《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》理解與適用
——骨盆及會(huì)陰部損傷

范利華，朱廣友，沈寒堅(jiān)，夏文濤，楊小萍，王飛翔，吳軍

（1.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063；2.上海市華醫(yī)司法鑒定所，上海 200050）

·新標(biāo)準(zhǔn)釋義·

《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》理解與適用
——骨盆及會(huì)陰部損傷

范利華1，朱廣友1，沈寒堅(jiān)1，夏文濤1，楊小萍1，王飛翔1，吳軍2

（1.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063；2.上海市華醫(yī)司法鑒定所，上海 200050）

司法鑒定；創(chuàng)傷和損傷；標(biāo)準(zhǔn)；骨盆；會(huì)陰

骨盆及會(huì)陰部損傷包括骨盆骨折以及盆腔內(nèi)泌尿生殖器官以及會(huì)陰部損傷，涉及臨床醫(yī)學(xué)科目較多，要求鑒定人掌握上述各科目臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)，正確理解《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的條款精神，從而保證鑒定意見(jiàn)的準(zhǔn)確性。本文僅對(duì)會(huì)陰部損傷，骨盆骨折，膀胱、尿道損傷，直腸肛管損傷，女性生殖器官損傷，妊娠期損傷，以及上述損傷的后遺癥所涉及標(biāo)準(zhǔn)條款的理解與適用與同行專(zhuān)家共同探討。

1 骨盆骨折

5.8.2 a骨盆骨折畸形愈合，致雙下肢相對(duì)長(zhǎng)度相差5.0cm以上（重傷二級(jí)）。

5.8.2 b骨盆不穩(wěn)定性骨折，須手術(shù)治療（重傷二級(jí)）。

5.8.3 a骨盆2處以上骨折；骨盆骨折畸形愈合；髖臼骨折（輕傷一級(jí)）。

5.8.4 a骨盆骨折（輕傷二級(jí)）。

【理解與適用】

本標(biāo)準(zhǔn)中骨盆骨折達(dá)到重傷二級(jí)的兩個(gè)條款是對(duì)原《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第七十二條“骨盆骨折嚴(yán)重畸形”的量化。第5.8.2a條是指骨盆較為嚴(yán)重的骨折并有后遺癥的情形，存在較為嚴(yán)重的畸形愈合，并且遺留雙下肢長(zhǎng)度相差5.0cm以上。第5.8.2b條是對(duì)骨盆骨折嚴(yán)重的情況定位在不穩(wěn)定性骨折，且必須進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療的情形。

在輕傷范圍骨盆骨折的條款，保留了原標(biāo)準(zhǔn)中“骨盆骨折”的條款，但增加了輕傷一級(jí)的條款。

在骨盆骨折的條款中，重傷與輕傷中均有骨盆骨折畸形愈合的表述，因此，鑒定人應(yīng)對(duì)骨盆骨折畸形愈合作出明確判斷。骨盆骨折兩斷端對(duì)位、對(duì)線差，兩斷端錯(cuò)位明顯，骨折愈合后骨盆環(huán)不對(duì)稱、有變形，致使骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性和對(duì)稱性發(fā)生明顯改變，稱之為骨盆骨折畸形愈合。

骨盆為環(huán)形，骨盆的穩(wěn)定性有賴于前環(huán)與后環(huán)的完整。在前方正中兩側(cè)恥骨支形成恥骨聯(lián)合為前環(huán)，后環(huán)有兩側(cè)寬大的髖骨，在后面與骶骨形成骶髂關(guān)節(jié)。恥骨聯(lián)合或恥骨上支及下支骨折，則致前環(huán)不穩(wěn)，而骶髂關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊及韌帶損壞，則表現(xiàn)為后環(huán)不穩(wěn)定。前環(huán)骨折如恥骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折等均不破壞骨盆的穩(wěn)定性；后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)及其兩側(cè)的髖骨骨折脫位和恥骨聯(lián)合分離，都可破壞骨盆的穩(wěn)定性，為不穩(wěn)定性骨折。

