劉根就 陳澤群 王榮春 銀春景 陳拓
前足作為人體站立時(shí)的主要負(fù)重區(qū),占據(jù)著足部?jī)蓚€(gè)負(fù)重點(diǎn),對(duì)人體正常行走及站立功能具有重要意義。當(dāng)前足皮膚軟組織缺損時(shí),常導(dǎo)致肌腱及骨外露,這對(duì)于人體本身生活質(zhì)量造成了不小的影響[1]。據(jù)臨床資料顯示,第1跖背動(dòng)脈作為前足皮膚軟組織損傷中最常累及的組織,行跖背動(dòng)脈皮瓣逆行移位修復(fù)時(shí)可產(chǎn)生較大風(fēng)險(xiǎn)[2]。而跖底皮瓣與跖脛側(cè)瓣常因面積較小無(wú)法對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行有效修復(fù),且自身無(wú)法提供充足血供;另外,因踝前皮瓣質(zhì)地不易成活,吻合血管的游離皮瓣常在術(shù)后需要整形修復(fù)同樣達(dá)不到顯著效果。為此,有關(guān)專(zhuān)家學(xué)者通過(guò)一系列研究證實(shí),對(duì)于前足皮膚軟組織缺損可采用逆行跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)治療,以取得顯著的臨床療效,現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 回顧性分析本院2012年5月-2014年5月收治的15例前足皮膚軟組織缺損患者的臨床資料。該組患者中男9例(60.00%),女6例(40.00%);年齡18~61歲,平均45.7歲;受傷至入院時(shí)間4~11 h,平均受傷時(shí)間為7.7 h;右足5例(33.33%),左足10例(66.67%);受傷原因:7例壓砸傷(46.67%),8例碾挫傷(53.33%);受傷部位:8例第1跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)(53.33%),7例趾骨遠(yuǎn)端背側(cè)(46.67%);創(chuàng)傷范圍為4 cm×2 cm~6 cm×5 cm。
1.2 手術(shù)方法 (1)全部患者在入院后均行清創(chuàng)處理后采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉,并囑患者取仰臥位。(2)將跗外側(cè)動(dòng)脈皮支穿出點(diǎn)作為中心點(diǎn),并根據(jù)創(chuàng)面的大小設(shè)計(jì)皮瓣,將皮瓣的長(zhǎng)寬保持在各大于創(chuàng)面1 cm左右。(3)做弧形切口沿著足背動(dòng)脈走行,對(duì)足背動(dòng)脈進(jìn)行探查,以確定跗外側(cè)動(dòng)脈起點(diǎn)位置,將其游離于趾短伸肌深面,掌握好跗外側(cè)動(dòng)脈的走行及具體位置。(4)將皮瓣內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行切開(kāi),向外對(duì)其進(jìn)行分離,至趾短伸肌外緣處停止。(5)將趾短伸肌牽開(kāi)后,對(duì)跗外側(cè)動(dòng)脈及其皮支血管進(jìn)行解剖。(6)對(duì)皮瓣外側(cè)及其前緣與后緣,并于皮支穿出點(diǎn)處游離,后于皮支發(fā)出處,將跗外側(cè)動(dòng)脈及其周?chē)M織一同包含于皮瓣內(nèi)。(7)于趾短伸肌深面進(jìn)行游離時(shí)將其向上方利用拉鉤拉起,后將跗外側(cè)動(dòng)脈及其周?chē)M織進(jìn)行結(jié)扎,結(jié)扎后將其向足背動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)處游離,后從趾短伸肌下方處將皮瓣穿出至足底。(8)采用血管夾對(duì)足背動(dòng)脈近端的血供進(jìn)行阻斷,對(duì)皮瓣情況及其足趾供血情況進(jìn)行觀察,在觀察期間若未發(fā)現(xiàn)有血運(yùn)障礙,則可將足背動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎,結(jié)扎的部位為跗外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)的上面。(9)結(jié)扎時(shí)需對(duì)跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及重要?jiǎng)用}起點(diǎn)引起重視,避免對(duì)其造成損傷。(10)于手術(shù)采用石膏對(duì)患者的患側(cè)肢體進(jìn)行固定與抬高,同時(shí)給予抗凝藥物、擴(kuò)血管藥物進(jìn)行處理。
