰竭 （heart failure，HF） 時，心室壁張力增加，心室內BNP分泌增加，使血漿中BNP 水平升高，其值與心衰的嚴重程度呈正相關[6]。2008年歐洲心臟病學會的心衰指南指出BNP是較好的診斷CHF的生物學標志物之一[7]。羅仁等[8]研究顯示，BNP的水平與心功能的損傷成正比，即心功能損傷越重，BNP的水平越高，反之則越低。為此，血漿 BNP 水平可作為評定心衰進程和判斷預后的指標。

在本次研究中，四種藥物組成的利尿合劑持續(xù)泵入，使治療組的總有效率達87.5%，與常規(guī)治療組比較，差異有統(tǒng)計學意義。治療組患者在泵入利尿合劑后，BNP水平明顯下降，且在眾多指標中，下降明顯，這充分說明微量泵泵入利尿合劑可明顯降低難治性心力衰竭患者的B型腦鈉肽水平，改善患者的心功能，李潔等[9]研究證明了這一點。同時本次研究還顯示，應用烏拉地爾、速尿、多巴胺及多巴酚丁胺聯(lián)合微量泵泵入，在明顯改善患者的B型腦鈉肽水平同時，還可改善患者的平均心率、心率失常發(fā)生率及LVEF水平。鄒勁云等[10]研究也證明了這一點，分析其原因在于烏拉地爾主要的藥理作用為降低中樞及外周血壓，其可明顯擴張靜脈，而對于血壓正常者一般無明顯的降壓作用。同時其還可降低心臟的前后負荷及平均動脈壓，降低患者腎臟血管的阻力，是臨床上比較常見的用于治療難治性心力衰竭的藥物[11]。而速尿是大家比較熟悉的利尿藥物，其可抑制髓袢升支髓質部對鈉離子及氯離子的吸收作用，且在本研究中，我們根據(jù)患者的尿量，逐漸增加了速尿的用量，利尿效果更加明顯。同時根據(jù)藥理學研究，速尿還可降低心臟的前負荷，改善心功能。多巴胺是人身體內合成腎上腺素的前體，大多數(shù)學者研究都顯示，合理應用多巴胺能減輕患者心臟前負荷，增加患者的尿量，卻不明顯增加患者的心率[12]。多巴酚丁胺是一種選擇性激動心臟受體藥物，其可通過降低毛細血管壓，降低患者左心室的壓力，從而改善患者的心功能，除此之外還可繼發(fā)性的促進水鈉代謝，增加患者的尿量。

在本研究中，CHF患者在經常規(guī)治療或聯(lián)合利尿合劑治療后.反映心功能改善的相關指標，如平均心率、BNP、心律失常發(fā)生率和LVEF較治療前均有所改善。而應用利尿合劑治療組改善更加明顯（P<0.01）。與對照組比較，治療組BNP下降幅度非常顯著（P<0.05）。BNP檢測水平的變化，及時地評價了利尿合劑對慢性心力衰竭的治療效果。

綜上所述：微量泵泵入利尿合劑治療難治性心力衰竭，不僅可以改善患者的血流動力學和臨床癥狀，明顯降低難治性心力衰竭患者B型腦鈉肽的水平，同時還可改善難治性心力衰竭患者的心功能，可起到任何一種藥物單獨應用所不能取得的利尿、消腫、糾正心力衰竭的作用，療效顯著.可在臨床中推廣應用。

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[5]溫春鳴.靜脈注射左卡尼汀治療冠心病心力衰竭療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新雜志，2013，10（10）：24-25.

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