骨盆骨折的分型：按照AO分型，骨盆骨折為A型、B型和C型3型。A型（穩(wěn)定性骨折）：骨盆環(huán)骨折，移位不大，未破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，如恥骨支、坐骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折，髂翼骨折等。B型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定性骨折）：骨盆的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性遭受破壞，但垂直方向并無(wú)移位僅發(fā)生了旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。根據(jù)損傷機(jī)制不同，分為B1型（骨盆受前后力的作用或兩髖分開(kāi)的力）、B2型（骨盆側(cè)方壓縮骨折）、B3型（骨盆受雙側(cè)壓縮骨折）。C型（旋轉(zhuǎn)與垂直均不穩(wěn)定性骨折）：骨盆骨折既發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，又發(fā)生垂直移位，分為C1型（單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位）、C2型（雙側(cè)損傷）、C3型（雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位伴髖臼骨折）[1-2]。

對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)第5.8.2b條“骨盆不穩(wěn)定性骨折，須手術(shù)治療”，鑒定人需要確定骨盆骨折為不穩(wěn)定型骨折，并有手術(shù)指征。骨盆骨折內(nèi)固定手術(shù)指征：（1）垂直不穩(wěn)定性骨盆骨折；（2）合并髖臼骨折者；（3）有明確韌帶損傷致骨盆失穩(wěn)的證據(jù)，如單純骶髂后韌帶損傷；（4）閉合復(fù)位失敗者；（5）外固定后殘存移位；（6）骶髂關(guān)節(jié)脫位〉1.0 cm，髂骨、骶骨骨折移位明顯、恥骨聯(lián)合孤立性分離〉2.5cm者；（7）未累及會(huì)陰區(qū)的骨盆部開(kāi)放性損傷，若病情允許，應(yīng)盡早手術(shù)；（8）恥骨支骨折移位合并腹部器官損傷時(shí)，應(yīng)根據(jù)盆腔污染程度決定是否同步進(jìn)行手術(shù)固定。

髖臼包含在髖骨內(nèi)，髖臼骨折無(wú)論是直接暴力還是間接暴力，均系股骨頭直接撞擊髖臼的結(jié)果，除髖臼骨折外，股骨頭亦可發(fā)生骨折。髖臼頂部骨折，由于移位不明顯，前后重疊，在X線片上可能顯示不清，CT有助于顯示髖臼頂部骨折、前后柱骨折和髖關(guān)節(jié)有無(wú)骨塊等情況，對(duì)于髖臼頂部的縱形和橫形骨折最好做CT檢查[1]。

【鑒定要點(diǎn)】

造成骨盆骨折外力較大，多為高能量損傷。在人身傷害案件中需要了解案情提供的致傷方式，受傷后是否出現(xiàn)骨盆骨折的臨床表現(xiàn)。影像學(xué)檢查是確定骨盆骨折以及類(lèi)型的重要手段，常規(guī)攝骨盆平片，有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)加攝CT片，必要時(shí)進(jìn)行圖像重組。

確定為骨盆多發(fā)骨折（兩處以上），依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)第5.8.3a條，達(dá)到輕傷一級(jí)；若根據(jù)骨盆骨折的分型，屬于不穩(wěn)定性骨折，且有手術(shù)指征，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療（特指內(nèi)固定術(shù)）的，則依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)第5.8.2b條評(píng)定為重傷二級(jí)。此類(lèi)情況是指損傷當(dāng)時(shí)骨盆骨折較為嚴(yán)重的情形，不需要等待傷后90d進(jìn)行鑒定。

凡骨盆骨折嚴(yán)重畸形的，須測(cè)量雙側(cè)下肢的相對(duì)長(zhǎng)度，如果出現(xiàn)雙側(cè)下肢相對(duì)長(zhǎng)度相差5.0 cm以上的，即符合第5.8.2a條之規(guī)定，應(yīng)鑒定為重傷二級(jí)。如果骨盆骨折存在畸形愈合，但沒(méi)有出現(xiàn)雙側(cè)下肢不等長(zhǎng)或者雖然出現(xiàn)雙側(cè)下肢不等長(zhǎng)，尚未達(dá)到5.0cm的，則符合第5.8.3a條之規(guī)定，鑒定為輕傷一級(jí)。

