聲帶顯微手術(shù)后發(fā)聲功能恢復(fù)和嗓音訓(xùn)練時(shí)間的初步探討

陳志鵬 熊姍姍 李美麗 彭偉 李文生 沈康

聲帶息肉是耳鼻咽喉科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率占嗓音障礙疾病的45%，且隨著人們的生活習(xí)慣的改變和社交活動(dòng)的漸趨增多，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響言語(yǔ)交流質(zhì)量[1]。目前，聲帶息肉的治療手段包括藥物治療、嗓音訓(xùn)練治療、手術(shù)治療等[2-3]，研究表明，顯微外科手術(shù)可以在徹底切除病變的基礎(chǔ)上最大限度地使聲帶的正常解剖結(jié)構(gòu)保留，因此，其成為聲帶息肉首選治療方法[4-6]。但是，關(guān)于術(shù)后發(fā)聲功能恢復(fù)時(shí)間判斷仍主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的主觀感受，此外，患者圍手術(shù)期何時(shí)進(jìn)行嗓音訓(xùn)練也存有爭(zhēng)議，本文對(duì)其進(jìn)行初步探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2014年4月本院耳鼻咽喉科收治的152例行聲帶顯微手術(shù)的聲帶息肉患者為研究對(duì)象，均經(jīng)過(guò)電子喉鏡檢查確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18~60歲；（2）知情同意，并且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）咽喉炎、聲帶囊腫、聲帶小結(jié)、聲帶麻痹等其他疾病患者；（3）合并心、肝、腎、腦、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；（4）近1個(gè)月內(nèi)有創(chuàng)傷、手術(shù)或者曾接受過(guò)嗓音、聲樂(lè)訓(xùn)練的患者。入院后按照抽簽隨機(jī)取樣法將其均分為兩組，A組男49例，女27例，平均年齡（40.79±12.36）歲，平均病程（5.86±2.04）個(gè)月；B組男46例，女30例，平均年齡（41.21±11.97）歲，平均病程（5.49±2.32）個(gè)月。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予聲帶息肉顯微手術(shù)，A組患者于手術(shù)后1周給予嗓音訓(xùn)練，30 min/次，3次/d；B組患者于手術(shù)后2周給予相同的嗓音訓(xùn)練。

1.2.1 顯微手術(shù) 患者全麻插管靜脈復(fù)合麻醉滿(mǎn)意后取頭后仰平臥位，常規(guī)鋪無(wú)菌手術(shù)單；手術(shù)操作者利用支撐喉鏡及其配套設(shè)施，在電視監(jiān)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下，充分暴露喉腔及需手術(shù)區(qū)域；根據(jù)息肉位置及大小，于聲帶內(nèi)側(cè)表面與聲帶邊緣平行作一個(gè)大于息肉的切口，用剝離子分離黏膜瓣，將息肉與聲韌帶上分離，用剪刀切除病變，用剪刀及活檢鉗修整術(shù)區(qū)，使聲帶邊緣整齊、光滑；術(shù)后常規(guī)抗感染、霧化及禁聲2 d[7-8]。

