腹腔鏡卵巢移位對(duì)盆腔腫瘤放療患者卵巢功能的保護(hù)作用

朱虹　高軍　潘清蓮

[摘要] 目的 探討盆腔惡性腫瘤放療前行腹腔鏡卵巢移位術(shù)對(duì)患者卵巢功能的保護(hù)作用及意義。 方法 回顧性分析32例盆腔惡性腫瘤患者（中晚期宮頸鱗癌20例，直腸癌6例，陰道癌4例，外陰癌2例），放療前行腹腔鏡卵巢移位，分別于術(shù)前、放療后6個(gè)月、12個(gè)月測(cè)定血清FSH、LH、E2水平，觀察圍絕經(jīng)期癥狀出現(xiàn)情況。 結(jié)果 32例患者中，30例患者放療后無(wú)明顯的圍絕經(jīng)期癥狀，1例出現(xiàn)卵巢功能減退，1例卵巢功能衰竭；放療后6個(gè)月、12個(gè)月的血清FSH、LH、E2水平與術(shù)前水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 年輕的盆腔惡性腫瘤患者放療前行腹腔鏡卵巢移位術(shù)，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥可控，可使卵巢功能得到一定的保護(hù)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡卵巢移位術(shù)；盆腔惡性腫瘤；放射治療；卵巢功能

[中圖分類號(hào)] R711.74；R730.55 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）08-0008-04

[Abstract] Objective To investigate the protective effect on ovarian function and its significance of laparoscopic ovarian transposition in patients with pelvic malignancies radiotherapy. Methods A retrospective analysis of 32 cases with pelvic malignancies who underwent ovarian transposition before pelvic radiotherapy， （20 cases of advanced cervical squamous cancer， 6 cases of rectal cancer， 4 cases of vaginal cancer， 2 case of vulval cancer）， the levels of serum FSH， LH， E2 were detected in preoperative， 6 months and 12 months after radiotherapy， and investigate the menopausal symptoms. Results Thirty cases had no significant perimenopausal symptoms after radiotherapy in 32 cases， one case with declined ovarian function and one case with ovarian dysfunction. The levels of serum FSH， LH， E2 had no statistical difference between preoperative and 6 months， 12 months after radiotherapy （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic ovarian transposition before pelvic radiotherapy in young pelvic malignancies patients， have the advantage of small trauma， complications controllable， and ovarian function can be reserved in a certain extent.

[Key words] Laparoscopic ovarian transposition； Pelvic malignancies； Radiotherapy； Ovarian function

自1958年McCall等[1]首次報(bào)道卵巢移位術(shù)（ovarian transposition， OT）以來(lái)，該技術(shù)作為一種保留卵巢功能的有效手段，在早期宮頸癌術(shù)后可能接受放療的患者中作用肯定，并得到廣泛應(yīng)用。隨著惡性腫瘤的年輕化、晚期惡性腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)、人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高以及現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，越來(lái)越多的晚期盆腔惡性腫瘤患者，在接受盆腔放療前青睞于提前行腹腔鏡下卵巢移位術(shù)（laparoscopic ovarian transposition， LOT）以保留卵巢功能。本文回顧性分析了32例不同類型的盆腔惡性腫瘤放療前行LOT患者放療后的卵巢功能狀況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2010年7月～2013年7月在我院婦科及腫瘤科住院的32例盆腔惡性腫瘤患者，共32例，其中中晚期宮頸鱗癌20例（ⅡB期8例，ⅢA期4例，ⅢB期8例），外陰鱗癌術(shù)后腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，陰道癌4例（均為ⅡB期），局部晚期直腸癌6例；年齡23～40歲，平均33.5歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①年齡<40歲，患者及家屬要求保留卵巢并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)；②術(shù)前影像學(xué)檢查雙側(cè)卵巢均無(wú)病變，術(shù)中活檢病理提示無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移；③無(wú)卵巢癌家族史；④治療前月經(jīng)周期正常，無(wú)明顯圍絕經(jīng)期癥狀；⑤無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科合并癥，患者各項(xiàng)生命指征平穩(wěn)，無(wú)手術(shù)禁忌證，能耐受腹腔鏡手術(shù)；⑥能按計(jì)劃完成放化療；⑦依從性好，能按時(shí)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的任一條的病例均排除。