髖臼骨折是骨盆骨折的一種特殊類(lèi)型，是全身最大負(fù)重關(guān)節(jié)面的損傷，因可能會(huì)影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，鑒定時(shí)需根據(jù)骨折的類(lèi)型，評(píng)估預(yù)后。根據(jù)損傷當(dāng)時(shí)影像學(xué)資料確定為髖臼骨折的，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)第5.8.3a條，達(dá)到輕傷一級(jí)程度；若髖臼骨折出現(xiàn)晚期并發(fā)癥，如股骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能的，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款評(píng)定損傷程度。

2 子宮及附件損傷

5.8.1 b子宮及卵巢全部缺失（重傷一級(jí)）。

5.8.2 i子宮破裂，須手術(shù)治療（重傷二級(jí)）。

5.8.2 j卵巢或者輸卵管破裂，須手術(shù)治療（重傷二級(jí)）。

5.8.3 d一側(cè)卵巢缺失或者萎縮（輕傷一級(jí)）。

5.8.4 d子宮挫裂傷；一側(cè)卵巢或者輸卵管挫裂傷（輕傷二級(jí)）。

【理解與適用】

本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中第七十七條“損傷引起子宮或者附件穿孔、破裂”的情形進(jìn)行了限定。在重傷二級(jí)中分解為“子宮破裂，須手術(shù)治療”和“卵巢或者輸卵管破裂，須手術(shù)治療”兩條。在條款中增加了“須手術(shù)治療”的限定條件。

子宮是一個(gè)以肌肉為主的器官，在非妊娠期子宮位于盆腔內(nèi)，處于膀胱與直腸之間，其下端伸入陰道。子宮的后壁幾乎全部被腹膜所覆蓋，下段形成直腸子宮凹陷的前界。子宮前壁僅上段覆蓋有腹膜，因?yàn)橄露沃苯优c膀胱后壁相連，中間有一層疏松結(jié)締組織。因此，在非妊娠期，外力難以單獨(dú)造成盆腔內(nèi)子宮破裂，往往由骨盆骨折合并損傷所致。在中、晚期妊娠時(shí)下腹部遭受較為嚴(yán)重的鈍性外力或者銳器傷，可直接損傷子宮。根據(jù)破裂程度，子宮破裂可分為不完全性及完全性兩種。不完全性子宮破裂是指子宮漿膜層結(jié)構(gòu)尚完整，子宮腔與腹腔不相通，腹腔內(nèi)無(wú)明顯出血。完全性子宮破裂是指子宮肌層完全斷裂，漿膜層破裂，宮腔與腹腔相通，血液流入腹腔，出現(xiàn)急腹癥的臨床表現(xiàn)。標(biāo)準(zhǔn)第5.8.2i條“子宮破裂，須手術(shù)治療”是指子宮完全性破裂，出現(xiàn)急腹癥，此時(shí)須進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)，否則將危及生命。

鈍性外力單獨(dú)造成卵巢或者輸卵管單純的破裂少見(jiàn)，多見(jiàn)于刀刺傷，或者腹部多發(fā)傷合并存在卵巢破裂。鑒定時(shí)須與卵巢巧克力囊腫自發(fā)破裂（子宮內(nèi)膜異位癥的較常見(jiàn)的并發(fā)癥）、卵巢異位妊娠破裂、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等相鑒別。

【鑒定要點(diǎn)】

子宮以及附件在非妊娠期受骨盆的保護(hù)，一般鈍性外力難以單獨(dú)損傷。鑒定時(shí)應(yīng)了解案情，分析致傷方式。對(duì)于骨盆損傷合并子宮完全性破裂的，或者卵巢（或輸卵管）破裂，出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，有手術(shù)指征，并經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的，應(yīng)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)第5.8.2i條、第5.8.2j條評(píng)定為重傷二級(jí)。

子宮挫裂傷或者一側(cè)卵巢或者輸卵管挫裂傷單獨(dú)發(fā)生較為少見(jiàn)，往往合并腹部其他器官損傷，或者剖腹探查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，確證存在子宮或者附件挫傷，評(píng)定為輕傷二級(jí)。