術(shù)后1周時(shí)間內(nèi)有3例患者出現(xiàn)的皮緣部分壞死,占20.00%,經(jīng)及時(shí)換藥后,皮瓣得以成活,12例患者的皮瓣均順利成活,未出現(xiàn)壞死情況,占80.00%。術(shù)后患者均獲得為期7~22個(gè)月的隨訪,平均隨訪14.5個(gè)月。在隨訪期間對(duì)患者的皮瓣成活情況進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)該組患者的皮瓣質(zhì)地柔軟,保持與周?chē)M織一致的色澤,且未出現(xiàn)磨損,對(duì)正常生活質(zhì)量未造成影響。
圖1 手術(shù)示意圖注:圖1a:皮瓣設(shè)計(jì);圖1b:對(duì)皮瓣游離并將足背動(dòng)脈切斷;圖1c:皮瓣移位創(chuàng)面修復(fù)
3.1 逆行跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣的解剖學(xué)分析 足背動(dòng)脈外側(cè)主要于伸肌支持帶下方即距骨頭頸交界處發(fā)出1~2條的逆行跗外側(cè)動(dòng)脈,主要沿著跖跗關(guān)節(jié)處于趾短伸肌肌腹與趾長(zhǎng)伸肌腱深面處走行,在走行過(guò)程中沿著骰骨背側(cè)面發(fā)出較多的分支,包括眾多的皮支、肌皮支及骨膜支等,直至第5趾骨基底附近后停止,于前外側(cè)分出2支,后外側(cè)分出2支[3]。前外側(cè)支作為終末支,于第5趾骨基底處停止,而后外側(cè)支則與踝前動(dòng)脈共同形成足背外側(cè)弓。據(jù)解剖學(xué)分析可知,跗外側(cè)動(dòng)脈的起始部平均外徑長(zhǎng)度為1.5 mm,平均外徑寬度為6 cm,因此,跗外側(cè)動(dòng)脈可作為足背動(dòng)脈的一個(gè)最大分支,并有2條靜脈伴行[4]。根據(jù)大量臨床資料顯示,大多數(shù)的臨床醫(yī)師常將跗外側(cè)動(dòng)脈在趾短伸肌肌腹外緣處發(fā)出的皮支作為蒂以完成對(duì)跗外側(cè)皮瓣的設(shè)計(jì)[5]。而跗外側(cè)動(dòng)脈伴行的靜脈為皮瓣回流靜脈,足背外側(cè)皮神經(jīng)則作為其主要支配神經(jīng),其主要位于外踝尖下方,共分為外側(cè)支及內(nèi)側(cè)支。足背外側(cè)皮神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支將第4、5趾及其相對(duì)應(yīng)的皮膚作為主要分布部位,而足背外側(cè)皮神經(jīng)的外側(cè)支則將足外側(cè)緣的皮膚作為主要分布部位。而在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)則需注意以下3點(diǎn)事項(xiàng):(1)注意跗外側(cè)動(dòng)脈皮支血管穿出點(diǎn)的選擇,應(yīng)將其選擇在骰骨結(jié)節(jié)與趾短伸肌外緣側(cè)的附近,為第5跖骨頭悱惻與外踝連線處的中點(diǎn)。(2)注意跗外側(cè)動(dòng)脈體表投影線的位置,該投影線的位置確定主要依據(jù)為將內(nèi)踝與外踝連線中點(diǎn)下方2.5 cm處的點(diǎn)與皮支穿出點(diǎn)進(jìn)行連接即可得出[6]。(3)注意皮瓣中心的選擇,皮瓣中心的選擇主要為皮支的出發(fā)點(diǎn),近端達(dá)外踝前1 cm處,遠(yuǎn)端達(dá)跖趾關(guān)節(jié)處[7]。
3.2 逆行跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣應(yīng)用優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì) 逆行跗外側(cè)動(dòng)脈應(yīng)用優(yōu)勢(shì):(1)跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣質(zhì)地較為柔軟,彈性較好,耐磨損的能力較強(qiáng),不易破潰,與前足周?chē)軗p皮膚的顏色較為接近,在外觀方面較為美觀。(2)跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣不易出現(xiàn)臃腫,避免了整形處理[8]。(3)皮瓣血管蒂位置較為恒定,管徑較粗,能夠提供良好的血供給,另外,血管蒂自身獨(dú)特的Y型結(jié)構(gòu)能夠?qū)ρ艿俚脑奸L(zhǎng)度進(jìn)行有效延長(zhǎng),對(duì)于修復(fù)足部遠(yuǎn)端創(chuàng)面具有重要臨床意義。(4)由于該皮瓣將足背動(dòng)脈足底穿支作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),而第1趾骨基底附近則為足背動(dòng)脈足底穿支的部位,此位置的優(yōu)勢(shì)在于,當(dāng)患者的前足出現(xiàn)損傷時(shí),不易造成該穿支的損傷,保證了血液的正常供應(yīng)[9]。