1.2 治療方法

1.2.1 LOT手術(shù)步驟 ①腹腔內(nèi)充CO2氣體，三孔法進(jìn)腹腔；②楔形切除保留側(cè)卵巢的小部分組織送術(shù)中冰凍病理檢查，卵巢無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移者行移位術(shù)。切斷一側(cè)卵巢固有韌帶和輸卵管系膜，沿卵巢血管走向游離卵巢動(dòng)靜脈12～14 cm，向結(jié)腸旁溝方向繼續(xù)剪開后腹膜至髂前上嵴上4 cm水平，再將游離側(cè)卵巢向外上方旋轉(zhuǎn)固定于此處腹壁上，盡可能提高移位卵巢位置，查卵巢血管無(wú)扭轉(zhuǎn)和成角，間斷縫合腹膜，使卵巢裸露于腹腔內(nèi)，卵巢固有韌帶處銀夾標(biāo)記。同法處理對(duì)側(cè)；③取出器械，縫合切口。

1.2.2 放化療方法 所有患者均接受盆腔放療，不同類型的腫瘤采用相應(yīng)的放療方案。宮頸癌：采用前后對(duì)穿盆腔外照射，盆腔野上界為腰4、5之間，劑量為6MV X線，45～50 Gy（1.8～2.0 Gy/次，分25次完成），30.6 Gy或40 Gy后中央擋鉛，采用高劑量率后裝治療，5～7次，每次6～7 Gy；腔內(nèi)照射當(dāng)天停體外照射；所有患者均接受了4～6個(gè)周期的同步化療[順鉑（30～40）mg/（m2·kg）]。外陰癌：1例外陰癌Ⅰ期行外陰單純切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者，雙側(cè)腹股溝淺深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除給予常規(guī)雙側(cè)腹股溝放射野，6MV X線 40 Gy/4W，9 mev電子線20 Gy/2W，再行盆腔四野照射，40 Gy/4W。陰道癌：1例腫瘤位于陰道上1/3，盆腔外照射野同宮頸癌，劑量為6MV X線 45 Gy（1.8 Gy/次，分25次完成），30.6 Gy后中央擋鉛，除盆腔外照射野外，增設(shè)腔內(nèi)高劑量率后裝治療，總劑量為（30～40）Gy/（5～6）W。直腸癌：先給予FOLFOX6方案化療。在化療2周后，開始三維適形放療，2.0～2.2 Gy/次，1次/d，總量為55～56 Gy。

1.2.3 卵巢內(nèi)分泌功能檢測(cè)方法 32例患者均于術(shù)前月經(jīng)來(lái)潮第3～5天抽血，用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)血清促卵泡激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，了解卵巢功能。手術(shù)后記錄患者有無(wú)圍絕經(jīng)癥狀，如月經(jīng)紊亂、潮熱、陰道干燥、性生活困難等；放療后第6、12個(gè)月抽血檢測(cè)FSH、LH、E2水平了解卵巢功能，比較手術(shù)前及放療后激素水平的變化；同時(shí)用彩超測(cè)定卵巢位置、大小、形態(tài)、血供情況及盆腔情況。卵巢功能正常是指患者無(wú)圍絕經(jīng)期癥狀、FSH 低于10 U/L；卵巢功能下降是指出現(xiàn)圍絕經(jīng)癥狀、FSH 值高于10 U/L者；卵巢功能喪失是指出現(xiàn)圍絕經(jīng)癥狀、FSH 高于40 U/L者[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SSPS 17.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；多組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者腹腔鏡下卵巢移位術(shù)均獲得成功，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥出現(xiàn)，放療定位時(shí)X線下確定將卵巢移位在髂棘上4～6 cm 處。手術(shù)后隨訪時(shí)間為13～49個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為26個(gè)月。隨訪期內(nèi)有4例患者出現(xiàn)不同程度的月經(jīng)失調(diào)，表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)則及經(jīng)期延長(zhǎng)，但于放療后6個(gè)月左右均恢復(fù)正常周期。彩超檢查16例患者的卵巢形態(tài)與血供均正常，無(wú)卵巢囊腫出現(xiàn)。放療后三組FSH、LH、E2值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。其中30例患者放療后無(wú)明顯的圍絕經(jīng)期癥狀，1例晚期宮頸癌患者卵巢功能明顯減退，1例局部晚期直腸癌患者出現(xiàn)卵巢功能衰竭。