若因損傷造成子宮全部切除（包括宮頸），同時(shí)因損傷致雙側(cè)的卵巢缺失，此時(shí)生育功能喪失，需要性激素的替代治療，屬于嚴(yán)重殘疾情形，評(píng)定為重傷一級(jí)。

3 妊娠期損傷

5.8.2 h損傷致早產(chǎn)或者死胎；損傷致胎盤(pán)早期剝離或者流產(chǎn)，合并輕度休克（重傷二級(jí)）。

5.8.4 n外傷性難免流產(chǎn)；外傷性胎盤(pán)早剝（輕傷二級(jí)）。

5.8.5 e外傷性先兆流產(chǎn)（輕微傷）。

【理解與適用】

（1）關(guān)于早產(chǎn)與死胎

早產(chǎn)是圍生醫(yī)學(xué)中復(fù)雜而又常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥。對(duì)于早產(chǎn)的定義，1961年世界衛(wèi)生組織規(guī)定：妊娠不足37周（孕259天）分娩者定為早產(chǎn)，但沒(méi)有規(guī)定低限。目前我國(guó)對(duì)早產(chǎn)的定義為：自末次月經(jīng)第1日計(jì)算，妊娠滿28周至不足37周分娩者[3]。對(duì)于末次月經(jīng)無(wú)記錄的，孕周的推算可根據(jù)臨床推算結(jié)合超聲檢查。本標(biāo)準(zhǔn)第5.8.2h條所指的早產(chǎn)是屬于外傷致難免早產(chǎn)（規(guī)律宮縮不斷加強(qiáng)，宮口擴(kuò)展致3cm）。應(yīng)排除自身或者環(huán)境因素所致的早產(chǎn)。

妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡者稱為死胎；胎兒在分娩過(guò)程中死亡，稱為死產(chǎn)，亦是死胎的一種。因外力作用致妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡，且排除胎兒因素、臍帶和胎盤(pán)因素、母體因素，才符合本標(biāo)準(zhǔn)第5.8.2h條所指的重傷二級(jí)。

（2）關(guān)于胎盤(pán)早期剝離

妊娠20周后或者分娩期，正常位置胎盤(pán)于胎兒娩出前全部或者部分從子宮壁剝離，稱之為胎盤(pán)早剝。本標(biāo)準(zhǔn)在輕傷與重傷的條款均有胎盤(pán)早剝的表述，在胎盤(pán)早剝致失血合并休克時(shí)，達(dá)到重傷程度。

（3）關(guān)于流產(chǎn)

流產(chǎn)是指妊娠在28周前終止，胎兒體質(zhì)量在1000g以下。根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間，分為早期流產(chǎn)與晚期流產(chǎn)。早期流產(chǎn)是指流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周以前，晚期流產(chǎn)是指流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周以后[4]。

流產(chǎn)的病因較多，自然流產(chǎn)在早期流產(chǎn)常見(jiàn)的原因是胚胎染色體異常，孕婦內(nèi)分泌異常等，晚期流產(chǎn)多見(jiàn)于宮頸功能不全、母兒血型不合等因素引起。外傷性流產(chǎn)屬于非正常流產(chǎn)，鑒定人需要與自然流產(chǎn)相鑒別。在徒手傷中，孕12周以內(nèi)，子宮受骨盆的保護(hù)，對(duì)于正常胚胎不易受到直接損傷，而造成流產(chǎn)，除非外力較大，往往合并其他器官的損傷，如腸損傷、骨盆骨折。在孕12周后特別是宮底在恥骨聯(lián)合以上，外力直接打擊在子宮傷及宮內(nèi)胎兒，造成晚期流產(chǎn)。此外，外傷、糾紛事件造成的心理與精神刺激也可能誘發(fā)子宮收縮而導(dǎo)致流產(chǎn)。