(5)跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣與足背外側(cè)皮神經(jīng)可有效與受區(qū)神經(jīng)殘端進(jìn)行吻合,為足部感覺(jué)的重建提供條件。(6)皮瓣的供區(qū)所處位置較為隱蔽,不易影響足部的美觀;另外,足背的供區(qū)并非負(fù)重區(qū),對(duì)患者的正常生活質(zhì)量不易造成影響。由于皮瓣的供區(qū)主要位于足背側(cè)方,受到的摩擦刺激較少,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低,在進(jìn)行治療后可逐漸恢復(fù)正常穿鞋走路[10]。逆行跗外側(cè)動(dòng)脈應(yīng)用劣勢(shì):在修復(fù)中需采用1條主要血管足背動(dòng)脈,但無(wú)法保證該條血管能夠恢復(fù);另外,若在實(shí)施修復(fù)術(shù)的同時(shí)對(duì)足背外側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行切除,則可造成相應(yīng)足背外側(cè)緣皮膚感覺(jué)出現(xiàn)障礙[11]。
3.3 逆行跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)術(shù)注意事項(xiàng) 在實(shí)施手術(shù)前需進(jìn)行彩色超聲多普勒檢查,確定好逆行跗外側(cè)動(dòng)脈血管穿支的位置以及血管走行的方向,還需判斷脛前后動(dòng)脈暢通,能夠保持良好血運(yùn)[12]。在術(shù)中對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng),以為皮瓣移植提供良好的條件,所選皮瓣的長(zhǎng)寬應(yīng)較創(chuàng)面各大1 cm作用,保證對(duì)創(chuàng)面的完整覆蓋。
逆行跗外側(cè)動(dòng)脈的關(guān)鍵皮支主要于趾短伸肌外緣側(cè)的深面發(fā)出,具有細(xì)小、易出現(xiàn)損傷的特點(diǎn),因此,要求臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)其進(jìn)行仔細(xì)觀察后再行解剖,避免造成損傷。逆行跗外側(cè)動(dòng)脈處于趾短伸肌段的位置較深,分支較多,且分布在骰骨及趾短伸肌內(nèi),因此,在術(shù)中為了避免對(duì)其造成損傷,應(yīng)采用顯微血管鉗行精細(xì)操作[13]。另外,在解剖逆行跗外側(cè)動(dòng)脈時(shí)需帶寬約2~3 cm的周?chē)M織,以達(dá)到保護(hù)逆行跗外側(cè)動(dòng)脈及其伴行靜脈的目的,臨床醫(yī)師也可根據(jù)患者的具體情況選擇是否將其深面的骨膜一起進(jìn)行解剖。術(shù)后應(yīng)對(duì)患者皮瓣恢復(fù)情況進(jìn)行觀察與記錄,主要觀察的內(nèi)容為其血運(yùn)是否正常,一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)盡早采取處理措施。
在對(duì)供區(qū)進(jìn)行切取的過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)腓骨短肌腱淺層的腱膜等組織進(jìn)行保留,對(duì)其創(chuàng)口應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的止血,避免出血過(guò)多。另外,對(duì)于供區(qū)應(yīng)進(jìn)行彈性加壓包扎,必要時(shí)可對(duì)皮片進(jìn)行打孔引流,避免造成皮下淤血影響愈合[14]。除此之外,要求臨床醫(yī)師囑患者在康復(fù)期間盡量減少足部活動(dòng),避免對(duì)血管造成嚴(yán)重刺激,從而保證植皮的成活率[15]。
本次研究結(jié)果顯示,該組患者的皮瓣成活情況良好,僅在術(shù)后1周內(nèi)有3例患者出現(xiàn)皮瓣部分壞死,但經(jīng)及時(shí)處理后恢復(fù)正常。在隨訪期間未出現(xiàn)皮瓣壞死現(xiàn)象,且對(duì)患者的正常生活質(zhì)量未造成影響,臨床效果較為突出。綜上所訴,逆行跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)前足皮膚軟組織缺損可取得顯著效果,但在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意相關(guān)操作事項(xiàng),而此種手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)在于皮瓣厚度適中,且抗磨損能力較強(qiáng),血管解剖位置固定,管徑粗大有利于充分供血,加速創(chuàng)面愈合速度,值得推廣。
