腹腔鏡結直腸癌根治術臨床應用體會

李翔，黃祥魁，李華江

（廣東同江醫(yī)院普外科，廣東順德528300）

腹腔鏡結直腸癌根治術臨床應用體會

李翔，黃祥魁，李華江

（廣東同江醫(yī)院普外科，廣東順德528300）

目的探討腹腔鏡結直腸癌根治術的療效及安全性。方法總結2012年1月至2014年11月我院行腹腔鏡結直腸癌根治術32例患者的臨床資料。結果32例手術均獲成功，無中轉開腹手術，無術后出血及吻合口瘺發(fā)生。結論腹腔鏡結直腸癌手術操作較復雜，術者應具備較嫻熟的腹腔鏡手術技巧，同時具備豐富的經驗，并需手術組人員的密切配合，早期開展應篩選合適的病例，按規(guī)范操作。

結直腸癌；腹腔鏡；安全性

目前結直腸癌的治療手段主要還是以外科手術為主。腹腔鏡結直腸癌根治術具有創(chuàng)作小、恢復快優(yōu)點，近年來已逐漸得到推廣，取得了較好的臨床效果。文章總結了同江醫(yī)院院普外科2012年1月至2014年11月施行的32例腹腔鏡結直腸癌手術患者的臨床資料，現報告如下。

1　資料及方法

1.1臨床資料

32例患者，其中男性18例，女性14例；年齡：34～65歲，平均年齡59歲，其中乙狀結腸癌12例，直腸癌10例，升結腸癌4例，降結腸癌4例，橫結腸癌2例。

1.2手術方法

本組病例均由固定腹腔鏡手術組工程師完成，手術嚴格遵照大腸癌手術治療規(guī)范完成。

術前經過科內討論評估，篩選適合病例，并做出手術預案。乙狀結腸癌行根治性乙狀結腸癌根治術，升結腸癌行根治性右半結腸切除術，降結腸癌行根治性左半結腸癌切除術，橫結腸癌行根治性橫結腸癌切除術，中低位直腸癌遵循全直腸系膜切除（TME）的原則；超低位直腸癌按TME原則分離至盆腔盡可能的低點，行超低位吻合或Mile’s手術。

手術采取全麻，改良截石位，頭高足低右傾位，常規(guī)術前留置導尿管及胃腸減壓，應用5孔法，于臍孔穿刺造氣腹，置300腹腔鏡，余在麥氏點、反麥氏點、左、右中腹部鎖骨中線平臍各置5 mm、10 mmTrocar為操作孔。探查清楚后，將小腸向右上腹推移，助手提起結腸，展開結腸系膜，靠近腸系膜的根部剪開腹膜，注意保護生殖血管、腰背部交感神經及輸尿管，將主要血管裸化，靠近根部結扎、切斷，按標準將腸系膜下血管走行清掃淋巴結。將腸管充分游離后，用直線切割閉合器切斷腸管遠端，然后在左下腹作4.0 cm小切口，取出切除的腸段，在腫瘤上方10 cm處切斷近端腸管并置釘砧頭，還納腹腔。在肛門置入管狀吻合器完成吻合，完成乙狀結腸癌或直腸癌的根治手術。左、右半結腸切除手術病例，完成淋巴結清掃及腸管游離后，通常在左、右腹直肌外緣適當位置開4-5 cm小切口，置入切口保護套，將腸管拖出體外完成切除及吻合（橫結腸切除病例在上腹部正中開口）。然后常規(guī)沖洗腹腔及放置引流管。在超低位的直腸癌病例（4例），我們在右麥氏點戳孔處拖出闌尾，切除，斷端置入蕈狀引流管，作為盲腸引流，術后10 d拔出。

2　結果

全部病人均痊愈出院，無圍手術期死亡，無中轉開腹，無吻合口瘺及術后出血病例，無術后腸梗阻。輔助切口感染3例，經清創(chuàng)換藥后愈合。所有病例均獲隨訪（1-29月），目前無復發(fā)或轉移。

3　討論

腹腔鏡手術以其減少患者的術后疼痛，減小創(chuàng)傷等優(yōu)點，已被廣泛應用于外科手術中。但是結直腸癌手術利用腹腔鏡操作，較之膽囊切除、闌尾切除手術要復雜得多，除了對術者的手術操作技能和經驗要求較高外，而且對于手術組的默契配合要求也較高。

