傳統(tǒng)與自體組織橋式修補(bǔ)術(shù)治療陰道脫垂的臨床療效比較

郭海榮 劉素素 劉萍

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷與功能障礙造成的主要后果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上的婦女至少有1/4會(huì)罹患不同程度的POP，絕經(jīng)后婦女是POP的易患人群，嚴(yán)重影響婦女的健康和生活質(zhì)量。陰道前后壁脫垂屬盆腔器官脫垂性疾病，手術(shù)是治療的最有效方法[1-2]。傳統(tǒng)的陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)僅切除膨出的陰道黏膜，修補(bǔ)陰道直腸筋膜，術(shù)中出血量多，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。近年以來(lái)，筆者利用自體組織橋式修補(bǔ)術(shù)治療陰道前后壁脫垂，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1 一般資料 2009年1月-2012年3月選擇在本院住院治療的陰道前后壁脫垂患者共34例，采用自體組織橋式修補(bǔ)術(shù)治療作為研究組；隨機(jī)選擇2006年1月-2009年3月在本院住院治療的陰道前后壁脫垂患者共29例，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療作為對(duì)照組。陰道后壁脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用樂(lè)杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版POP-Q的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。病例選擇：積極治療陰道炎，對(duì)黏膜有潰瘍者需待潰瘍愈合后再行手術(shù)。排除子宮及宮頸的癌前或惡性病變。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 陰道準(zhǔn)備，術(shù)前3 d陰道擦洗，外陰部備皮。腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d半流質(zhì)飲食，術(shù)前晚和術(shù)日晨清潔灌腸。思想準(zhǔn)備：加強(qiáng)宣教，讓患者懂得一些醫(yī)學(xué)常識(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)于已絕經(jīng)患者，常規(guī)應(yīng)用雌激素陰道上藥，使陰道黏膜增厚，減少術(shù)后感染。

1.3 手術(shù)方法 （1）麻醉方法：采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。（2）手術(shù)方法：有子宮、陰道壁脫垂的患者，先行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)。陰道前后壁脫垂者同時(shí)行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。

1.3.1 傳統(tǒng)陰道后壁修補(bǔ)術(shù) （1）將滴入4~5滴去甲腎上腺素的生理鹽水100 mL注入陰道后壁黏膜下形成“水墊”。（2）在陰道外口后聯(lián)合皮膚黏膜交界處切開2 cm，修剪陳舊性裂傷。切開陰道后壁頂點(diǎn)的位置，應(yīng)在膨出的陰道壁中央，沿中央線游離陰道黏膜，切除多余的黏膜組織。（3）鼠齒鉗鉗夾兩側(cè)小陰唇后部皮膚與黏膜交界處，將兩鉗拉向中線并攏，陰道口可容2指，在兩鉗之間切開皮膚黏膜交界處，銳性和鈍性分離陰道后壁黏膜層，剪除多余陰道后壁，0號(hào)可吸收線縱形連續(xù)套鎖縫合陰道后壁黏膜切緣。（4）繼續(xù)分離陰道后壁黏膜層，暴露兩側(cè)肛提肌，10號(hào)絲線“8”縫合肛提肌1針，1號(hào)絲線縱形間斷縫合皮膚切緣成新會(huì)陰體。

1.3.2 陰道后壁橋式修補(bǔ)術(shù) （1）在陰道外口后聯(lián)合皮膚黏膜交界處切開2 cm，修剪陳舊性裂傷。（2）在陰道黏膜與直腸壁之間注入0.9%氯化鈉20 mL（對(duì)無(wú)高血壓患者，可于100 mL生理鹽水中加入去甲腎上腺素3滴），使陰道后壁局部形成“水墊”。（3）在陰道后壁穹隆的頂端與會(huì)陰體之間行菱形切口，于菱形切口處，全層切開切開陰道黏膜，即形成“橋”體。（4）采用單極電凝熱透法電凝“橋”體表面的黏膜組織，使之喪失分泌功能。用2-0可吸收縫線，內(nèi)翻縫合電凝熱透處理后的“橋”體黏膜，使其形成一管狀結(jié)構(gòu)，用延遲可吸收線縫合陰道后壁黏膜，加強(qiáng)陰道旁間隙的缺陷部位，加強(qiáng)盆底筋膜。4號(hào)絲線間斷縫合菱形切口。（5）重建會(huì)陰體。