【鑒定要點(diǎn)】

對(duì)于與妊娠有關(guān)的損傷程度鑒定。在確證存在外力作用后需注意以下幾點(diǎn)：

（1）確定傷前是否已妊娠。需要提供傷前的病歷資料，臨床檢查或者超聲檢查已診斷為正常妊娠，并有孕周的記錄。

（2）無(wú)論是早產(chǎn)、死胎、胎盤(pán)早期剝離還是流產(chǎn)，均有規(guī)定的孕周范圍或者低限，鑒定人應(yīng)了解上述名稱的基本含義，熟悉孕周的推算方法，避免出現(xiàn)低級(jí)錯(cuò)誤。

（3）鑒定中涉及與妊娠有關(guān)的損傷條款均指損傷在正常妊娠情況下發(fā)生異常，應(yīng)排除自身疾病或自身因素造成的異常后果。①對(duì)于死胎應(yīng)了解胎兒、胎盤(pán)病理檢驗(yàn)結(jié)果，以及分娩后母體凝血功能檢驗(yàn)結(jié)果等。②對(duì)于外傷后難免流產(chǎn)應(yīng)分析外力作用的強(qiáng)度，了解傷前以及傷后超聲檢查結(jié)果，判斷胚胎（或胎兒）發(fā)育是否正常，收集陰道排出物組織病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，排除胚胎發(fā)育等自身的異常情況。③損傷后卵巢破裂需與自發(fā)性卵巢破裂相鑒別，手術(shù)所見(jiàn)即病理檢驗(yàn)對(duì)于鑒別至關(guān)重要。 ④胎盤(pán)早剝的發(fā)生可以由非外傷因素引起，應(yīng)注意排除。

（4）確證外傷性的難免早產(chǎn)或者死胎的，評(píng)定為重傷二級(jí)。外傷性胎盤(pán)剝離或者難免流產(chǎn)評(píng)定為輕傷二級(jí)，當(dāng)外傷性胎盤(pán)剝離或難免流產(chǎn)出現(xiàn)失血性休克時(shí)評(píng)定為重傷二級(jí)。外傷性先兆流產(chǎn)，經(jīng)保守治療，妊娠可以繼續(xù)的，評(píng)定為輕微傷。

（5）認(rèn)定外傷性流產(chǎn)：①有明確的腹部或者腰部外傷史，外力較大。②傷前經(jīng)檢驗(yàn)證實(shí)為妊娠。外傷前的超聲檢查提示妊娠囊、卵黃囊、胚芽、胎心搏動(dòng)情況正常，說(shuō)明傷前胚胎發(fā)育正常。③傷后出現(xiàn)陰道流血和腹痛等流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)。④傷后超聲檢查宮腔內(nèi)有積血，在先兆流產(chǎn)時(shí)超聲檢查所見(jiàn)胚芽、心管搏動(dòng)；卵黃囊大小和形態(tài)；胚芽長(zhǎng)度以及血β-HCG水平與孕周相符合。⑤發(fā)展為難免流產(chǎn)后有清宮術(shù)或者鉗刮術(shù)記錄，清除物見(jiàn)絨毛，且病理檢驗(yàn)證實(shí)為正常妊娠。

在鑒定中，也要注意外傷后存在先兆流產(chǎn)，因考慮優(yōu)生優(yōu)育未保胎治療而直接做人工流產(chǎn)的情況，這種情況不應(yīng)認(rèn)定為外傷性難免流產(chǎn)。排除各種自然流產(chǎn)的因素后方可判定損傷與難免流產(chǎn)之間存在直接因果關(guān)系。糾紛事件或者一般損傷后，精神創(chuàng)傷導(dǎo)致過(guò)度緊張、焦慮、恐懼、憂傷等誘發(fā)因素引起的流產(chǎn)，考慮與心理、情緒因素相關(guān)，外傷與難免流產(chǎn)系間接因果關(guān)系。認(rèn)為外傷性難免流產(chǎn)有疑問(wèn)時(shí)，均不宜評(píng)定為輕傷二級(jí)。

