立體定向置管引流術(shù)治療深部高血壓腦出血效果觀察

陳小飛 尹善浪 邵俊卿 林順江

高血壓腦出血屬于一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般出現(xiàn)在50~70歲之間，主要以男性居多，冬天和春天容易出現(xiàn)。高血壓病通常會造成腦底小動脈出現(xiàn)病變，最后出現(xiàn)微小動脈瘤。由于患者情緒過于激動及其他相關(guān)誘因，使血壓明顯上升，造成已經(jīng)出現(xiàn)病理變化的腦血管破裂出血，其致殘、致死率極高，因此，必須要采取及時、有效的救治措施[1]。本文對立體定向置管引流術(shù)治療深部高血壓腦出血的臨床治療效果進(jìn)行研究。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月-2014年7月在本院接收的62例深部高血壓腦出血患者，其中男32例，女30例。年齡33~67歲，平均（56.3±4.9）歲。出血量7~29 mL，平均（21.3±4.1）mL。患者進(jìn)院時，其意識狀況根據(jù)GCS積分[2]：3~5分7例（11.29%）；6~8分 9例（14.51%）；9~12分 27例（43.54%）；13~15分19例（30.64%）。全部均有神經(jīng)功能障礙，同時還有部分患者出現(xiàn)昏迷、偏癱、頸項強(qiáng)直及嘔吐。腦出血至手術(shù)時間為3~4 d 47例（75.81%）；4~5 d 15例（24.19%），平均時間為（89.3±4.7）h。所有患者家屬均被告知本組研究目的，知悉治療方法，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)措施 對患者采取局部麻醉，當(dāng)麻醉起效后安裝ASA-602S型腦立體定向儀頭架。采取臨床CT掃描，取血腫最大層面當(dāng)做穿刺靶點(diǎn)層面，將靶點(diǎn)給予詳細(xì)計算。靶點(diǎn)選擇在血腫中心后1~2 cm部位，臨床手術(shù)穿刺部位按照血腫長軸的方向進(jìn)行入路，通常選取頂結(jié)節(jié)或者額部。對腦干出血的患者采取橫竇下2 cm，中線旁邊4~6 cm當(dāng)做穿刺點(diǎn)。臨床主治醫(yī)師采取鉆孔方式把6F引流導(dǎo)管置入到預(yù)先設(shè)定好的靶點(diǎn)。將血液緩慢抽出，大約占總體的十分之七左右即可，采用生理鹽水對血腫腔進(jìn)行徹底沖洗，置入引流導(dǎo)管，把2~4 mL生理鹽水溶解尿激酶2萬~4萬U，注入到血腫腔中，每天1~2次，夾閉引流導(dǎo)管2~4 h后采取封閉方式引流。對血腫采用CT進(jìn)行復(fù)查，當(dāng)血腫消失后方可將引流導(dǎo)管拔除[2]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)GOS評分對其療效進(jìn)行評估，恢復(fù)良好（5分）：日常生活、工作恢復(fù)正常，存在輕度缺陷；輕度殘疾（4分）：殘疾可單獨(dú)生活，可在保護(hù)之下進(jìn)行工作；重度殘疾（3分）：無法正常工作，日常生活需要人照顧；植物生存（2分）：只有最小的反應(yīng)，例如，眼睛可以睜開、睡眠/清醒周期；死亡（1分）[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗。計數(shù)資料以（%）表示，采用 字2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

62例患者手術(shù)后24~72 h將引流導(dǎo)管拔除，無1例患者出現(xiàn)再次出血和顱腦內(nèi)部感染。其中，3例（4.83%）發(fā)生呼吸衰竭，2例（3.23%）出現(xiàn)上消化道出血；3例（4.83%）肺部感染，通過臨床治療后全部得到有效控制，手術(shù)效果顯著。見表1。

