改良Silver手術(shù)切口治療拇外翻療效觀察

黃鵬博 王奇才

河南安陽鋼鐵集團(tuán)公司職工總醫(yī)院骨二科 安陽 455004

改良Silver手術(shù)切口治療拇外翻療效觀察

黃鵬博 王奇才

河南安陽鋼鐵集團(tuán)公司職工總醫(yī)院骨二科 安陽 455004

目的 觀察改良Silver手術(shù)切口治療拇外翻的療效。方法 對60例拇外翻患者應(yīng)用改良Silver手術(shù)切口，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 患者均獲得12～36個月的隨訪，AOFAS功能評分：拇外翻(HVA)術(shù)后評分較術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=27.2 P<0.01)。隨訪期間無皮膚壞死、關(guān)節(jié)感染、拇趾內(nèi)翻畸形、拇趾皮膚感覺異常、趾蹼間攣縮、跖趾關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 改良Silver手術(shù)切口，操作簡單，創(chuàng)傷小，矯正力強(qiáng)，復(fù)發(fā)率低，同時能有效避免對局部血管神經(jīng)的損傷，療效滿意。

拇外翻；矯形；手術(shù)

拇外翻是踇趾向外偏斜超過正常的生理角度的一種足部畸形，是前足最常見的病變之一，拇趾的外翻角度(HalluxvalgusangleHAV)>20°可診斷為拇外翻。雖拇外翻治療有手術(shù)治療和非手術(shù)治療為主，但畸形的矯正仍以手術(shù)治療為主。自1923報道Silver醫(yī)師提出矯正拇外翻的術(shù)式，經(jīng)過逐漸改進(jìn)和完善后成為當(dāng)前臨床上使用最多的矯正拇外翻的軟組織術(shù)式[1]，2010-07—2013-07，我們應(yīng)用改良Silver手術(shù)切口治療中輕度拇外翻60例，臨床效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例拇外翻患者均為女性；年齡30～52歲，平均42.7歲。均為單側(cè)拇外翻。入院后行患足負(fù)重位X線，精確測量拇趾外翻角及跖骨間角。均為輕中度[2]柔軟性拇外翻(拇外翻角HVA≥40°，跖骨間角IMA均<13°)。患者均為拇外翻，即能被手法被動矯正，無骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。足部無活動性感染，無神經(jīng)損害及循環(huán)障礙。

1.2 手術(shù)方法 應(yīng)用一個皮膚切口完成手術(shù)，在拇趾背部踇長伸肌腱內(nèi)側(cè)，自近節(jié)趾骨基底處開始經(jīng)跖趾關(guān)節(jié)至第一趾骨中部作長約5cm的縱行皮膚切口，切開皮膚皮下組織后向兩側(cè)游離皮瓣，單獨(dú)向外側(cè)牽開,顯露趾骨近節(jié)基底部的內(nèi)收肌止點(diǎn)、止于外側(cè)籽骨的踇短屈肌外側(cè)頭及踇長伸肌至跖板的整個外側(cè)關(guān)節(jié)囊壁。在趾骨基底部切斷踇收肌腱附著部。再用刀片沿外側(cè)籽骨背前、外、后側(cè)邊緣切開與之相連的腱性組織以保證踇內(nèi)收肌的斜頭、直頭及籽骨懸韌帶均被切斷。切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊后，如籽骨被跖間橫韌帶牽拉仍不能向內(nèi)側(cè)滿意回位，可沿籽骨跖側(cè)緣切斷該韌帶。此時可感覺外側(cè)軟組織完全松解，HVA獲得糾正。然后向內(nèi)側(cè)牽開切口皮瓣，顯露跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。與跖趾關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)作“v”字形切開，形成一個基底附著近側(cè)趾骨基底的舌形關(guān)節(jié)囊瓣，縱行切開跖骨頭遠(yuǎn)端的骨膜，行骨膜下剝離，直至顯露跖骨頭及其內(nèi)的的骨贅邊緣，用銳利的薄骨刀先在骨贅近側(cè)與骨干交界處切斷部分骨皮質(zhì)，然后由遠(yuǎn)向近側(cè)切除跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅。跖骨頭骨贅切除后，檢查近節(jié)趾骨基底是否也有突出，若有突出，應(yīng)同時切除。最后將拇趾保持內(nèi)翻0°～ 3°位置上，用4-0不吸收縫合線將關(guān)節(jié)囊緊縮縫合，以利籽骨復(fù)位與輔助拇趾維持拇趾與矯正的位置上，若拇趾已有內(nèi)翻趨勢，則不必緊縮縫合關(guān)節(jié)囊，活動第一跖趾關(guān)節(jié)，檢查是否活動受限，如受限應(yīng)拆除縫合線重新縫合。

