中外法醫(yī)精神病學(xué)體系簡介

陳雪艷，胡澤卿，2

（1.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)精神病學(xué)教研室，四川成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，四川成都 610041）

中外法醫(yī)精神病學(xué)體系簡介

陳雪艷1，胡澤卿1，2

（1.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)精神病學(xué)教研室，四川成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，四川成都 610041）

司法精神病學(xué)；精神障礙；體系

法醫(yī)精神病學(xué)是一門研究人的精神障礙、精神健康與法律相關(guān)問題的醫(yī)學(xué)分支學(xué)科。廣義上法醫(yī)精神病學(xué)研究的內(nèi)容涉及與法律相關(guān)的精神障礙和各種精神健康問題，泛稱精神病學(xué)與法律或法律精神病學(xué)；狹義的法醫(yī)精神病學(xué)主要指依法對疑似精神障礙的違法者或訴訟當(dāng)事人的精神狀態(tài)和法律能力的鑒定，又稱司法精神病學(xué)[1]。近年來，我國相關(guān)的法律法規(guī)日趨完善，《刑事訴訟法》第五編第四章著重對不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人的強(qiáng)制醫(yī)療程序做出明確規(guī)定，同時取消了只能由省級人民政府指定的醫(yī)院進(jìn)行法醫(yī)精神病鑒定等富有爭議性的規(guī)定。而2013年5月1日正式實(shí)施的我國首部《精神衛(wèi)生法》第三十條、第三十一條、第三十二條、第三十五條、第四十四條分別就精神病人的自愿住院、出院原則，以及強(qiáng)制醫(yī)療條件等問題做了相關(guān)規(guī)定，以上相關(guān)法律的出臺與修正皆為我國法醫(yī)精神病學(xué)制度提供了更趨完善的法律基礎(chǔ)。本文通過對我國及當(dāng)今發(fā)達(dá)國家在鑒定人、鑒定機(jī)構(gòu)設(shè)置以及對患有精神障礙的違法者的處置等方面做一簡要介紹，希望對我國法醫(yī)精神病學(xué)體系的完善有所幫助。

1 鑒定人、鑒定機(jī)構(gòu)設(shè)置

根據(jù)《司法鑒定人登記管理辦法》中所述，“司法鑒定人是指運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進(jìn)行鑒別和判斷并提出鑒定意見的人員。”這類人員在大陸法系國家亦稱之為鑒定人，而英美法系國家則稱之為專家證人。

1.1 大陸法系國家

大陸法系國家建立了專門的鑒定人資格制度，鑒定人一般由法官指定。法國、德國、意大利等國建立了鑒定人名冊制度，將具有司法鑒定資格的專家根據(jù)行業(yè)登記在冊，法官可根據(jù)案情需要從名冊中選定鑒定人[2]。大陸法系國家法醫(yī)精神病鑒定一般由多名鑒定人共同鑒定并出具鑒定報告。例如荷蘭的法醫(yī)精神病鑒定系統(tǒng)規(guī)定“較少數(shù)量的多學(xué)科專家（通常為2人）進(jìn)行評估并出具鑒定報告”；瑞典的法醫(yī)精神病鑒定系統(tǒng)也規(guī)定“犯罪嫌疑人是否患有嚴(yán)重的精神障礙由一個法醫(yī)精神科專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評估”[3]；俄羅斯法律規(guī)定法醫(yī)精神病鑒定主要由衛(wèi)生部所屬的各級社會法醫(yī)精神病研究所進(jìn)行，一般由多個學(xué)科的臨床專家組成專門的鑒定委員會負(fù)責(zé)鑒定，鑒定委員會除精神病學(xué)專家外，還包括臨床醫(yī)學(xué)專家、社會心理學(xué)家等，同時對法醫(yī)精神病鑒定人資格進(jìn)行了明確的規(guī)定：（1）必須取得高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)歷；（2）經(jīng)過2年共216學(xué)時的專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)考核合格后由衛(wèi)生部頒發(fā)證書；（3）衛(wèi)生部每隔5年對鑒定人進(jìn)行考核，考核合格方可繼續(xù)從事法醫(yī)精神病學(xué)鑒定[4]。