表1 臨床手術(shù)近期療效和跟蹤隨訪結(jié)果 例（%）

3 討論

高血壓腦出血起病急、預(yù)后差，由于血腫的占位效應(yīng)及其對腦組織的毒性作用，其為一種高死亡率和致殘率的腦血管疾患。深部高血壓腦出血并發(fā)癥發(fā)生率較高，且患者預(yù)后較差，丘腦、腦干等部位較深且重要功能區(qū)出血的患者，即使出血量不大，仍會發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，例如昏迷、偏癱失語、呼吸功能減退等，術(shù)后患者易發(fā)生上消化道潰瘍出血、中樞性呼吸衰竭及肺部感染等并發(fā)癥。手術(shù)清除血腫可以改善缺血，減輕占位效應(yīng)，還可以清除毒性物質(zhì)，以免造成繼發(fā)性損害[4-5]。目前，國內(nèi)高血壓腦出血手術(shù)指征為：（1）血腫量 >30 mL；（2）中線移位 >0.5 cm；（3）側(cè)腦室明顯受壓[6]。近年來，立體定向手術(shù)在臨床逐漸得到應(yīng)用，其定位精度高，對腦組織損傷小，放寬了手術(shù)指征：（1）幕上血腫量>25 mL；（2）無或輕中度意識障礙，無腦疝形成；（3）排除動靜脈畸形、動脈瘤、煙霧病等導(dǎo)致的出血。手術(shù)時機(jī)一般分為超早期（發(fā)病<7 h）、早期（發(fā)病<24 h）和延期（發(fā)病>24 h）。多數(shù)研究者認(rèn)為，急性期患者病情不穩(wěn)定，發(fā)生再出血的幾率較大，因而認(rèn)為慢性期、亞急性期為清除血腫的最佳時期[7]，也有一些學(xué)者主張在出血3~12 h內(nèi)行清除術(shù)，患者發(fā)病后3~8 h仍有部分出血尚未停止，發(fā)病8~24 h為水腫期，血腫周圍組織開始發(fā)生組織學(xué)改變，發(fā)病8~24 h為水腫期，血腫周圍組織開始發(fā)生組織學(xué)改變，發(fā)病24~72 h血凝塊開始硬化，為水腫加重期，此時進(jìn)行手術(shù)治療不易抽出血凝塊，且再出血的發(fā)生率較高。發(fā)病5 d后，周圍腦組織會發(fā)生壞死、海綿樣變性等繼發(fā)性損傷，發(fā)病后4~5 d內(nèi)血凝塊發(fā)生液化，此時進(jìn)行手術(shù)可降低再出血的發(fā)生率，在腦實質(zhì)受到損傷前清除血腫，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，還可降低致殘率和死亡率。因此，多數(shù)學(xué)者主張延期手術(shù)[8]。

臨床開顱手術(shù)以及CT片進(jìn)行定位經(jīng)皮微創(chuàng)血腫清除手術(shù)，在以往是臨床治療高血壓病腦出血的首選方法，尤其適應(yīng)出血量比較大的患者。根據(jù)相關(guān)臨床實踐研究表明，采取立體定位技術(shù)對顱腦內(nèi)部血腫進(jìn)行治療，使患者致殘率及死亡率明顯減少[9]。有相關(guān)臨床研究人員認(rèn)為，高血壓腦出血患者的出血量<30 mL的，可采取內(nèi)科非手術(shù)治療（保守治療），在2~3個月自行吸收[10]。本文筆者建議在患者病情渡過急性期后，立即采取血腫清除手術(shù)，這樣在清除積血時，可使血腫對附近腦部組織壓迫明顯減少，同時還可以使血腫和血漿成分對附近腦部組織損傷（繼發(fā)性）明顯減輕，對神經(jīng)功能恢復(fù)起到一定的促進(jìn)作用[11]。如今，高血壓腦出血采取立體定位技術(shù)進(jìn)行治療，其臨床手術(shù)方式大致分為3種：（1）立體定向血腫清除手術(shù)，有抽吸以及粉碎的方式。（2）立體定向神經(jīng)內(nèi)窺鏡給予血腫清除手術(shù)。（3）立體定向置入導(dǎo)管藥物溶解外引流手術(shù)，其中，立體定向血腫清除手術(shù)屬于血腫排空手術(shù)（機(jī)械性），非常容易造成血管壁附近腦部組織受損引發(fā)再次出血[12]。另外，在內(nèi)窺鏡下可在直視之下采取血腫清除，可是血凝塊非常容易將其鏡頭擋住以及對工作道造成阻塞。兩種臨床手術(shù)方式都還存在沒有完全解決的問題，尤其是對深部腦干出血及出血量較少的患者，在臨床手術(shù)過程中會遇到較大的困難[13-15]。