3 討論

隨著放化療技術(shù)的完善，越來(lái)越多晚期惡性腫瘤患者可獲得更長(zhǎng)的生存期。在盆腔惡性腫瘤中，有很多患者診斷時(shí)處于絕經(jīng)期前，且有相當(dāng)一部分為年輕的性活躍期患者。此部分患者除要求生命的存續(xù)外，對(duì)性生活滿意度等生活質(zhì)量的要求也較高。卵巢位于盆腔深部，盆腔放療野內(nèi)，而放療引起的卵巢功能不可逆性衰竭可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成骨質(zhì)疏松、心血管疾病發(fā)生率提高、性生活困難等，因此保留卵巢的內(nèi)分泌功能顯得尤為重要。

國(guó)內(nèi)外的腫瘤及內(nèi)分泌學(xué)者在盆腔惡性腫瘤治療過(guò)程中，在保留患者卵巢功能方面進(jìn)行了大量的研究及嘗試。McCall等[1]在1958年就首次報(bào)道了在宮頸癌根治術(shù)同時(shí)行卵巢移位可保留部分患者卵巢功能。此后隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡逐步應(yīng)用于惡性腫瘤的治療，腹腔鏡下卵巢移位術(shù)隨之應(yīng)運(yùn)而生。有學(xué)者在腹腔鏡下將宮頸癌患者的卵巢移位于臍上3～4 cm（即所謂的高位卵巢移位術(shù)），術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥[4]。腹腔鏡手術(shù)已被證實(shí)安全、有效，且傷口愈合快，術(shù)后即可開始放療。因此，對(duì)于年輕的晚期宮頸癌患者，因失去手術(shù)機(jī)會(huì)而行根治性放化療者，在放療前可行腹腔鏡將卵巢移位，待切口愈合后即行盆腔放療，既能達(dá)到治療腫瘤的目的，又有利于提高患者后續(xù)的生活質(zhì)量[2，4]。

卵巢移位的原理在于避開盆腔照射野、降低卵巢的放射劑量從而達(dá)到保留卵巢功能的目的。卵巢移位的病例大多數(shù)為位于盆腔的惡性腫瘤，而對(duì)非盆腔來(lái)源的惡性腫瘤如需行盆腔放療者也可施行卵巢移位術(shù)，本文觀察的病例中就包含了4種不同種類型的盆腔惡性腫瘤。卵巢功能的保留取決于以下因素：患者的年齡；卵巢受放射性照射劑量；術(shù)后化療的影響[4，5]。單次劑量8 Gy或分次劑量總量15 Gy可造成卵巢功能永久性喪失，1.5 Gy被認(rèn)為不影響卵巢功能，介于1.5～8 Gy之間造成卵巢功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)則取決于患者的年齡[6]。