1.2 英美法系國家

在英美法系國家，鑒定人被稱作專家證人，專家證人與一般證人無異。在美國專家證人只可對被鑒定人的精神狀態(tài)作出相應(yīng)的推理性或結(jié)論性的意見，但不得作出類似“最終結(jié)論”，更不得作出司法裁定的結(jié)論。美國的法醫(yī)精神病鑒定沒有法定的鑒定機(jī)構(gòu)，美國采用當(dāng)事人鑒定制度，在訴訟過程中，被告及受害人均可以個人名義委托相關(guān)專家1人或1人以上做鑒定[5]。法律對專家證人的資格不做任何限制，根據(jù)美國《聯(lián)邦證據(jù)規(guī)則》規(guī)定，“任何具有特定技巧的人，憑借其掌握的知識、技能、經(jīng)驗(yàn)幫助法官理解證據(jù)、做出裁決，都能夠成為專家證人。”故而專家證人只需控辯雙方審查通過后由法官確定其資格[6]。

1.3 我國現(xiàn)狀

我國對于法醫(yī)精神病鑒定人的資格尚無明確規(guī)定，當(dāng)前我國對鑒定人資格普遍規(guī)定根據(jù)：（1）《司法鑒定人登記管理辦法》規(guī)定，“……具有相關(guān)的高級專業(yè)技術(shù)職稱；或者具有相關(guān)的行業(yè)執(zhí)業(yè)資格或者高等院校相關(guān)專業(yè)本科以上學(xué)歷，從事相關(guān)工作五年以上；申請從事經(jīng)驗(yàn)鑒定型或者技能鑒定型司法鑒定業(yè)務(wù)的，應(yīng)當(dāng)具備相關(guān)專業(yè)工作十年以上經(jīng)歷和較強(qiáng)的專業(yè)技能；……”（2）《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》第四條亦作了類似的相關(guān)規(guī)定。我國的司法鑒定人隸屬于司法鑒定機(jī)構(gòu)，以機(jī)構(gòu)的名義接受委托并出具鑒定意見，因而在實(shí)踐中我國鑒定人事實(shí)上由鑒定機(jī)構(gòu)自行選擇?，F(xiàn)階段我國主要的法醫(yī)精神病鑒定機(jī)構(gòu)為精神病醫(yī)院和高等院校、科研院所等鑒定機(jī)構(gòu)。根據(jù)我國現(xiàn)行法律，司法鑒定應(yīng)由至少兩名司法鑒定人共同進(jìn)行鑒定，并出具鑒定報告。

2 對患有精神障礙的違法者的處置

2.1 危險性評估

我國《刑法》第十八條規(guī)定“精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為的時候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確認(rèn)的，不負(fù)刑事責(zé)任，但是應(yīng)當(dāng)責(zé)令他的家屬或者監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管和醫(yī)療；在必要的時候，由政府強(qiáng)制醫(yī)療。”《刑事訴訟法》第二百八十五條規(guī)定，由法院做出強(qiáng)制醫(yī)療的決定?！毒裥l(wèi)生法》規(guī)定由精神科醫(yī)生對患有精神障礙的患者做出專業(yè)診斷，患者能否出院亦由精神科醫(yī)生評估，但對危險性評估均未做明確規(guī)定。

