簡(jiǎn)析醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理措施

文 | 陳淑光

簡(jiǎn)析醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理措施

文 | 陳淑光

隨著我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面推行以來(lái)，人民群眾的醫(yī)療需求也基本得到了滿足。但對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出逐年膨脹問(wèn)題以及醫(yī)療資金的管理問(wèn)題還未得到根本解決。如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，已成為我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展過(guò)程中的重要課題。

醫(yī)療保險(xiǎn) 資金管理

加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法，出臺(tái)操作性強(qiáng)的配套政策

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期與艱巨的工作，不僅需要醫(yī)、患、保三方共同努力，同時(shí)需要我們不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策，形成醫(yī)療費(fèi)用自我制約的機(jī)制，最大限度地提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)效率。明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門、單位、個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的權(quán)利、義務(wù)，明確醫(yī)療保險(xiǎn)的原則、覆蓋范圍、待遇項(xiàng)目和享受條件。規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)立體參保和管理行為，以及同步實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制三大改革，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)改革有一個(gè)良好的外部環(huán)境。醫(yī)療保險(xiǎn)資金的合理管理體制需要一系列嚴(yán)格的管理辦法來(lái)引導(dǎo)，同時(shí)需要可操作性強(qiáng)的政策法規(guī)來(lái)指導(dǎo)其實(shí)際的管理醫(yī)療保險(xiǎn)合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。

整合社會(huì)醫(yī)保資源，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金

醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作受大數(shù)定律支配，即保險(xiǎn)基金規(guī)模越大，基金運(yùn)作越穩(wěn)健。因此，整合社會(huì)各類醫(yī)療保險(xiǎn)資源，成立統(tǒng)一的全民醫(yī)?；鹗俏覈?guó)建立全民醫(yī)保體系的必由之路。建議在有條件的省份進(jìn)行試點(diǎn)，將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以及農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行整合，建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保基金，做大醫(yī)?；鹨?guī)模。我們要合理使用整合的醫(yī)?；穑梢詮膬煞矫孢M(jìn)行調(diào)查，一方面是在醫(yī)保資金結(jié)算的時(shí)間進(jìn)行調(diào)查，以往的醫(yī)保結(jié)算時(shí)間不合理。另一方面就是從醫(yī)院管理方面入手，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保資金使用的管理，以控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金不合理的支出。最后可以在醫(yī)保資金的支付方式上進(jìn)行調(diào)整。

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和參保人員的管理，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)

嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管

醫(yī)療保險(xiǎn)部門依據(jù)國(guó)務(wù)院相關(guān)的文件精神，根據(jù)各地情況制定實(shí)施細(xì)則，本著方便參保人員就醫(yī)原則，結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，兼顧大、中、小及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，確定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同時(shí)，明確雙方職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，并不定期的加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督，統(tǒng)一醫(yī)保診療項(xiàng)目收費(fèi)的電腦化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)，建立長(zhǎng)效監(jiān)控機(jī)制。對(duì)乙類藥品、大型醫(yī)療設(shè)備檢查與治療應(yīng)設(shè)定一定的自付比例，然后才能進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍，以適應(yīng)不同層次參保病人的需求。住院統(tǒng)籌支付的起付標(biāo)準(zhǔn)要隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，全省平均工資水平的提高而適當(dāng)提高，以杜絕部分達(dá)不到住院條件的病人被收入院。

加大醫(yī)學(xué)知識(shí)宣傳，引導(dǎo)參?；颊呃硇韵M(fèi)

大力普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，合理引導(dǎo)就醫(yī)行為，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用。通過(guò)各種方式宣傳醫(yī)保政策，使參保人員明白基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意義。樹(shù)立因病施治，合理醫(yī)療的保障意識(shí)，增強(qiáng)費(fèi)用意識(shí)。聯(lián)合利用多種手段，加大違規(guī)就醫(yī)行為的處理。通過(guò)建立數(shù)據(jù)挖掘等智能工具，按照客戶特征來(lái)識(shí)別持卡用卡異?，F(xiàn)象，對(duì)重點(diǎn)對(duì)象實(shí)行追蹤調(diào)查。還可通過(guò)匿名信件、網(wǎng)上舉報(bào)、電話舉報(bào)等渠道建立威懾，警示參保人員規(guī)范就醫(yī)。大力加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣傳，引導(dǎo)參?；颊呃硇韵M(fèi)，同時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)組織要定期公開(kāi)醫(yī)療信息，引導(dǎo)參?；颊呃硇韵M(fèi)。

建立醫(yī)患雙方的自我約束機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)

為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全穩(wěn)健的運(yùn)行，重點(diǎn)是控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，而控制醫(yī)療費(fèi)用增加的關(guān)鍵措施是建立醫(yī)患雙方的自我約束機(jī)制。對(duì)患者超越基本醫(yī)療服務(wù)的需求，可通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)途徑解決。而如何有效利用醫(yī)保資金需要醫(yī)方和患方根據(jù)病情實(shí)際情況來(lái)運(yùn)用，至于那些違反醫(yī)保資金使用規(guī)定的相關(guān)醫(yī)院和患者應(yīng)該視情節(jié)給予不同的處理。

配備高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦隊(duì)伍

每個(gè)醫(yī)保管理人員都是醫(yī)?；鸬男l(wèi)士。除了保證醫(yī)保管理經(jīng)辦人員要有高度的事業(yè)心和責(zé)任感，還要培養(yǎng)復(fù)合型醫(yī)療保險(xiǎn)管理人才，按照醫(yī)療專業(yè)人才、醫(yī)保管理人才、計(jì)算機(jī)應(yīng)用人才等醫(yī)保工作的需求，按一定比例標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)配備一支高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦隊(duì)伍，可有計(jì)劃地輪流培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)保管理隊(duì)伍建設(shè)，這樣才能在醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理方面由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)管理，方能遏制住醫(yī)?；鹆魇?，保證各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作有序高效地開(kāi)展。

（作者單位：莒縣人力資源和社會(huì)保障局）

[1]劉桂蘭.論新醫(yī)改背景下醫(yī)保資金管理的改革.《中國(guó)外資月刊》,2012.10.

[2]蔡豐兵.試析我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的問(wèn)題與解決對(duì)策[J].現(xiàn)代商業(yè),2012,08.