1.3.3 傳統(tǒng)陰道前壁修補(bǔ)術(shù) （1）宮頸鉗鉗夾宮頸，向下外方牽拉。（2）在陰道與膀胱間隙注入生理鹽水，形成水墊。（3）于陰道膀胱溝下0.5 cm取橫弧形切口，切開陰道前壁。于切口中點(diǎn)沿陰道前壁中線向上成倒“T”形切開陰道前壁，達(dá)尿道下溝下1 cm 處。（4）鈍銳性分離陰道前壁，充分暴露膀胱。（5）分離膀胱宮頸結(jié)締組織，上推膀胱。（6）4號(hào)絲線荷包縫合膀胱筋膜。（7）剪除多余陰道壁，0號(hào)可吸收線間斷縫合陰道前壁。

1.3.4 陰道前壁橋式修補(bǔ)術(shù) （1）宮頸鉗鉗夾宮頸，向下外方牽拉。（2）在陰道與膀胱間隙注入生理鹽水，形成水墊。（3）以陰道橫溝下0.5 cm中點(diǎn)為頂點(diǎn)，以陰道宮頸交界處上方為另外一頂點(diǎn)，在兩點(diǎn)間做梭形切口 （ 切緣內(nèi)游離的陰道壁組織呈島狀即為“橋體”），根據(jù)陰道前壁脫垂程度定“橋體”的寬度及長(zhǎng)度，全層切開陰道前壁達(dá)膀胱筋膜層。電凝熱透處理“橋”體黏膜，4號(hào)絲線間斷8字縫合分離的菱形切口，2-0可吸收線間斷縫合橋體兩側(cè)的陰道黏膜。

1.4 術(shù)后處理 傳統(tǒng)手術(shù)組及橋式手術(shù)組均陰道常規(guī)放置碘紡紗條填充壓迫，24 h后取出，48 h后定期開放留置尿管，術(shù)后4 d拔除尿管。術(shù)后用抗生素3~5 d，術(shù)后給予無(wú)渣飲食3 d，術(shù)后第4天晚口服緩瀉劑，大便后術(shù)后第5日拆除會(huì)陰體縫線。術(shù)后注意觀察排尿情況，B超測(cè)殘余尿。出院后半月注意飲食結(jié)構(gòu)，保持軟便。出院后口服補(bǔ)佳樂(lè)1個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免性交，避免體力勞動(dòng)及使用腹壓，術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查，定期隨診。1年后出現(xiàn)脫垂記為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

橋式手術(shù)組34例均愈合良好，手術(shù)順利，無(wú)一例發(fā)生尿道、膀胱、輸尿管及直腸等損傷。術(shù)后5 d彩超監(jiān)測(cè)殘余尿均正常，可預(yù)期出院。術(shù)后3個(gè)月開始性生活，均未訴性交痛，術(shù)后隨訪2年未見(jiàn)陰道狹窄、脫垂等不適。傳統(tǒng)手術(shù)組29例，出現(xiàn)2例膀胱損傷，兩組手術(shù)情況、治療效果、術(shù)后復(fù)發(fā)情況見(jiàn)表1。