4 泌尿系統(tǒng)器官損傷

5.8.2 e膀胱破裂，須手術(shù)治療（重傷二級(jí)）。

5.8.2 f后尿道破裂，須手術(shù)治療（重傷二級(jí)）。

5.8.3 b前尿道破裂，須手術(shù)治療（輕傷一級(jí)）。

5.8.4 c一側(cè)輸尿管挫裂傷；膀胱挫裂傷；尿道挫裂傷（輕傷二級(jí)）。

【理解與適用】

膀胱由于位于骨盆深部，一般情況下腹部鈍性外力難以致傷。根據(jù)致傷原因可以把膀胱破裂分為外傷性膀胱破裂、醫(yī)源性膀胱破裂、自發(fā)性膀胱破裂和銳器所致膀胱穿通傷。膀胱破裂又可分為腹膜內(nèi)破裂和腹膜外破裂。腹膜內(nèi)破裂往往引起廣泛尿外滲而須手術(shù)治療，而腹膜外破裂尿外滲比較局限，則可以采取保守治療。外傷性膀胱損傷者有明確的外傷史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺傷史，傷后出現(xiàn)腹痛，有尿意但不能排尿或僅能排出少量血尿。嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)休克。本標(biāo)準(zhǔn)第5.8.2e條款是指膀胱完全破裂，有尿外滲、出血，必須進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)或者膀胱造瘺的情形。

男性尿道損傷較女性復(fù)雜，男性尿生殖膈分為前尿道（球部尿道與懸垂部尿道）及后尿道（前列腺尿道及膜部尿道）。后尿道位于骨盆內(nèi)，單獨(dú)損傷少見(jiàn)，大多由于骨盆骨折合并發(fā)生。尿道損傷不嚴(yán)重的，經(jīng)行尿道留置導(dǎo)尿后自行恢復(fù)排尿的，不屬于本標(biāo)準(zhǔn)重傷范圍。后尿道斷裂傷可行開(kāi)放尿道會(huì)師術(shù)，或者膀胱造瘺術(shù)以及延期尿道會(huì)師術(shù)等。經(jīng)過(guò)行此類(lèi)手術(shù)的尿道損傷屬于重傷范圍。前尿道破裂，根據(jù)傷者情況以及醫(yī)療條件選擇早期尿道吻合術(shù)或者膀胱造瘺術(shù)。

女性尿道相當(dāng)于男性后尿道[4]。女性尿道創(chuàng)傷發(fā)生機(jī)制和情況差異很大。尿道及陰道創(chuàng)傷并發(fā)于骨盆骨折時(shí)常是高能量損傷所致嚴(yán)重創(chuàng)傷，如交通傷等。無(wú)論是否并發(fā)骨盆骨折的尿道創(chuàng)傷，還是其他致傷原因如騎跨傷、刺傷，多并發(fā)陰道創(chuàng)，如未及時(shí)修復(fù)，后期常后遺尿道狹窄或（及）閉鎖、尿道陰道瘺以及陰道狹窄或閉鎖并陰道積膿。女性尿道損傷須手術(shù)治療的可以依據(jù)第5.8.2f條評(píng)定為重傷二級(jí)。

【鑒定要點(diǎn)】

有明確的外力作用，外傷性膀胱破裂多由于膀胱在充盈狀態(tài)時(shí)下腹部受外力撞擊引起，或者骨盆骨折合并損傷，或者銳器刺傷，醫(yī)源性損傷發(fā)生于下腹部或盆腔手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)及腔鏡手術(shù)后等。自發(fā)性膀胱破裂者多有病理性膀胱因素存在，例如腫瘤、結(jié)核、放療或多次手術(shù)等。

膀胱、尿道損傷的確認(rèn)有時(shí)需要進(jìn)行輔助檢查，CT膀胱造影、膀胱鏡檢查可以明確膀胱破裂的部位和嚴(yán)重程度，逆行尿道造影是評(píng)估尿道損傷的較好方法。

腹膜內(nèi)膀胱破裂，引起腹腔滲尿，須手術(shù)治療的；開(kāi)放性膀胱破裂亦須手術(shù)治療，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)第5.8.2e條，評(píng)定為重傷二級(jí)。腹膜外膀胱破裂，若無(wú)感染或者嚴(yán)重的出血，通過(guò)導(dǎo)尿管引流2～3周后愈合的，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)第5.8.4.c條評(píng)定為輕傷二級(jí)。膀胱挫傷可無(wú)明顯癥狀，或僅有下腹部的隱痛不適及輕微血尿，有時(shí)因膀胱黏膜受刺激而出現(xiàn)尿頻，短期內(nèi)可自行消失；膀胱、尿道挫傷保守治療可以恢復(fù)，評(píng)定為輕傷二級(jí)。