1.3 術(shù)后處理 在術(shù)后在第1、2趾間放1cm的紗布墊防止拇趾外翻，然后用繃帶膠布固定，固定時間3～4周，回病房后抬高患肢，觀察血液循環(huán)。術(shù)后1周，患者可以主動和被動練習(xí)跖趾關(guān)節(jié)活動，術(shù)后2周拆線，并拍攝X平片，觀察足趾的位置，調(diào)整繃帶固定拇趾的位置，然后開始逐漸負(fù)重行走。如果去除繃帶固定后，拇趾出現(xiàn)外翻傾向可使用拇外翻矯形支具。術(shù)后患者均獲得12～36個月的隨訪。

1.4 療效評價 術(shù)前及最后一次隨訪時均常規(guī)拍攝足負(fù)重位X線片，測定患足HVA，客觀評分采用美國足踝外科協(xié)會拇跖趾關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[3](AmericanOrthpaedicFootandAnkleSocityAOFAS)，包括疼痛、功能、活動度和外形矯正四個方面。

2 結(jié)果

本組60例患者均順利完成手術(shù)，至最后一次隨訪時，隨訪AOFAS功能評分：拇外翻(HVA)術(shù)后評分較術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=27.2，P<0.01)，見表1。隨訪期間患者均無皮膚壞死、關(guān)節(jié)感染、拇趾內(nèi)翻畸形、拇趾皮膚感覺異常、趾蹼間攣縮、跖趾關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 術(shù)前和最后一次隨訪AOFAS評分比較

3 討論

治療拇外翻的目的主要是解除痛苦,對于無痛性或疼痛不劇烈的畸形不主張矯正，Silver手術(shù)治療拇外翻適合矯正以HVA為主、其角度<40°，其他X線測量數(shù)據(jù)正?；蚪咏＜磅胖宏P(guān)節(jié)無骨性關(guān)節(jié)炎的病例，由于無需截骨，故習(xí)慣上將其稱為拇外翻矯形的軟組織手術(shù)，軟組織手術(shù)以Silvers手術(shù)為代表，。對于拇外翻<40°的輕中度拇外翻患者，采取軟組織手術(shù)，即可獲得滿意的效果[1]。

傳統(tǒng)Silver切口需兩個切口完成該手術(shù)。第一切口位于第1、2趾蹼間，以完成外側(cè)軟組織的松解，第二切口位于跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，行跖骨骨贅切除及關(guān)節(jié)囊緊縮縫合，而改良Silver切口僅應(yīng)用一個皮膚切口完成手術(shù)，皮膚切口在拇趾背部踇長伸肌腱內(nèi)側(cè)，切口皮膚皮下組織后向，向兩側(cè)游離皮瓣后牽開顯露深部組織，單獨(dú)向外側(cè)牽開可完成外側(cè)組織的松解，單獨(dú)向內(nèi)側(cè)牽開切口可完成骨贅的切除。

筆者在改良Silver手術(shù)中體會到，單一切口對跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)的暴露完全滿足操作要求，同時改良Silver手術(shù)操作簡單，時間短，出血少，創(chuàng)傷小，患者康復(fù)快，在保證有效暴露的同時，能有效避免對手術(shù)局部血管神經(jīng)的損傷，單一切口位于拇趾背部踇長伸肌腱內(nèi)側(cè)，在切開皮膚時不會傷及腓淺神經(jīng)最內(nèi)側(cè)支及足底內(nèi)側(cè)固有神經(jīng)，但在切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊時，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)并確保該神經(jīng)的完整。單一切口同時避開了第1、2跖骨間的腓深神經(jīng)第一趾蹼支及第一跖間背側(cè)動脈終末支，同時也避免術(shù)后發(fā)生趾蹼攣縮的可能[4]。

當(dāng)前對拇外翻的分型和手術(shù)治療仍缺乏公認(rèn)的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，Silver手術(shù)主要矯正以HVA增大為主輕中度拇外翻，但對于IMA明顯增大的病例，截骨仍是主要術(shù)式[7]，當(dāng)然，Silver手術(shù)也是其他截骨手術(shù)的附加手術(shù)。

[1] 王正義.足踝外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：44-47.

[2] 田偉.積水潭實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:337-338.

[3]KitaokaHB,AlexanderIJ,AdelaarRS,etal.Clinicalratingsystemsfortheankle-hindfoot,midfoot,Halllluxandlesser[J].toe.FootAnkleInt,1994,15(4):349-353.

[4] 盧世璧，王巖主譯. 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].10版. 山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:3748-3 752.

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[6]MaherAJ,KilmartinTE.PatientreportedoutcomesfollowingthecombinedrotationscarfandAkinsosteotomiesin71consecutivecase[J].Foot. 2001.21(1)37-44.

[7] 桂鑒超，王黎明，顧湘杰.改良Mcbride手術(shù)聯(lián)合Akin截骨治療輕度拇外翻[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科,2010,3(5)：359-363.

(收稿 2014-10-29)

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