鞘內(nèi)注射硫酸鎂對(duì)腹式全子宮切除術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果的影響

賀德路

研究表明，鞘內(nèi)注射鎂可以輔助全身麻醉，延長(zhǎng)各種外科手術(shù)，如下肢手術(shù)的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間和麻醉維持時(shí)間[1-3]。鞘內(nèi)注射鎂能增強(qiáng)阿片類脊髓鎮(zhèn)痛效果并避免靜脈注射大劑量鎂劑所潛在的副作用。對(duì)于腹式全子宮切除術(shù)患者采用鞘內(nèi)注射鎂對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的影響國(guó)內(nèi)外報(bào)道尚不多見。因此，本研究旨在觀察鞘內(nèi)注射硫酸鎂復(fù)合布比卡因及芬太尼對(duì)軀體感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯和術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年3月-2012年8月在本院行腹式全子宮切除術(shù)的患者64例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)，年齡18~60歲，將上述患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組32例。排除正在接受或既往曾接受慢性疼痛治療的患者；對(duì)布比卡因、硫酸鎂及芬太尼過敏的患者；有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；有椎管內(nèi)麻醉禁忌患者。所有患者均通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書，且手術(shù)前1天晚上開始禁食，手術(shù)當(dāng)天清晨口服泮托拉唑40 mg。兩組患者年齡、體重、身高、ASA分級(jí)、麻醉時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)入室后，常規(guī)行心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，建立靜脈輸液通路，同時(shí)開放靜脈輸注林格溶液15 mL/kg?；颊呷?cè)臥位后，定位L3~4間隙，局麻后，25號(hào)針穿刺穿入蛛網(wǎng)膜下腔。對(duì)照組給予2.5 mL（12.5 mg）布比卡因+0.5 mL（25 mg）芬太尼+0.5 mL生理鹽水；治療組給予2.5 mL（12.5 mg）布比卡因+0.5 mL（25 mg）芬太尼+0.5 mL（100 mg）硫酸鎂。所有患者藥物注射完后，留置硬膜外導(dǎo)管，所有患者均給予面罩吸氧4 L/min，術(shù)中血壓和心率每5分鐘監(jiān)測(cè)一次。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 感覺阻滯采用針刺試驗(yàn)來(lái)評(píng)估，感覺阻滯開始時(shí)間（定義為完成鞘內(nèi)注射到T8以下感覺完全喪失）、運(yùn)動(dòng)阻滯開始時(shí)間根據(jù)改良Bromage評(píng)分[4]間隔5 min評(píng)估一次至15 min（0分-沒有運(yùn)動(dòng)阻滯，1分-髖關(guān)節(jié)不能彎曲，2分-不能曲膝，3分-不能彎曲腳踝）。感覺阻滯持續(xù)時(shí)間（感覺完全喪失到感覺恢復(fù)時(shí)間）、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間（下肢不能活動(dòng)到運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間）。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[5]評(píng)估手術(shù)過程中的鎮(zhèn)靜程度。1分-患者焦慮、躁動(dòng)不安；2分-患者配合，有定向力、安靜；3分-患者對(duì)指令有反應(yīng)；4分-嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏感；5分-對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 治療組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯開始時(shí)間要較對(duì)照組延遲，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。在5 min時(shí)運(yùn)動(dòng)阻滯（改良Bromage評(píng)分）兩組無(wú)明顯差別，然而，在10 min時(shí)運(yùn)動(dòng)阻滯治療組較對(duì)照組顯著延遲（P<0.01）。兩組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。運(yùn)動(dòng)阻滯的持續(xù)時(shí)間兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組麻醉副反應(yīng)的比較 兩組麻醉副反應(yīng)比較，低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制（RR<10次/min）、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐和嗜睡等副作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表2 兩組麻醉效果比較

表3 兩組麻醉副反應(yīng)比較 例（%）

3 討論

全子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科常見的手術(shù)，全子宮切除術(shù)的麻醉多選擇腰-硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉及骶管麻醉[6]。筆者研究結(jié)果表明，在接受腹式全子宮切除術(shù)患者采用布比卡因復(fù)合芬太尼行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的同時(shí)，鞘內(nèi)注射硫酸鎂可以使鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間顯著增加。同時(shí)，也可以明顯延遲感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的開始時(shí)間。

鞘內(nèi)注射鎂的安全性已經(jīng)在動(dòng)物和人類的研究中得到評(píng)估[7]。Lee等[2]對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中患者鞘內(nèi)注射鎂的安全性和實(shí)用性進(jìn)行了研究，在本研究中，剖宮產(chǎn)患者使用了與本文相同的硫酸鎂鞘內(nèi)注射，結(jié)果表明鞘內(nèi)注射硫酸鎂不會(huì)增加產(chǎn)婦的不良事件，且可以延長(zhǎng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛時(shí)間。因此，鞘內(nèi)注射鎂似乎具有良好的安全性。筆者研究也表明，兩組麻醉副反應(yīng)比較無(wú)明顯區(qū)別，低血壓的發(fā)生率在治療組為18.6%，這與其他的研究相近[8-9]。

