無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸衰竭臨床研究

何忠紅 鄧上安 池琦

急性呼吸衰竭是由于各種原因在短期內(nèi)呼吸功能迅速失去代償，引起的肺通氣或換氣功能嚴(yán)重障礙而引起的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，起病急驟，病情發(fā)展迅速，須及時搶救才能挽救生命。無創(chuàng)正壓通氣（Noninvasive positive-pressure ventilation， NIPPV）不經(jīng)氣管插管或氣管切開等人工氣道進(jìn)行的通氣，由呼吸機(jī)提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式。具有無需人工氣道、耐受性好、并發(fā)癥較少、恢復(fù)快等優(yōu)點，可減少患者痛苦和醫(yī)療費用，提高患者的生存質(zhì)量[1-3]。為了解采用NIPPV治療急性呼吸衰竭患者的臨床效果，對本院2012年7月-2013年12月急性呼吸衰竭患者進(jìn)行研究與分析，為臨床提供依據(jù)與防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇本院2012年7月-2013年12月急性呼吸衰竭患者72例，均符合急性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男39例，女33例，年齡25~76歲，平均（56.18±6.37）歲。其中急性心源性肺水腫29例，急性肺炎17例，支氣管哮喘10例，胸腹復(fù)合傷7例，胸部外傷5例，肺癌術(shù)后4例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：呼吸窘迫，需明顯應(yīng)用輔助呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧效果欠佳，患者低氧血癥，具有氣管插管的指征或患者拒絕氣管插管或切開。根據(jù)患者采用通氣方式分為有創(chuàng)機(jī)械通氣組（對照組）及無創(chuàng)正壓通氣組（觀察組），兩組各36例，對照組男19例，女17例，平均年齡（56.22±6.48）歲；觀察組男20例，女16例，平均年齡（57.09±7.12）歲。兩組患者在性別、年齡以及臨床疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 全部患者按常規(guī)搶救治療，患者取平臥位，使用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP呼吸機(jī)，對照組行氣管插管或氣管切開后，將呼吸機(jī)與人工氣道相連，根據(jù)患者病情設(shè)置合理的呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、通氣壓力、吸氧濃度等各項參數(shù)；觀察組根據(jù)患者病情調(diào)整好呼吸機(jī)參數(shù)，首選S鍵（自主呼吸模式）或S/T鍵（自主/控制自動切換呼吸模式），EPAP（呼氣期氣道正壓）2~4 cm H2O開始逐漸上升，IPAP（吸氣期氣道正壓）8~12 cm H2O開始逐漸上升直到能達(dá)到滿意潮氣量時的最低IPAP，根據(jù)患者是否張口呼吸而選用合適的面罩通氣，固定于面部，患者感覺舒適且不漏氣。兩組根據(jù)患者動脈血氣、血流動力學(xué)變化不斷調(diào)整呼吸機(jī)各項參數(shù)，使PaO2≥60 mm Hg，最終吸氧濃度設(shè)置在40%~50%。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)患者的疾病狀況、耐受程度、潮氣量、SaO2的不同而調(diào)整各項參數(shù)。初始EPAP 2~4 cm H2O，IPAP 8~12 cm H2O，壓力差始終>4 cm H2O。最大吸氣壓力為24 cm H2O，最大呼氣壓力為8 cm H2O。調(diào)整氧流量：SaO2>90%[4-5]。主要觀察指標(biāo)為通氣4 h和24 h的PaO2、PaCO2和SaO2變化；機(jī)械通氣時間、VAP發(fā)生率和住院時間及其預(yù)后和不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組通氣4 h和24 h的PaO2、PaCO2和SaO2結(jié)果比較 見表1。

表1 兩組通氣4 h和24 hPaO2、PaCO2和SaO2結(jié)果比較

2.2 兩組機(jī)械通氣、VAP發(fā)生率和住院時間結(jié)果比較 見表2。

2.3 預(yù)后及不良反應(yīng) 兩組均有1例患者死亡，觀察組36例進(jìn)行NIPPV治療的患者中，有3例因氣道分泌物過多、生命體征不穩(wěn)定而改行氣管插管有創(chuàng)通氣治療，其余患者均能耐受NIPPV治療，主要不良反應(yīng)包括腹部脹氣3例、口干4例、面部輕度壓傷1例。

表2 兩組機(jī)械通氣時間、VAP發(fā)生率和住院時間結(jié)果比較

3 討論

急性呼吸衰竭是呼吸系統(tǒng)的功能異常，可引起急性二氧化碳潴留造成組織氧缺乏，嚴(yán)重時患者可發(fā)生意識障礙、昏迷甚至死亡。對患者主要的治療措施是迅速改善通氣，增加吸氧濃度，糾正低氧血癥并維持血氧飽和度。有創(chuàng)正壓通氣是臨床搶救呼吸衰竭的主要方式之一，通過打開患者的氣道，避免患者的窒息和呼吸困難，短時間內(nèi)可以使患者的通氣功能改善，從而挽救患者的生命，但對患者機(jī)體創(chuàng)傷較大。NIPPV無需氣管插管或氣管切開，減少了患者損傷[6-7]。

呼吸機(jī)通過雙水平氣道正壓通氣幫助患者克服阻力，呼氣末外加正壓對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，減少呼吸做功，降低呼吸肌氧耗，克服患者缺氧、糾正二氧化碳潴留[8-9]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組兩組通氣4 h PaO2、PaCO2和SaO2比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；可以看出短時間內(nèi)有創(chuàng)機(jī)械通氣明顯提高PaO2和SaO2，降低PaCO2，有利于患者迅速改善通氣狀況，而24 h后PaO2、PaCO2和SaO2結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示NIPPV一定時間后也可以達(dá)到與有創(chuàng)通氣相同的效果，改善患者的通氣狀況和低氧血癥，使肺泡內(nèi)CO2有效排出。

呼吸機(jī)可引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，NIPPV不經(jīng)氣管插管或氣管切開等人工氣道，通過鼻（面）罩與患者連接進(jìn)行機(jī)械通氣，可以保留患者吞咽功能并維護(hù)保證患者上呼吸道的防御功能，能夠防止病情進(jìn)一步發(fā)展[10-12]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組VAP發(fā)生率明顯低于對照組，觀察組住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；說明NIPPV可以降低VAP的發(fā)生率，減少并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)于有創(chuàng)通氣，安全性較高。長時間有創(chuàng)通氣可能導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴、氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。主要由于NIPPV無需建立人工氣道，能夠減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開的需要及相關(guān)并發(fā)癥，可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。NIPPV會引起患者的主要不良反應(yīng)有腹脹、面部損傷等，主要是由于反復(fù)地吞氣、上氣道內(nèi)的壓力較高使氣體進(jìn)入胃、小腸使膈肌上移。面罩對臉部有一定的壓迫造成壓迫性損傷[13-15]。

綜上所述，NIPPV是一種安全有效的方法，能夠有效改善急性呼吸衰竭患者的氣體交換，無需氣管切開，且患者舒適度更高，可以有效避免多種并發(fā)癥的發(fā)生。

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