表1 兩組年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)果

所有患者均于術(shù)后2個(gè)月回婦科門診復(fù)查，定期隨訪。橋式手術(shù)組患者主觀感覺(jué)良好，無(wú)排尿、排便困難和尿失禁等，隨診2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)手術(shù)組患者大部分術(shù)后主觀感覺(jué)良好，有1例患者術(shù)后尿失禁癥狀未能完全治愈，仍有輕微尿失禁；2例患者術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)陰道后壁脫垂再次入院加用生物補(bǔ)片修補(bǔ)后好轉(zhuǎn)。2例患者術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)陰道明顯變短，2年后隨診較手術(shù)后2個(gè)月時(shí)有所改善。

3 討論

女性陰道脫垂是由于多產(chǎn)、雌激素水平低下等導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙造成，發(fā)生被認(rèn)為與妊娠分娩、年齡和絕經(jīng)相關(guān)。可能同時(shí)存在壓力性尿失禁、尿潴留、反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染及老年性陰道炎、便秘、性生活不適、外陰的摩擦帶來(lái)的不適及潰瘍等等。它雖然不是威脅生命的疾病，但難言之隱痛嚴(yán)重影響患者的日常生活、體育鍛煉和性生活，已成為嚴(yán)重影響老年婦女健康及生活質(zhì)量的醫(yī)療問(wèn)題[4-6]。

目前治療女性陰道脫垂的主要方法是手術(shù)，即通過(guò)解剖的恢復(fù)達(dá)到功能的恢復(fù)。近年對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)缺陷的手術(shù)恢復(fù)更見(jiàn)重視，手術(shù)更加強(qiáng)調(diào)缺陷的修補(bǔ)及加強(qiáng)盆底的支撐，包括陰道前后壁的加固、保持陰道的長(zhǎng)度及軸向、會(huì)陰體的支撐等等，橋式修補(bǔ)即應(yīng)運(yùn)而生。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、傷口疼痛輕且住院時(shí)間短、腹部無(wú)瘢痕等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)開始逐漸普及使用。

傳統(tǒng)的陰道前后壁修補(bǔ)主要采用已經(jīng)很薄弱的筋膜組織進(jìn)行盆底修補(bǔ)，剝除膨出的陰道黏膜，會(huì)令薄弱的直腸陰道隔進(jìn)一步變薄，支撐力進(jìn)一步下降，術(shù)后陰道壁膨出的復(fù)發(fā)率高，因粘連，手術(shù)修補(bǔ)困難，出血多，感染率高，直腸損傷率增加[7-9]。

橋式修補(bǔ)術(shù)是將陰道壁多余的部分做“橋”，電熨橋體表面黏膜，內(nèi)翻縫合橋體部分，形成管狀結(jié)構(gòu)，加固、增厚陰道壁，并達(dá)到緊縮陰道壁的目的[10-12]。電熨的目的是破壞部分陰道壁的分泌功能，避免術(shù)后出現(xiàn)該部位的陰道壁囊腫、感染、排液等諸多不適。

自體組織“橋式”修補(bǔ)術(shù)，遵循恢復(fù)解剖、功能恢復(fù)、微創(chuàng)原則，不剝離膨出黏膜，對(duì)陰道黏膜的血管，神經(jīng)損傷小，保持陰道黏膜完整性。以膨出陰道黏膜為生物補(bǔ)體，進(jìn)行粗糙化處理后進(jìn)行重疊縫合，增加陰道直腸隔厚度及支撐力，加固了穹隆膨出的最薄弱區(qū)。不破壞正常解剖結(jié)構(gòu)，減少組織創(chuàng)傷及陰道壁張力，對(duì)直腸及膀胱的損傷幾率小，對(duì)患者性感受、性生活無(wú)影響。

另外，自體組織“橋式”修補(bǔ)術(shù)不僅對(duì)陰道膨出部分進(jìn)行折疊修補(bǔ)，可以緩解壓力性尿失禁癥狀；而且U型縫合兩側(cè)直腸陰道壁，使得嚴(yán)重后壁脫垂并有直腸膨出的患者經(jīng)過(guò)手術(shù)后不僅得到解剖的恢復(fù)，而且可以更好地解除便秘癥狀[3]。

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