本文結(jié)果顯示，手術(shù)后24~72 h拔出導(dǎo)管，無1例患者出現(xiàn)再次出血和顱腦內(nèi)部感染。其中，3例（4.83%）發(fā)生呼吸衰竭，2例（3.23%）出現(xiàn)上消化道出血；3例（4.83%）肺部感染，通過臨床治療后全部得到有效控制，手術(shù)效果顯著。神經(jīng)功能恢復(fù)程度和患者入院時意識狀態(tài)、GCS評分及血腫量多少有密切關(guān)系，GCS評分越低，則表明預(yù)后就越差。

總之，對深部主要功能區(qū)域和出血量較少的高血壓腦出血患者，采取立體定向置管引流術(shù)治療，可以使臨床治療效果進(jìn)一步提高，對患者病情恢復(fù)及預(yù)后起到良好的促進(jìn)作用。

[1] 田增民，劉宗惠，徐永革，等.立體定向腦窺鏡手術(shù)50例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，14（2）：139.

[2]朱毅，夏累順，趙忠譯，等.計算機(jī)輔助CT引導(dǎo)立體定向術(shù)治療深部腦內(nèi)出血[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，34（2）：109.

[3]李士月，于新，劉宗惠，等.立體定向血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的治療與死亡相關(guān)因素分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2013，14（3）：150.

[4]張悅柯，韓先起，綦玉潔，等.CT立體定向腦內(nèi)血腫置管引流術(shù)搶救重癥高血壓腦出血臨床探討：附32例報告（腦內(nèi)病灶急診定位技術(shù)臨床應(yīng)用系列研究）[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，15（10）：634-635.

[5]劉宗惠，田增民，康桂泉，等.CT引導(dǎo)立體定向清除高血壓腦內(nèi)血腫[J].中華外科雜志，2012，29（4）：3.

[6]楊新乾，趙奇煌，吳衛(wèi)，等.立體定向置管引流術(shù)治療深部高血壓腦出血[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，6（3）：181.

[7]章劍，鄭元回，杜森林.改良立體定向軟通道穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血30例的療法觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，14（1）：153.

[8]趙英志，張興春，李鳳強(qiáng)，等.2種立體定向置管引流術(shù)治療破入腦室的丘腦出血療效比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（1）：14-15，32.

[9]田春祥.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，5（4）：81.

[10]謝才蘭，潘軍，盧家璋，等.高血壓腦深部出血分型和立體定向置管血腫外引流手術(shù)策略[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2007，2（1）：26-29.

[11]張建軍，董偉峰，顧水均，等.高血壓腦出血外科治療近期預(yù)后因素臨床分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，5（11）：34.

[12]胡煒，張士中，王獻(xiàn)文，等.立體定向置管引流術(shù)治療丘腦、基底節(jié)區(qū)腦出血60例[J].鄭州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，41（5）：1000-1001.

[13]王建華.立體定向置管引流術(shù)治療高血壓性腦出血的護(hù)理[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，14（2）：238-239.

[14]吳衛(wèi)，趙奇煌，李濤，等.立體定向置管引流術(shù)治療少量高血壓腦出血的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，9（4）：272-274.

[15]張淑祥，李義魁，吳金生，等.立體定向置管引流治療高血壓腦出血治療體會[J].實用醫(yī)技雜志，2014，21（7）：769-770.