國外各國通常有相應(yīng)的組織或委員會舉行公開聽證，對罪犯的危險性進(jìn)行評估，然后根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的處置措施，一般處置措施分為：（1）在指定的精神病院進(jìn)行監(jiān)禁治療；（2）有條件的釋放；（3）完全釋放。例如美國有精神病安全復(fù)核委員會（Psychiatric Security Review Board，PSRB），該委員會由一名執(zhí)行董事管理，并由5名兼職成員組成，包括律師、精神科醫(yī)生、心理學(xué)家、有矯正背景的人和一個普通公民，委員會經(jīng)過聽證后決定患者安置在法醫(yī)精神病醫(yī)院或在社區(qū)精神病院中治療[7]；在芬蘭有國家法醫(yī)事務(wù)局（National Authority of Medicolegal Affairs，NAMA），通常NAMA要求組建一個由一名法醫(yī)精神病學(xué)專家領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科評估小組進(jìn)行危險性評估，且NAMA至少每6個月對罪犯進(jìn)行重新評估，以決定患者進(jìn)一步處理措施[8]；日本法庭設(shè)有一個專門的小組，該小組有兩人組成，一名法官和一名專業(yè)的精神病學(xué)家，兩人在精神病鑒定結(jié)果基礎(chǔ)上交換意見，從法律和醫(yī)學(xué)兩方面做出一致判決[9]；澳大利亞的新南威爾士和昆士蘭地區(qū)均設(shè)置了心理健康法庭（Mental Health Tribunal，MHT）[10]；加拿大設(shè)立了復(fù)核委員會（review board），委員會由不少于5人組成，包括一名精神病學(xué)家和一名主席，委員會舉行公開聽證后，對患者進(jìn)行危險性評估并做出相應(yīng)處置[11]。

2.2 法醫(yī)精神病學(xué)服務(wù)

各國均設(shè)立了相應(yīng)的法醫(yī)精神病醫(yī)院用于患有精神障礙的違法者的收監(jiān)治療。法醫(yī)精神病醫(yī)院性質(zhì)各有不同，大致可分為：安全醫(yī)院（根據(jù)安全級別分為高安全性、中等安全性和低安全性病房）或精神病院最大安全病房、普通精神科病房以及社區(qū)法醫(yī)精神病院等。

英國有特殊安全醫(yī)院和普通的法醫(yī)精神病醫(yī)院。特殊安全醫(yī)院主要收治那些罪行嚴(yán)重，危險性大的精神障礙患者；剩余罪行較輕微、危險性不大的患者被送至普通的法醫(yī)精神病醫(yī)院治療。在英國的安全醫(yī)院，不同的病房間均有不同的安全級別，根據(jù)患者病情及危險性評估結(jié)果，可將患者放到開放病房，或部分開放病房，經(jīng)過一段時間治療后經(jīng)過診斷可允許其出院[3]。

瑞典設(shè)有專門的特殊法醫(yī)精神病醫(yī)院，并由高級精神科醫(yī)生根據(jù)患者的病情及危險性評估結(jié)果決定其被送入高安全性病房、中等安全病房或者低安全性病房，之后至少每6個月對其重新評估，根據(jù)患者情況對其治療和監(jiān)管級別進(jìn)行調(diào)整[12]。

荷蘭設(shè)立了特殊的法醫(yī)精神病醫(yī)院，即TBS （TerBeschikkingStelling）醫(yī)院，即有嚴(yán)重的精神障礙的罪犯被關(guān)押的特殊的法醫(yī)精神病醫(yī)院。在醫(yī)院里，患者必須做一些力所能及的工作，醫(yī)院除了給予一定的臨床治療、心理干預(yù)外，同時還對他們進(jìn)行個人發(fā)展發(fā)面的教育，使他們出院后能更好地適應(yīng)社會。因此在醫(yī)院里除了有精神病學(xué)家、心理學(xué)家、臨床治療師、護(hù)士外，還配有社工、職業(yè)培訓(xùn)師、體育教師等[13]。

社區(qū)法醫(yī)精神病院已成為以社區(qū)為基礎(chǔ)的心理健康服務(wù)中十分重要的一部分。近年來，許多發(fā)達(dá)國家相繼建立了綜合社區(qū)法醫(yī)精神病院。院內(nèi)通常設(shè)立一個社區(qū)法醫(yī)心理健康小組（Community Forensic Mental Health Team，CFMHT），該小組由相關(guān)的專家和一些非專業(yè)的普通員工組成。醫(yī)院內(nèi)根據(jù)患者的危險性評估結(jié)果，對不同的患者實(shí)行不同的護(hù)理級別。現(xiàn)今一般社區(qū)法醫(yī)精神病院內(nèi)主要為兩種服務(wù)模式。（1）綜合管理模式：其特點(diǎn)是專業(yè)的法醫(yī)精神病學(xué)人員作為社區(qū)心理健康小組中的一部分，與小組其他普通的工作人員共同協(xié)作。（2）平行管理模式：其特點(diǎn)是專業(yè)的法醫(yī)精神病學(xué)人員是一個獨(dú)立的團(tuán)隊(duì)，向社區(qū)心理健康小組提供一定的專業(yè)意見，同時接受收治病人的委托[14]。社區(qū)法醫(yī)精神病醫(yī)院的服務(wù)效果仍有待進(jìn)一步完善，但社區(qū)法醫(yī)精神病醫(yī)院的建立對精神病人更好地回歸社會以及患有精神障礙的罪犯出院后的隨訪、監(jiān)管及后續(xù)治療等方面是十分有效且必要的。