[1]王增濤,王一兵,丁自海.顯微外科臨床解破學(xué)圖譜[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2009:690-700.
[2]尹光明.逆行足背動(dòng)脈蒂跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)前足內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損[J].創(chuàng)傷外科雜志,2012,14(2):153-156.
[3] Huang D, Wang H G, Zhao C Y, et al.An alternative approach in the treatment of thumb web contracture skin defects:latercts:latcral tarcral artery flap[J].Chin Med J(Engl),2009,122(18):2133-2137.
[4]張繼春,田德虎,張克亮,等.應(yīng)用足跗外側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)前足皮膚缺損三例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(11):870-871.
[5]趙雁波,張明,李志偉,等.跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)前足皮膚軟組織缺損[J].山西醫(yī)藥雜志,2013,42(7):805-806.
[6]田萬(wàn)成,張發(fā)惠,潘風(fēng)雨,等.足踝部損傷的顯微外科修復(fù)與重建[J].中華顯微外科雜志,2006,29(1):66-67.
[7] Chen S L, Chou T D, Chen S G, et al.The boomerang flap in managing injuies of the dorsum of the distal phalnx[J].Plast Reconstr Surg,2000,106(4):834-839.
[8]吳農(nóng)欣,徐永清,覃勵(lì)明,等.足背外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的應(yīng)用解剖學(xué)[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2006,24(2):142-144.
[9]付勝?gòu)?qiáng),于勝軍,孫明,等.吻合跗外側(cè)動(dòng)脈的足背外側(cè)皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損[J].中華手外科雜志,2009,25(1):62-63.
[10]胡勇,王增濤,朱小雷,等.帶感覺(jué)神經(jīng)的足背動(dòng)脈蒂跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)前足缺損[J].中華顯微外科雜志,2007,30(2):91-92.
[11]閆立民,勞克誠(chéng),范啟申.逆行島狀皮瓣修復(fù)足趾殘端缺損[J].中國(guó)矯形外科雜志,2007,15(16):1277-1278.
[12]張志新,丁健,馬楠,等.足部逆行島狀皮瓣修復(fù)阻斷前足及足趾軟組織缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2006,20(1):85-86.
[13]施洪臣,章雪松,李寶山,等.低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)外踝上皮瓣修復(fù)前足軟組織缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2012,26(6):761-762.
[14]徐達(dá)傳,張世民,唐茂林,等.穿支皮瓣的發(fā)展與現(xiàn)狀[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2011,25(9):1025-1029.
[15]楊慶達(dá),梁波,蘇瑞鑒,等.趾底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支血管蒂隱神經(jīng)血管逆行皮瓣修復(fù)前足皮膚缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2011,25(3):379-380.