同江醫(yī)院普外科在熟練開展腹腔鏡膽囊切除、膽道探查、闌尾切除、疝修補術及甲狀腺手術的基礎上，通過模擬訓練，培訓固定腹腔鏡手術醫(yī)師及認真的術前預核，篩選合適病例，從腹腔鏡乙狀結腸癌手術開始，過渡到中上段直腸癌、中下段直腸癌及超低位直腸癌，然后開展左半結腸、右伴結腸及橫結腸癌的根治術。手術適應癥遵照中國抗癌協會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡學組和中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組共同制定的《腹腔鏡結腸直腸癌根治手術操作指南（2006版）》［1］，包括結腸直腸良惡性腫瘤、先天性疾病、多發(fā)性息肉等，對于腫瘤直徑＞6 cm和（或）并周圍組織廣泛浸潤；腹部嚴重粘連；重試肥胖；結腸直腸癌的急癥手術和心肺功能不良及嚴重心肺肝腎疾患不能耐受手術為手術禁忌。

腹腔鏡手術的優(yōu)勢在于鏡頭300角，放大作用使術野清晰，更好的辨認入路、層面、血管神經、輸尿管等主要結構，便于游離末端直腸及系膜。并可抵達狹窄的小骨盆，清除手術盲區(qū)。利用超聲刀及雙極電凝良好的止血效果，對盆腔自主神經層的識別和保護作用更確切，可縮短手術時間，并且可提高保留肛門的可能性［2］。

本組病例無切口種植轉移，無嚴重切口感染病例發(fā)生，我們采取如下措施：嚴格規(guī)范的腹腔鏡操作，并要妥善使用切口保護套，縫合前用5％碘伏液沖洗皮下組織，閉合切口更換手套和器械，合理放置引流管等，吻合口瘺通常是結直腸癌手術后主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率約3.1％［3］。主要原因一般為吻合器使用不當、吻合口局部血運不良、吻合口張力大及低位直腸癌等。本組未出現吻合口瘺的病例，我們除注意正確使用器械及適當游離減少吻合口張力外，對于較低位直腸癌的病例，采取切除闌尾，置入盲腸引流管的方法，一般術后10 d左右可以拔除，可以免除患者可能遭受的二次或三次手術之苦。本組無手術后出血及中轉開腹病例。研究顯示［4］，腹腔鏡結直腸癌手術相對于開放手術，術后腸蠕動恢復時間及進流食時間較早，術后鎮(zhèn)痛藥物應用少，住院時間短。

手術體會，腹腔鏡結直腸癌手術較開放手術操作復雜，學習曲線相對較長，術者需要較嫻熟的腔鏡手術技巧，熟悉腔鏡下的解剖特點，同時具備豐富的開腹手術經驗，并需要手術組成員的密切配合。早期開展應由易到難，篩選合適病例，注重培訓助手的配合，術前預核，術后總結經驗，遵循規(guī)范的手術操作，以保證手術安全，達到應有的療效。隨著經驗的積累，逐漸擴大手術適應癥。

［1］中國抗癌協會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡學組和中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡結腸直腸癌根治手術操作指南（2006版）［J］.外科理論與實踐,2006,11（5）:462-464.

［2］張進峰.腹腔鏡與開放直腸癌全系膜切除近期療效及并發(fā)癥分析［J］.中國現代醫(yī)生,2010,48（35）:178-179.

［3］ROSE J,SCHNCIDER C,YIDIRIMC,et al.Complication in laparoscopic colorectal surgery；results of a multicenter trial［J］. Tech Coloproctal,2004,8（suppl 1）:25-28.

［4］VELDKAMP R,KUHRY E,HOP W C,et al.Laparoscopic Sergery Versus Open Surgery for colon caner:short-term outcomes ofa randomized trial［J］.Lancet Oncol,2005,6（7）:477-484.

【責任編輯：鄧軍文dengjunwen69@126.com】

Clinical application of laparoscopic radical resection for colorectal cancer

LI Xiang,HUANGXiang-kui,LI Hua-jiang
(General SurgeryDepartment,GuangdongTongjiangHospital,Shunde,528300 China)

Objectiveto discuss the efficacy and safety of laparoscopic radical resection for colorectal cancer. Methods summarized clinical data of 32 cases with laparoscopic radical resection for colorectal cancer between January 2012 and November 2014 in our hospital.Results32 cases of surgery are successful,no laparotomy,no postoperative bleeding and the anastomotic leakage occurred.Conclusion laparoscopic colorectal cancer operation is relatively complex,performer should be skillful and experienced at laparoscopic surgery,work closely with surgical staff,and choose suitable cases for surgery under operating specification.

colorectal cancer;laparoscope;security

R735.3

A

1008-0171（2015）02-0032-02

2015-01-10

李翔（1969-），男，遼寧沈陽人，廣東同江醫(yī)院副主任醫(yī)師，博士。