1.2.2 嗓音訓(xùn)練 （1）嗓音衛(wèi)生教育：采用通俗易懂的語(yǔ)言，有針對(duì)性地進(jìn)行疾病宣教和有關(guān)知識(shí)講解，包括發(fā)聲器官的解剖生理，用聲有節(jié)制、注意聲休，發(fā)聲訓(xùn)練的必要性，良好生活習(xí)慣、體育鍛煉、正確飲食、心理健康的重要性等。（2）放松訓(xùn)練：包括軀干、四肢、聲帶、肩部、頸部和項(xiàng)背部的放松，放松訓(xùn)練時(shí)患者取仰臥位，進(jìn)行腹式呼吸（吸氣時(shí)氣流柱向深部下降到胸腔的底部，而呼氣時(shí)氣流為自然呼出），同時(shí)口微微張開(kāi)，使軟腭處于打哈欠的啟動(dòng)狀態(tài)，聲帶、雙唇震動(dòng)發(fā)“嘟~”音。（3）呼吸吐納：患者雙腳分開(kāi)站立，雙臂自然下垂，用鼻進(jìn)行緩慢吸氣，自然呼氣，然后快速吸氣，自然呼氣，再進(jìn)行緩慢吸氣，口唇微張，緩慢均勻呼氣，注意維持膈腹肌的平衡，勿過(guò)飽吸氣、太盡呼氣。（4）起音及放松喉肌的訓(xùn)練：首先練習(xí)聲帶不震動(dòng)的“h”音，熟練后練習(xí)其他的清音，最后練習(xí)元音，發(fā)生時(shí)口腔中的舌根肌、舌尖、軟腭等自然放松，用拇指、食指及中指感受喉肌是否松弛，若喉體不易移動(dòng)，進(jìn)行糾正。（5）嗓音聲學(xué)訓(xùn)練：發(fā)聲時(shí)，呼氣適中，口自然打開(kāi)，下頜向下移動(dòng)，逐漸練習(xí)在明顯的鼻腔共鳴中說(shuō)單字、雙字詞、四字詞及句子，有語(yǔ)意停頓的地方都可以換氣，同時(shí)盡量減漫說(shuō)話(huà)的速度、減弱聲音強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo) 采用嗓音聲學(xué)分析，對(duì)其術(shù)前、術(shù)后3、5、7 d，各嗓音聲學(xué)參數(shù)（基頻、振幅微擾、基頻微擾、噪諧比）進(jìn)行比較。嗓音訓(xùn)練6個(gè)月后，比較兩組患者訓(xùn)練前后各嗓音聲學(xué)參數(shù)、VHI量表各項(xiàng)評(píng)分及GRBAS各項(xiàng)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聲帶肉患者喉顯微術(shù)后3、5、7 d與術(shù)前聲學(xué)參數(shù)比較 術(shù)后3 d，患者各聲學(xué)參數(shù)均出現(xiàn)下降，但是與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；從術(shù)后5 d開(kāi)始，各聲學(xué)參數(shù)均顯著降低，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 聲帶肉患者喉顯微術(shù)后3、5、7 d與術(shù)前聲學(xué)參數(shù)比較（x-±s）

2.2 兩組患者嗓音訓(xùn)練前后嗓音聲學(xué)參數(shù)、VHI量表及GRBAS各項(xiàng)評(píng)分比較 嗓音訓(xùn)練前，兩組患者嗓音聲學(xué)參數(shù)、VHI量表及GRBAS各項(xiàng)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；嗓音訓(xùn)練6個(gè)月后，兩組患者嗓音聲學(xué)參數(shù)、VHI量表及GRBAS各項(xiàng)評(píng)分均顯著改善，且B組改善情況顯著優(yōu)于A組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2、表3和表4。

表2 兩組患者嗓音訓(xùn)練前后聲學(xué)參數(shù)比較（x-±s）

3 討論

聲音是人類(lèi)交流的主要工具，其質(zhì)量下降會(huì)嚴(yán)重影響社會(huì)交流，研究表明，聲音是由聲帶游離緣振動(dòng)所導(dǎo)致的空氣振動(dòng)產(chǎn)生的，當(dāng)聲帶發(fā)生病理性改變時(shí)，如聲帶息肉，導(dǎo)致聲帶出現(xiàn)不規(guī)律性振動(dòng)，從而會(huì)影響嗓音質(zhì)量，此外，聲帶息肉的癌變率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全。聲帶息肉主要是由于炎癥、變態(tài)反應(yīng)、創(chuàng)傷、過(guò)度用聲等導(dǎo)致的聲帶黏膜固有層增生、水腫、滲出，文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道，采用顯微外科手術(shù)等規(guī)范的治療，聲帶功能均能夠得到較好的恢復(fù)，而術(shù)后嗓音的恢復(fù)時(shí)間成為了醫(yī)生及患者所共同關(guān)注的問(wèn)題。本文采用目前使用最為廣泛的嗓音聲學(xué)分析軟件對(duì)此進(jìn)行初步探討。結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，患者基頻、基頻微擾、振幅微擾、噪諧比等均下降，但是與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；從術(shù)后5 d開(kāi)始，各指標(biāo)均顯著降低，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示聲帶息肉患者嗓音質(zhì)量從顯微外科手術(shù)后第5天開(kāi)始恢復(fù)，與洪擁軍[11]報(bào)道基本一致。

