PICCO監(jiān)測(cè)下白蛋白對(duì)左心功能不全伴嚴(yán)重感染患者液體復(fù)蘇的研究

王素寧 勞志剛 宋斐 戴良成 茹晃耀 吳昊

心功能不全合并嚴(yán)重感染患者的最重要的治療方案是液體復(fù)蘇，而采用何種復(fù)蘇治療關(guān)乎患者液體復(fù)蘇時(shí)間的長(zhǎng)短和效價(jià)，脈搏指示連續(xù)心排量（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）是一種利用肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)來(lái)測(cè)量血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和血容量指標(biāo)的技術(shù)，它是目前較新的監(jiān)測(cè)血容量的技術(shù)，其檢測(cè)靈感性已被臨床證實(shí)優(yōu)于中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），其在臨床監(jiān)測(cè)危重病患者的血容量研究已被廣泛報(bào)道[1-7]。本研究回顧性分析PICCO監(jiān)測(cè)下不同補(bǔ)液方法對(duì)心功能不全合并嚴(yán)重感染患者的血流動(dòng)力學(xué)影響，為左心功能不全合并嚴(yán)重感染患者的液體復(fù)蘇治療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)2008年對(duì)心力衰竭的診斷指南，選取2012年1月-2014年2月在本院ICU住院的符合心功能不全2~3級(jí)合并感染性休克的患者共48例，其中男21例，女27例，基礎(chǔ)病為肺炎伴心功能不全、急性化膿性膽管炎、重癥胰腺炎和急性化膿性膽管炎等，慢性健康和急性生理評(píng)分（acute physiological and chronic health evaluation，APACHEⅡ）>16分，排除已經(jīng)有嚴(yán)重肝腎疾病或惡性腫瘤的患者[8]。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各24例，兩組患者在血壓、性別、體質(zhì)量、年齡、心功能不全分級(jí)和APACHEⅡ評(píng)分等基本資料上并無(wú)差異（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 研究方法 經(jīng)患者或家屬簽字同意后，經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置入雙腔深靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），另一端連接到PICCO溫度傳感器；經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入PICCO導(dǎo)管，自深靜脈導(dǎo)管快速注入10~15 mL 0 ℃的生理鹽水[9]。參考患者的身高體重、年齡和性別等一般資料，衡量患者血管順應(yīng)性的各項(xiàng)指標(biāo)，記錄血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及氧動(dòng)力學(xué)參數(shù)如 CVP、CI、HR（heart rate）、GEDVI（global enddiastolic volume index）等。對(duì)照組給予常規(guī)的等滲或高滲鹽水，實(shí)驗(yàn)組給予4%或5%的白蛋白，結(jié)合患者的自身情況，給予其他相應(yīng)的臨床治療和監(jiān)護(hù)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 觀察指標(biāo) 患者治療前后，分別行PICCO監(jiān)測(cè)并記錄患者的每搏量、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、胸腔內(nèi)血容量和指數(shù)、心率、全心舒張末期總?cè)萘康戎笜?biāo)；每日記錄患者的液體出入量等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者液體出入量及血管外肺水的比較 實(shí)驗(yàn)組患者的液體總?cè)肓亢鸵后w平衡量明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；對(duì)照組的EVLW相比較于實(shí)驗(yàn)組明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療后血流動(dòng)力學(xué)的比較 兩組患者的CI、CVP和SVRI等治療前后的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而實(shí)驗(yàn)組治療后的GEDVI明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者ICU住院時(shí)長(zhǎng)和、機(jī)械通氣時(shí)間治療和死亡率等的比較 實(shí)驗(yàn)組患者在住院時(shí)長(zhǎng)和呼吸機(jī)使用時(shí)長(zhǎng)等方面明顯低于對(duì)照組患者（P<0.05）；而兩組患者死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者液體出入量及血管外肺水的比較（x-±s）