以往的研究中，卵巢移位對(duì)卵巢功能的保留率報(bào)道不一，大量的臨床報(bào)道顯示，早期宮頸癌根治術(shù)中卵巢移位加術(shù)后放療后卵巢功能保留率約17%～86%[3 ，7-9]，而對(duì)于晚期宮頸癌患者，趙倩等[10]報(bào)道30例中晚期宮頸癌患者放療后12個(gè)月研究組16例出現(xiàn)卵巢功能減退，提示卵巢移位后行放療卵巢功能仍不同程度的受到損傷。本研究中大部分病例為中晚期宮頸癌患者，接受了足量盆腔外照射+腔內(nèi)照射+同步順鉑化療，患者放療后6、12個(gè)月測(cè)定FSH、LH、E2水平較術(shù)前比無(wú)顯著性差異，提示放療前行卵巢移位術(shù)可使卵巢遠(yuǎn)離放射部位，使卵巢功能得到保護(hù)。但放療后FSH、LH測(cè)定值仍高于術(shù)前，E2值稍低于術(shù)前水平，提示放療對(duì)移位的卵巢功能還是有一定損傷，可能原因?yàn)橐莆宦殉参挥谡丈渖辖邕吘墸瑢?shí)際放療過(guò)程中受散射劑量的影響，且同步放化療在一定程度上加重了對(duì)卵巢功能的損害作用。本研究中，1例38歲ⅢB期宮頸癌患者在放療后12個(gè)月出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、量少，測(cè)FSH 28.03 IU/L、E2 65.09 pmol/L，提示為卵巢早衰，證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

對(duì)于其他類型的盆腔惡性腫瘤國(guó)內(nèi)報(bào)道極少，國(guó)外報(bào)道病例數(shù)量有限，Barahmeh等[11]報(bào)道了14例成人和兒童盆腔惡性腫瘤的卵巢功能保留情況（其中成人晚期宮頸癌4例，直腸癌4例，髓母細(xì)胞瘤3例，室管膜瘤、滑膜肉瘤及橫紋肌肉瘤各1例，兒童髓母細(xì)胞瘤4例），中位隨訪42個(gè)月，除1例局部晚期直腸癌因盆腔外照射劑量較大、同步5-FU周療及僅行一側(cè)卵巢移位出現(xiàn)卵巢功能衰竭外，13例成人及4例兒童隨訪FSH及E2水平均正常。Mahmoud M等[12]報(bào)道15例盆腔腫瘤患者（7例直腸癌、3例膀胱癌、5例宮頸癌），放療后部分患者出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，至隨訪13個(gè)月，均恢復(fù)正常月經(jīng)周期，F(xiàn)SH和LH、E2水平均在正常值范圍。Al-Asari S等[13]將3例直腸癌患者放療前腹腔鏡卵巢移位，認(rèn)為在避免放療引起的卵巢損傷中，卵巢移位是有效和安全可行的，但需選擇合適的病例。但以上研究因報(bào)道例數(shù)較少，均無(wú)法獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其安全性。本研究中1例31歲的局部晚期直腸癌患者（T3N1M0），原擬行新輔助放化療后再行根治性手術(shù)，在放療前接受腹腔鏡卵巢移位（術(shù)中因卵巢與病灶粘連，卵巢滲血給予可吸收線縫合止血，仍行雙側(cè)卵巢移位至兩側(cè)結(jié)腸旁溝），后因根治術(shù)前評(píng)估新輔助放化療療效不佳，改繼續(xù)行盆腔外照射總量55 Gy（2.2 Gy/次，共25次），同時(shí)接受FOLFOX6方案化療，放療期間即出現(xiàn)閉經(jīng)，且一直未恢復(fù)，放療后6個(gè)月查FSH升高，E2降低，放療后12個(gè)月時(shí)查FSH 40.35 IU/L，E2 39.05 pmol/L，為絕經(jīng)期值范圍，考慮與盆腔外照射及卵巢受損有關(guān)。

對(duì)于晚期盆腔惡性腫瘤行腹腔鏡卵巢移位術(shù)而言，另一詬病還在于該技術(shù)的一些特異性并發(fā)癥（腫瘤卵巢轉(zhuǎn)移、輸卵管梗死、卵巢囊腫、卵巢炎癥、慢性盆腔痛、卵巢殘留綜合征等）。有報(bào)道稱，移位卵巢發(fā)生卵巢囊腫等其他良性疾病的發(fā)生率約為0～24%[14]，而發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移則極為少見[15]。本研究中各型腫瘤術(shù)后均未觀察到上述并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為，對(duì)于年輕患者，保留卵巢并行移位手術(shù)是安全可行的。

