全憑靜脈麻醉與吸入麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的比較

李彬

老年患者常于急診手術(shù)或大手術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知 功 能 障 礙（Post Operative Cognitive Dysfunction，POCD），表現(xiàn)為記憶缺損、認(rèn)知能力異常、社會和人格整合能力改變等，甚至發(fā)生癡呆，為術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥之一[1-2]。POCD的發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷、體外心肺轉(zhuǎn)流、局部缺氧等有關(guān)，POCD影響患者的自理能力和生命質(zhì)量，增加患者病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率，增加患者家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。而手術(shù)麻醉可能對患者的POCD的發(fā)生有一定的聯(lián)系，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能可能受殘留的麻藥影響而降低[5]。本研究通過對比全憑靜脈麻醉與吸入麻醉兩種麻醉方式對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響，為臨床上降低老年患者POCD提供研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月-2014年8月于本院行腸、胃等腹部手術(shù)的老年患者100例，年齡64~85歲，其中男59例，女41例。排除長期服用大量抗抑郁藥或鎮(zhèn)靜藥；患有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。挥兴幬镆蕾囀坊蛐锞剖?；術(shù)前MMSE（簡易智力狀態(tài)量表）測試無法溝通、不依從或MMSE評分<24分；術(shù)后不能完成隨訪的患者。所有患者ASA（美國麻醉醫(yī)師學(xué)會）分級為Ⅰ~Ⅲ級，患者或家屬均簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分成全憑靜脈組和吸入組，每組各50例患者。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級在全憑靜脈組與吸入組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均開放外周靜脈，均滴注乳酸鈉林格液0.2 mL/（kg·min）。嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、心電圖、脈搏、心率、BIS值和血氧飽和度等。給予患者3 min面罩吸氧，靜脈注射1~2 mg/kg丙泊酚、0.04 mg/kg咪達(dá)唑化、0.1 mg/kg維庫溴銨、2 μg/kg芬太尼，患者睫毛反射消失和肌肉松弛后氣管插管，呼吸機(jī)供氧。

1.2.2 麻醉方法 對照組患者麻醉方法采用持續(xù)吸入50%N2O和七氟烷，全憑靜脈組麻醉采用持續(xù)推注0.05~0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼和 3~6 mg/（kg·h）丙泊酚。兩組患者術(shù)中肌肉松弛采用維庫溴銨維持。

1.3 評價指標(biāo) 包括患者的性別、年齡、體重、ASA分級、蘇醒時間、導(dǎo)管拔除時間；術(shù)前術(shù)后60 min、術(shù)后180 min、術(shù)后360 min、術(shù)后1 d的MMSE評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒時間與導(dǎo)管拔除時間比較 與吸入組相比，全憑靜脈組患者術(shù)后蘇醒時間、導(dǎo)管拔除時間較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者蘇醒時間與導(dǎo)管拔除時間比較（x-±s） min

2.2 兩組患者手術(shù)前后不同時間點MMSE評分比較與術(shù)前相比，全憑靜脈組患者術(shù)后60 min MMSE評分較低，吸入組患者術(shù)后60、180、360 min MMSE評分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與吸入組相比，全憑靜脈組患者術(shù)后60、180、360 min MMSE評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；MMSE評分在全憑靜脈組與吸入組患者術(shù)前、術(shù)后1 d差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后不同時間點MMSE評分比較（x-±s） 分

3 討論

現(xiàn)臨床上對POCD的發(fā)生機(jī)制尚未明確，有學(xué)者表明可能與手術(shù)麻醉藥物有關(guān)[6]。老年患者身體素質(zhì)總體下降，各器官功能降低，肝腎對麻醉藥物的分解排泄能力降低，使老年患者對麻醉藥物的敏感性增加，中樞神經(jīng)系統(tǒng)容易受殘余的麻醉藥物影響而功能降低，導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲或呼吸狀態(tài)不佳[7-8]。因此，選擇合適的麻醉藥物和麻醉方式有利于降低患者POCD的發(fā)生，提高患者的手術(shù)療效，改善患者的預(yù)后。本研究，通過探究全憑靜脈麻醉與吸入麻醉兩種麻醉方式對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響，發(fā)現(xiàn)全憑靜脈麻醉患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)優(yōu)于吸入麻醉患者。

3.1 全憑靜脈組患者術(shù)后蘇醒時間、導(dǎo)管拔除時間較短 本研究發(fā)現(xiàn)，與吸入組相比，全憑靜脈組患者術(shù)后蘇醒時間、導(dǎo)管拔除時間較短。靜脈麻醉簡便、安全、操作性強(qiáng)，在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛[9]。全憑靜脈麻醉縮短了患者蘇醒時間，降低呼吸抑制的發(fā)生[10]。瑞芬太尼為短效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，血液中或組織中的非特異性酯酶能夠快速水解其酯鍵，因此，瑞芬太尼的代謝快，在體內(nèi)無蓄積或蓄積較少，作用時間短，患者術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)較快[11]。瑞芬太尼和丙泊酚聯(lián)合麻醉時可減少丙泊酚的用量，適合老年患者使用，降低患者術(shù)后蘇醒延遲的發(fā)生。

3.2 全憑靜脈組患者術(shù)后MMSE分值恢復(fù)較快 本研究結(jié)果表明，與術(shù)前相比，全憑靜脈組患者術(shù)后60 min MMSE評分較低，吸入組患者術(shù)后60、180、360 min MMSE評分較低；與吸入組相比，全憑靜脈組患者術(shù)后60、180、360 min MMSE評分較高；而MMSE評分在全憑靜脈組與吸入組患者術(shù)前、術(shù)后1 d差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明全憑靜脈麻醉患者術(shù)后MMSE的恢復(fù)較吸入麻醉快，并且術(shù)后恢復(fù)效果優(yōu)于吸入麻醉的患者。以往研究表明，POCD發(fā)生的重要因素為中樞膽堿能系統(tǒng)退行性變，而手術(shù)所使用的全身麻醉藥物尤其是吸入類麻醉藥物對中樞膽堿能系統(tǒng)起抑制作用[12-13]。由于老年患者的中樞膽堿能系統(tǒng)功能衰退，當(dāng)進(jìn)行全身麻醉時，尤其使用吸入麻醉時，容易發(fā)生POCD[14]。另外，有研究表明，吸入麻醉類藥物對患者記憶力等認(rèn)知能力的負(fù)面影響較大，并且能夠促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的死亡[15]。因此，使用全憑靜脈麻醉有利于保護(hù)老年患者術(shù)后的認(rèn)知功能。

綜上所述，全憑靜脈麻醉能夠縮短患者術(shù)后蘇醒時間和導(dǎo)管拔除時間，并且術(shù)后患者M(jìn)MSE分值恢復(fù)快，全憑靜脈麻醉有利于降低老年患者POCD的發(fā)生率，更好地保護(hù)了患者術(shù)后的認(rèn)知功能，有利于提高患者的生命質(zhì)量，改善患者的預(yù)后，可廣泛應(yīng)用于臨床。

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