3 討論

心功能不全患者由于各種原因?qū)е碌男呐K搏出血量降低，使機(jī)體有效循環(huán)血容量不足，出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，嚴(yán)重者可出現(xiàn)重要組織和器官灌流量不足，臨床上以低容量性休克多見(jiàn)[10]。目前世界各國(guó)采用紐約核心協(xié)會(huì)（New York Heart Association classification，NYHA）心功能不全分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，按照患者的體力活動(dòng)狀況可分為Ⅰ~Ⅳ級(jí)，按心功能不全部位可分為左心功能不全和右心功能不全，左心功能不全由于各種原因?qū)е碌募毙孕募p害而使心臟排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇降低，心臟供血不能滿足機(jī)體的需要進(jìn)而導(dǎo)致急性循環(huán)淤血和組織器官供血不足，臨床上主要表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。因此，對(duì)于臨床心功能不全患者以擴(kuò)容強(qiáng)心為主，而對(duì)于臨床心功能不全合并其他嚴(yán)重感染的患者除了要及時(shí)補(bǔ)液擴(kuò)容，還要進(jìn)行預(yù)防和控制感染，糾正水電解酸堿平衡等其他相應(yīng)的治療。

表3 兩組患者治療后血流動(dòng)力學(xué)的比較（x-±s）

表4 兩組患者治療后ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間比較（x-±s）d

脈搏指示連續(xù)心輸出量（PICCO）是一種簡(jiǎn)便微創(chuàng)、高效率的檢測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)如每次心臟搏動(dòng)輸出量、動(dòng)脈壓、心率、每搏量和外周血管阻力及其指數(shù)等的技術(shù)，對(duì)指導(dǎo)患者液體復(fù)蘇具有重要意義[11-12]。以往采用的中心靜脈壓（CVP）易受體靜脈系統(tǒng)血管緊張度、胸內(nèi)壓和循環(huán)血容量等多種因素的影響，一直作為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)“金標(biāo)準(zhǔn)”的肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管法近年來(lái)也受到了質(zhì)疑[13]。PICCO可精確指導(dǎo)患者的液體管理，對(duì)心功能不全合并感染的患者補(bǔ)液治療具有積極的糾正作用。

白蛋白作為一種運(yùn)輸?shù)鞍祝捎行鸬街С盅獫{膠體滲透壓及結(jié)合血漿游離膽紅素的作用，臨床上常有的高滲和低滲白蛋白制劑，高滲為25%白蛋白無(wú)菌溶液，低滲為4%~5%白蛋白無(wú)菌溶液。白蛋白對(duì)心功能不全患者的液體復(fù)蘇治療臨床上尚存在爭(zhēng)議。有研究表明白蛋白有抗氧化和清除氧自由基團(tuán)，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，改善微循環(huán)等作用，而晶體補(bǔ)液能迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙，造成組織水腫，增加血管外肺水腫，降低組織的血漿飽和度甚至血漿膠體滲透壓等[14-16]。臨床上多傾向于對(duì)患者使用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇。本文對(duì)48例臨床患者的研究數(shù)據(jù)表明，白蛋白補(bǔ)液優(yōu)于單純晶體補(bǔ)液對(duì)心功能不全合并嚴(yán)重感染患者的液體復(fù)蘇治療，相對(duì)于單純晶體治療來(lái)講，在改善CI、CVP和SVRI方面，白蛋白治療和單純晶體治療無(wú)明顯差異，但白蛋白補(bǔ)液治療能有效地降低患者的血管外肺水（P<0.05），明顯改善患者的全心舒張末期容量指數(shù)（P<0.05），降低患者的機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)和住院天數(shù)（P<0.05），這為臨床對(duì)心功能不全患者的首選液體復(fù)蘇治療提供科研數(shù)據(jù)。

總之，PICCO作為一項(xiàng)較為成熟的技術(shù)已經(jīng)被臨床廣泛用來(lái)監(jiān)測(cè)危重患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，而對(duì)左心功能不全合并嚴(yán)重感染患者的補(bǔ)液治療，白蛋白的臨床效用還值得進(jìn)一步地探討與研究。

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