LMA（Supreme）喉罩復(fù)合靜脈全麻應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床觀察

項(xiàng)燚 鄭自富 沈培 李俊標(biāo) 梅詩全 崔玲 周曉丹 張美玲胡志虎

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕微、恢復(fù)快、住院時間短的優(yōu)點(diǎn)，近年來已成為膽囊切除手術(shù)的趨勢。腹腔鏡膽囊切除術(shù)因需行氣腹處理，臨床多選擇應(yīng)用全身麻醉，為確保呼吸道通暢，維持氣腹期間正常的呼吸功能，氣管插管全麻曾是唯一的選擇。新型通氣道喉罩自上世紀(jì)90年代中期引入我國以來，在臨床麻醉中應(yīng)用取得很大進(jìn)展，適用范圍越來越廣泛[1-4]，LMA（Supreme）喉罩屬于第三代喉罩，2012年1月-2013年4月，筆者將LMA（Supreme）喉罩復(fù)合靜脈全麻用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，并與傳統(tǒng)氣管插管全身麻醉比較，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者知情同意，2012年1月-2013年4月，選擇ASAⅠ~Ⅱ級擇期行LC手術(shù)的患者60例，年齡15~76歲，體重39~95 kg。將60例患者隨機(jī)分為兩組，每組各30例，喉罩組置入LMA（Supreme）喉罩（Laryngeal Mask公司，新加坡）全麻，氣管插管組置入加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管全麻。術(shù)前檢查排除嚴(yán)重心、肺功能異常，無口咽部疾患及困難氣道，張口度均>3 cm。兩組性別比、年齡、體重、手術(shù)時間、ASA分級比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（x-±s）

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，麻醉前肌肉注射阿托品0.5 mg、魯米那鈉0.1 g，入室后開放兩條上肢靜脈通道，監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG），待患者安靜后記錄上述基礎(chǔ)值。均采用靜脈注射地塞米松10 mg、咪達(dá)唑侖0.05~0.06 mg/kg、舒芬太尼0.3~0.5 μg/kg、異丙酚1.5~2.0 mg/kg、羅庫溴銨0.8~1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。喉罩組麻醉誘導(dǎo)后根據(jù)患者體重置入相應(yīng)型號LMA（Supreme）喉罩（3號：30~50 kg，4號：50~70 kg），患者取仰臥位，頭部后仰，充分張口，將喉罩尖端和背側(cè)面涂水溶性潤滑劑，操作者食指放入通氣道與通氣管之間，沿口腔腭咽曲線置入，直至感覺到咽部有明顯阻力時停止[5]，套囊適當(dāng)充氣無漏氣后經(jīng)胃液引流孔置入涂有石蠟油的12~14F吸痰管，引流胃液和氣體。喉罩置入標(biāo)準(zhǔn)：置入順利，行正壓通氣無阻力，呼吸通暢，氣道壓>20 cm H2O時口咽部無漏氣，雙側(cè)胸廓活動度滿意，聽診雙側(cè)呼吸音清晰，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）波形正常，引流管無漏氣，能順利置入胃管[6]。符合上述標(biāo)準(zhǔn)后妥善固定喉罩，接麻醉機(jī)間歇正壓通氣（IPPV）。氣管插管組麻醉誘導(dǎo)后根據(jù)患者體重置入相應(yīng)型號加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管（7.0~8.0號），接麻醉機(jī)行IPPV。兩組均設(shè)定潮氣量（TV）8~10 mL/kg，呼吸頻率（RR）10~16次/min，調(diào)節(jié)通氣使PETCO2維持在35~45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，持續(xù)靜脈泵注異丙酚3~6 mg/（kg·h），根據(jù)手術(shù)麻醉需要酌情靜脈注射舒芬太尼與維庫溴銨維持麻醉平穩(wěn)。膽囊切除后及時停用肌松藥物，手術(shù)結(jié)束前10 min停用異丙酚，手術(shù)結(jié)束后常規(guī)拮抗殘余肌松藥作用，根據(jù)需要拮抗鎮(zhèn)痛藥作用，蘇醒后拔除喉罩或氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中連續(xù)監(jiān)測SBP、DBP、HR、SpO2、ECG和PETCO2。（2）記錄麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值（T0）、插喉罩（氣管導(dǎo)管）即刻（T1）、插喉罩（氣管導(dǎo)管）后5 min（T2）、拔喉罩（氣管導(dǎo)管）后5 min（T3）各時點(diǎn)SBP、DBP、HR數(shù)值。記錄氣腹前5 min、氣腹后5 min、切膽囊時、手術(shù)結(jié)束時SpO2、PETCO2數(shù)值。（3）記錄氣腹后胃腸脹氣情況：優(yōu)，胃腸安靜無脹氣，不影響手術(shù)野；良，對手術(shù)野有一定影響；差，對手術(shù)野嚴(yán)重影響，需胃腸減壓。（4）記錄患者拔管（喉罩）期間是否出現(xiàn)體動、嗆咳、返流誤吸、惡心嘔吐等情況。（5）術(shù)后隨訪記錄有無口咽部疼痛不適、聲音嘶啞等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，不同時點(diǎn)數(shù)值比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管（喉罩）期間SBP、DBP均較基礎(chǔ)值有明顯降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者不同時點(diǎn)SpO2、PETCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 氣管插管組術(shù)中有18例（60%）發(fā)生了胃腸脹氣，其中有3例（10%）嚴(yán)重影響手術(shù)操作，喉罩組因放置了胃引流管，無胃腸脹氣發(fā)生，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。氣管插管組和喉罩組分別有16例和4例在拔管（喉罩）期間發(fā)生了嗆咳和體動，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。麻醉過程中兩組均未出現(xiàn)嘔吐、返流、誤吸情況。術(shù)后24 h隨訪，氣管插管組和喉罩組分別有3例和2例出現(xiàn)咽喉部不適，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組患者不同時點(diǎn)SBP、DBP、HR比較（x-±s）