現(xiàn)階段我國對患有精神障礙的違法者強(qiáng)制醫(yī)療的場所主要是隸屬于公安部門的安康醫(yī)院。安康醫(yī)院主要收治三種類型的患者：（1）由法醫(yī)精神病學(xué)專家鑒定為無刑事責(zé)任能力但需監(jiān)管和治療的精神障礙者；（2）等待法醫(yī)精神病鑒定的嫌疑人；（3）無受審能力的嫌疑人。在實(shí)踐中，安康醫(yī)院收治的無刑事責(zé)任能力的精神障礙者與普通精神病患者幾乎給予同等的醫(yī)療看護(hù)待遇。出院前應(yīng)該對患有精神障礙的違法者進(jìn)行危險性評估，出院后根據(jù)我國法律規(guī)定，患有精神障礙的違法者的家人或監(jiān)護(hù)人需對其進(jìn)行監(jiān)管，但由于經(jīng)濟(jì)及當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生設(shè)施的短缺等原因，精神障礙違法者并不能得到足夠的監(jiān)管，出院后如何跟進(jìn)患者情況，也未有相關(guān)法律做出詳細(xì)規(guī)定，從而增加他們再次犯罪的風(fēng)險。然而，我國安康醫(yī)院并未完全普及，截至2005年，我國僅有25家安康醫(yī)院[15]，這個數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法保證所有需強(qiáng)制醫(yī)療的患者都得到應(yīng)有的治療。

2.3 門診治療和住院治療

我國對患有精神障礙的違法者的強(qiáng)制醫(yī)療措施一般為住院治療。而國外大多數(shù)發(fā)達(dá)國家根據(jù)患者的精神狀況、罪行嚴(yán)重程度等，對患者處以門診強(qiáng)制治療或者住院強(qiáng)制治療。

加拿大在復(fù)核委員會做出評估后，對患者進(jìn)行處置，通常分為住院治療和門診治療。在加拿大，門診治療主要針對有條件釋放的罪犯，要求其定期到門診就診。無論門診治療還是住院治療，復(fù)核委員會每年會定期對其進(jìn)行復(fù)核審查，以對其約束情況進(jìn)行調(diào)整[11]。

俄羅斯的法醫(yī)精神病鑒定由法醫(yī)精神病常務(wù)委員會進(jìn)行，而對患有精神障礙的罪犯的處置亦由委員會決定，俄羅斯全國幾乎每個地區(qū)都有自己的法醫(yī)精神病學(xué)專家委員會，根據(jù)患者的具體情況安排其進(jìn)行門診治療或者住院治療，為了更好地對患者實(shí)施監(jiān)管和治療，門診及住院分別設(shè)立門診委員會和住院委員會[16]。

在日本，法庭通常做出3種處理措施：住院治療、門診治療以及無需治療直接判處監(jiān)禁。住院治療通常分為急性期、恢復(fù)期和康復(fù)期3個階段，由一個多學(xué)科的專家小組根據(jù)患者情況制定治療方案，入院6個月后需再次進(jìn)行評估。根據(jù)患者病情及罪行的具體情況，患者可被安排門診治療，門診治療通常為3年，在治療期間，若患者病情惡化可申請住院治療[9]。

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DF795.3

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2015.02.022

1004-5619（2015）02-0160-03

2013-06-08）

（本文編輯：張欽廷）

陳雪艷（1988—），女，上海人，碩士研究生，主要從事法醫(yī)精神病學(xué)研究；E-mail：morosesnow＠126.com

胡澤卿，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)精神病學(xué)研究；E-mail：huzeqing＠126.com