由于本研究對(duì)象為晚期盆腔惡性患者，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，病例數(shù)量有限，且為病例回顧性研究，缺乏橫向比較，未進(jìn)行相關(guān)的圍絕經(jīng)期評(píng)分，僅采用單純性激素測(cè)定，無(wú)法判定對(duì)患者卵巢功能的長(zhǎng)期影響，存在一定的局限性。但本研究也讓我們樂觀地看到腹腔鏡卵巢移位術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥可控，不影響后續(xù)放療時(shí)間，可有效地避免根治性放療對(duì)卵巢功能的破壞，在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] McCall ML，Keaty EC，Thompson JD. Conservation of ovarian tissue in the treatment of the carcinoma of the cervix with radical surgery[J]. Am J Obstet Gynecol，1958，75（3）：590-600.

[2] Farber LA，Ames JW，Rush S，et al. Laparoscopic ovarian transposition to preserve ovarian function before pelvic radiation and chemotherapy in a young patient with rectal cancer[J]. Med Gen Med，2005，7（1）：66.

[3] 林仲秋. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京：高等教育出版社，2003：197-198.

[4] Huang KG，Lee CL，Tsai CS，et al. A new approach for laparoscopic ovarian transposition before pelvic irradiation[J].Gynecol Oncol，2007，105（1）：234-237.

[5] Morice P，Castaigne D，Haie-Meder C，et al. Laparoscopic ovarian transposition for pelvic malignancies：Indications and functional outcomes[J]. Fertil Steril，1998，70（5）：956-960.

[6] Wallace WH，Shalet SM，Hendry JH，et al. Ovarian failure following abdominal irradiation in childhood：The radiosensitivity of the human oocyte[J]. Br J Radiol，1989，62（743）： 995-998.

[7] Pahisa J，Martínez-Román S，Martínez-Zamora MA，et al. Laparoscopic ovarian transposition in patients with early cervical cancer[J]. Int J Gynecol Cancer，2008，18（3）：584-589.

[8] Al-Badawi IA，Al-Aker M，AlSubhi J，et al. Laparoscopic ovarian transposition before pelvic irradiation：A sauditertiary center experience[J]. Int J Gynecol Cancer，2010，20（6）：1082-1086.

[9] 王建六，張曉紅，梁旭東，等. 子宮頸癌患者卵巢腹腔內(nèi)移位術(shù)后卵巢功能的評(píng)價(jià)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41（4）：229.

[10] 趙倩，邊愛平，劉榮欣. 宮頸鱗癌患者放療前行腹腔鏡卵巢移位術(shù)30例臨床效果分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（2）：118-119.

[11] Barahmeh S，Al Masri M，Badran O，et al. Ovarian transposition before pelvic irradiation：Indications and functional outcome[J]. J Obstet Gynaecol Res，2013，39（11）：1533-1537.

[12] Mahmoud M，Abd H Elfol E. Fertility preservation after surgical transposition of the ovaries for pelvic tumors[J]. Chinese-German J Clin Oncol，2013，12（2）：83-85.

[13] Al-Asari S，Abduljabbar A. Laparoscopic ovarian transposition before pelvic radiation in rectal cancer patient：Safety and feasibility[J]. Annals of Surgical Innovation and Research， 2012，6（1）：9.

[14] Dursun P，Ayhan A，Yanik FB，et al. Ovarian transposition for the preservation of ovarian function in young patients with cervical carcinoma[J]. Eur J Gynaecol Oncol，2009，30（1）：13.

[15] Gubbala1 K，Laios A，Gallos I. Outcomes of ovarian transposition in gynaecological cancers：A systematic review and meta-analysis[J]. Journal of Ovarian Research，2014， 7（1）：69.

（收稿日期：2015-01-07）