表3 兩組患者嗓音訓(xùn)練前后VHI量表各項(xiàng)評(píng)分比較（x-±s） 分

表4 兩組患者嗓音訓(xùn)練前后GRBAS各項(xiàng)評(píng)分比較（x-±s） 分

研究[12]表明，不良發(fā)聲行為是聲帶息肉發(fā)生的主要原因，顯微外科手術(shù)后科學(xué)矯正患者發(fā)聲行為、保護(hù)聲帶功能有助于促進(jìn)患者康復(fù)，并且避免復(fù)發(fā)，但是臨床上對(duì)于嗓音訓(xùn)練的開(kāi)始時(shí)間一直存有爭(zhēng)議，其中洪擁軍等[11]根據(jù)嗓音質(zhì)量恢復(fù)時(shí)間建議顯微外科手術(shù)后1周即可進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，而李翠娥等[13]報(bào)道顯微外科手術(shù)后2周應(yīng)該嚴(yán)格聲休。本文在國(guó)內(nèi)外研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：嗓音訓(xùn)練6個(gè)月后，聲休2周的B組嗓音聲學(xué)參數(shù)、VHI量表及GRBAS各項(xiàng)評(píng)分改善情況顯著優(yōu)于聲休1周的A組患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示聲帶息肉患者術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)該嚴(yán)格聲休，與李翠娥報(bào)道相一致。此外，研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行嗓音訓(xùn)練時(shí)，患者不正確的起因方式會(huì)嚴(yán)重影響預(yù)后，因此，一定要注重從無(wú)聲（聲帶呼吸狀態(tài)）到有聲的訓(xùn)練，避免硬起音的發(fā)生。同時(shí)，文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道，聲帶息肉的部位及大小會(huì)對(duì)嗓音參數(shù)的影響，本研究中兩組患者基本資料無(wú)差異，但是臨床上對(duì)于不同疾病程度患者的發(fā)聲恢復(fù)時(shí)間及嗓音訓(xùn)練時(shí)間值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，聲帶息肉患者顯微外科手術(shù)后5 d嗓音質(zhì)量開(kāi)始恢復(fù)，但是術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)格聲休后方可進(jìn)行嗓音訓(xùn)練。

[1]侯麗達(dá).聲帶息肉摘除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（1）：214-215.

[2]張承宏.支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下內(nèi)側(cè)微瓣法治療廣基聲帶息肉療效分析[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2013，21（2）：23-24.

[3]盧文，胡廷保.聲帶息肉患者術(shù)后含水發(fā)聲訓(xùn)練效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（18）：46-48.

[4]徐峰，許曉英.不同術(shù)式治療廣基型聲帶息肉的臨床療效及術(shù)后嗓音功能的對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（22）：12-13.

[5]高潔，屈季寧.聲帶息肉患者的噪音聲學(xué)分析與VHI的相關(guān)性研究[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2010，18（3）：246-248.

[6]鄭智英，王斌全.電子喉鏡下聲帶息肉手術(shù)前后的嗓音聲學(xué)評(píng)估[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，41（9）：171-173.

[7]陳文勇，任光第，梁艷.不同手術(shù)方式對(duì)聲帶息肉術(shù)后嗓音功能的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（8）：1022-1023.

[8]陳貴昌，張百莉，曾秋英.電子喉鏡下應(yīng)用間接喉鉗摘除較大聲帶息肉的療效[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（16）：18-19.

[9]毛兔峰，王一鳴，王建波，等.聲帶息肉患者的嗓音障礙客觀指數(shù)測(cè)定[J].中國(guó)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)科學(xué)雜志，2012，10（5）：343-346.

[10]王麗華，沈偉.計(jì)算機(jī)嗓音聲學(xué)檢測(cè)研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代診斷與治療，2009，20（1）：156-158.

[11]洪擁軍，徐新林，林生智，等.聲帶顯微微瓣手術(shù)后發(fā)聲功能恢復(fù)和嗓音訓(xùn)練時(shí)間的初步探討[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2012，20（5）：417-419.

[12]李曦光，趙曉紅，韓影，等.康復(fù)治療在聲帶小結(jié)術(shù)后改善嗓音音質(zhì)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（4）：723-725.

[13]李翠娥，周濤，屈季寧，等.聲帶息肉患者術(shù)后聲休方案探討[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2013，21（5）：497-500.

[14]魏春暉，張道行.聲帶息肉的大小對(duì)嗓音參數(shù)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2010，18（4）：198-200.

[15]魏春暉，張道行.聲帶息肉發(fā)生部位對(duì)嗓音參數(shù)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2010，18（4）：201-204.