表3 兩組患者不同時點(diǎn)SpO2、PETCO2觀察指標(biāo)比較（x-±s）

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）氣腹后腹內(nèi)壓增高致膈肌上抬，使氣道峰壓（Ppeak）升高，胸肺順應(yīng)性降低，影響肺的通氣功能，為保證麻醉手術(shù)期間完善的肺通氣，既往多采用氣管插管全麻，但氣管插管的強(qiáng)烈刺激可引起血流動力學(xué)的巨大波動，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)和意外的發(fā)生率。喉罩是介于面罩與氣管插管之間的聲門上通氣裝置，因操作簡便、無需喉鏡暴露聲門、無需進(jìn)入氣管內(nèi)、減少應(yīng)激、血流動力學(xué)更加穩(wěn)定、刺激小、并發(fā)癥少[7-10]，而為廣大麻醉醫(yī)生所喜愛，越來越多地應(yīng)用于全麻手術(shù)，但氣道密封不完善是聲門上通氣道用于腹腔鏡手術(shù)的主要顧慮。與其他類型喉罩相比較，PLMA喉罩氣道密封效果更好，更實(shí)用于腹腔鏡手術(shù)患者[11]。

本研究表明，LMA（Supreme）喉罩可安全應(yīng)用于LC手術(shù)，能保證在人工氣腹?fàn)顟B(tài)下的氣道管理。氣管插管組因術(shù)前未做胃腸減壓，麻醉誘導(dǎo)時的過度通氣，導(dǎo)致胃腸脹氣發(fā)生率高，影響手術(shù)操作。為減少全麻誘導(dǎo)期過度通氣造成胃腸脹氣，可在誘導(dǎo)期采用按壓上腹部、按壓環(huán)狀軟骨的方法減少氣體進(jìn)入胃部，但操作難度較大，且有引起返流的風(fēng)險(xiǎn)。如果常規(guī)術(shù)前放置胃管，雖可減少胃腸脹氣的發(fā)生，但會增加患者痛苦與不適、增加護(hù)理工作量，影響氣管插管操作。

LMA（Supreme）喉罩作為一次性雙管引流型喉罩，無需術(shù)前放置胃管，喉罩置入后放置引流管，既能作為判斷喉罩位置是否合適的標(biāo)準(zhǔn)[12]，又能及時吸引出胃液與氣體，明顯降低了胃腸脹氣的發(fā)生率，為腹腔鏡手術(shù)提供了良好的手術(shù)野，術(shù)后及時拔除，患者無任何不適感覺，有利于術(shù)后恢復(fù)。

LMA（Supreme）喉罩采用預(yù)塑型硬質(zhì)管壁，其解剖曲線弧度設(shè)計(jì)可使通氣管前端與咽前庭成一直線，置入時更快捷，對位更準(zhǔn)確。通氣囊經(jīng)過改進(jìn)，與口腔周圍的結(jié)構(gòu)緊密相貼，通氣罩遠(yuǎn)端呈圓錐狀，與下咽部解剖結(jié)構(gòu)相似，通氣罩尖端圓錐狀氣囊與食道上括約肌開口上方的結(jié)構(gòu)相匹配，使氣道和消化道有更好的隔離，可提供良好的通氣道和良好的氣道密封性。本研究結(jié)果顯示，與氣管插管相比較，LMA（Supreme）喉罩能滿足不同年齡段、不同性別患者在LC手術(shù)期間的通氣管理，人工氣腹條件下無漏氣，可維持正常的 SpO2和 PETCO2。

氣管插管全麻由于刺激大，在插管期和拔管期常引起劇烈的血流動力學(xué)波動[13-14]，本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉誘導(dǎo)后，插氣管導(dǎo)管（喉罩）時，切除膽囊期間，SBP、DBP均比基礎(chǔ)值降低，這與患者術(shù)前禁食水，血容量相對不足，麻醉誘導(dǎo)藥物對心血管的抑制作用有關(guān)。與氣管插管比較，喉罩可使全麻術(shù)后躁動發(fā)生率明顯降低，且躁動程度明顯減輕[15]，本研究喉罩組拔管期嗆咳體動的發(fā)生率明顯低于氣管插管組，與文獻(xiàn)相符。

手術(shù)期間兩組SBP、DBP、HR、SpO2維持平穩(wěn)，術(shù)后患者蘇醒迅速，蘇醒期生命體征平穩(wěn)，無明顯的血流動力學(xué)波動，說明本研究采用的異丙酚、舒芬太尼、羅庫（維庫）溴銨復(fù)合靜脈全麻方案用于LC手術(shù)麻醉效果滿意。

綜上所述，LMA（Supreme）喉罩復(fù)合靜脈全麻血流動力學(xué)平穩(wěn)，與氣管插管比較，操作簡單，并發(fā)癥少，可安全有效地應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

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