在一些研究中發(fā)現(xiàn)鎂可以誘導(dǎo)增強(qiáng)布比卡因和芬太尼的鎮(zhèn)痛效果。但鞘內(nèi)注射鎂對(duì)腹式全子宮切除術(shù)布比卡因復(fù)合芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的效果國(guó)內(nèi)外研究得較少。Ghrab等[10]的一項(xiàng)研究表明，在腰麻下行剖宮產(chǎn)患者，鞘內(nèi)注射硫酸鎂（100 mg）和嗎啡100 mg可以提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間而不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。Malleeswaran等[11]的研究也表明輕度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)患者，采用硫酸鎂50 mg聯(lián)合布比卡因和芬太尼鞘內(nèi)注射可以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求且無(wú)額外的副作用。

硫酸鎂鞘內(nèi)注射延遲感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯開始時(shí)間及延長(zhǎng)麻醉鎮(zhèn)痛時(shí)間的機(jī)制目前還不清楚，考慮可能是由于硫酸鎂改變了pH值，但仍需進(jìn)一步的研究來(lái)尋求一個(gè)令人滿意的解釋。同時(shí)，鎂可以激活細(xì)胞色素P450（CYP）從而使布比卡因的代謝增加，出現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的延遲[12-13]。但是，它仍然不能解釋運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間的變化。

鞘內(nèi)注射鎂的最佳劑量尚未報(bào)道。以往的研究認(rèn)為50、100 mg的劑量可以有令人滿意的鎮(zhèn)痛效果而不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)。增加劑量可能攜帶呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)[14]，但患者沒有任何發(fā)作的呼吸抑制。鞘內(nèi)注射鎂也未發(fā)現(xiàn)任何全身毒性的跡象，如低血壓、心律失常、嗜睡、復(fù)視、口齒不清等。

總之，100 mg鎂鞘內(nèi)注射復(fù)合布比卡因及芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可以顯著延遲腹式全子宮切除術(shù)感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯開始時(shí)間，延長(zhǎng)感覺阻滯持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)而不增加副作用的發(fā)生率，值得臨床借鑒和運(yùn)用。

[1] Dayioglu H， Baykara Z N， Salbes A，et al. Effects of adding magnesium to bupivacaine and fentanyl for spinal anesthesia in knee arthroscopy[J]. J Anesth，2009，23（23）：19-25.

[2] Lee J W， Kim M K， Shin Y S，et al. The analgesic effect of single dose of intrathecal magnesium sulfate[J]. Korean J Anesthesiol，2007，52（23）：72-76.

[3] Arcioni R， Palmisani S， Tigano S， et al. Combined intrathecal and epidural magnesium sulfate supplementation of spinal anesthesia to reduce postoperative analgesic requirements[J].Acta Anaesthesiol Scand，2007，51（14）：482-489.

[4] Breen T W， Shapiro T， Glass B，et al. Epidural anesthesia for labor in the ambulatory patient[J].Anesth Analg，1993，77（14）：919-924.

[5] Schulte-Tamburen A M， Scheier J.Comparison of five sedation scoring systems by means of auditory evoked potentials[J]. Intensive Care Med，1999，25（32）：377-382.

[6]湯尊霞.腹腔鏡下子宮全切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)對(duì)比分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（3）：44-45.

[7] Pascual-Ramírez J， Gil-Trujillo S， Alcantarilla C.Intrathecal magnesium as analgesic adjuvant for spinal anesthesia：a metaanalysis of randomized trials[J]. Minerva Anestesiol，2013 ，79（6）：667-678.

[8] Unlugenc H，Ozalevli M，Gunduz M， et al. Comparison of intrathecal magnesium， fentanyl， or placebo combined with bupivacaine 0.5% for parturients undergoing elective cesarean delivery[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（25）：346-353.

[9] Albrecht E， Kirkham K R， Liu S S，et al. The analgesic efficacy and safety of neuraxial magnesium sulphate： a quantitative review[J].Anaesthesia，2013，68（2）：190-202.

[10] Ghrab B E， Maatoug M， Kallel N， et al. Does combination of intrathecal magnesium sulfate and morphine improve postcaesarean section analgesia?[J]. Ann Fr Anesth Reanim， 2009，28（12）：454-459.

[11] Malleeswaran S， Panda N， Mathew P，et al. A randomised study of magnesium sulphate as an adjuvant to intrathecal bupivacaine in patients with mild preeclampsia undergoing caesarean section[J]. Int J Obstet Anesth，2010，19（12）：161-166.

[12] Okutomi T， Saito M， Matsumoto Y，et al. Altered bupivacaine pharmacokinetics by MgSO4in rats[J]. Can J Anaesth，2004，51（24）：93-94.

[13] Hung Y C， Chen C Y， Lirk P， et al. Magnesium sulfate diminishes the effects of amide local anesthetics in rat sciatic-nerve block[1]. Reg Anesth Pain Med，2007，32（20）：288-295.

[14] Witlin A G， Sibai B M. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia[J]. Obstet Gynecol，1998，92（14）：883-889.