5 排尿功能障礙

5.8.2 g尿道損傷致重度狹窄（重傷二級(jí)）。

5.8.2 s重度排尿障礙（重傷二級(jí)）。

5.8.3 c輸尿管狹窄（輕傷一級(jí)）。5.8.4m輕度排尿障礙（輕傷二級(jí)）。

【理解與運(yùn)用】

外傷性尿道狹窄是尿道損傷較為嚴(yán)重的后遺癥，狹窄部位應(yīng)與損傷部位一致，排尿困難是尿道狹窄的主要癥狀。重度狹窄表現(xiàn)為尿不成線，滴瀝；晨起出現(xiàn)尿急、尿不盡、遺尿；當(dāng)膀胱功能失代償時(shí)，出現(xiàn)殘余尿、尿潴留，進(jìn)而發(fā)生充盈性尿失禁。狹窄輕者經(jīng)過(guò)尿道擴(kuò)張術(shù)多可緩解。經(jīng)多次尿道擴(kuò)張效果欠佳者，有手術(shù)指征的，應(yīng)為本標(biāo)準(zhǔn)所指的尿道重度狹窄。尿道狹窄出現(xiàn)重度排尿困難，殘余尿在50 mL以上，亦屬于尿道重度狹窄。

排尿功能障礙：膀胱和尿道可稱之為下尿路。下尿路最重要的功能是排尿功能，包括充盈功能（指膀胱充盈功能）、儲(chǔ)尿功能（指膀胱充盈期膀胱出口的控尿功能）和排尿功能（包括逼尿肌排尿反射和膀胱出口阻力的變化）。排尿障礙目前沒(méi)有統(tǒng)一的分類(lèi)，一般有以下幾類(lèi)：1Bors-Coman分類(lèi)。該分類(lèi)系統(tǒng)主要基于外傷性脊髓損傷者的臨床表現(xiàn)，因此僅適用于脊髓損傷所致的神經(jīng)源性排尿功能障礙。2Hald-Badley分類(lèi)。這是基于神經(jīng)系統(tǒng)病變解剖定位的一種簡(jiǎn)單的排尿功能障礙分類(lèi)。3尿動(dòng)力學(xué)分類(lèi)。該系統(tǒng)分類(lèi)的依據(jù)純粹采用排尿功能障礙者的尿動(dòng)力學(xué)資料。只有采用尿動(dòng)力學(xué)分類(lèi)，才能準(zhǔn)確描述傷者的排尿功能障礙的特征。4國(guó)際尿控學(xué)會(huì)分類(lèi)。該分類(lèi)系統(tǒng)將排尿功能分為充盈-儲(chǔ)尿期和排尿-排空期兩部分，并基于所獲得的尿動(dòng)力學(xué)資料對(duì)傷者不同期的功能一一進(jìn)行描述，與單純的尿動(dòng)力學(xué)分類(lèi)相比，能更詳盡、準(zhǔn)確地描述傷者膀胱尿道功能的病理生理特征。

尿動(dòng)力學(xué)檢查是研究泌尿道對(duì)尿液運(yùn)輸、儲(chǔ)存和排空功能的檢查方法，并有數(shù)個(gè)檢查項(xiàng)目組成，單獨(dú)或組合應(yīng)用可以了解膀胱、尿道的功能，能較為準(zhǔn)確診斷排尿障礙的原因。其中尿流率是尿動(dòng)力學(xué)檢查中最常用的無(wú)創(chuàng)性檢查，通過(guò)尿流率最常用的參數(shù)（排出尿量，尿流時(shí)間，總排尿時(shí)間，最大尿流率，平均尿流率）了解下尿路是否梗阻。尿流率圖形也可反映排尿功能的某些特征，尿道狹窄的尿流率圖形頗有特征性。

骨盆部損傷引起的排尿功能障礙，是特指下尿路損傷引起的后遺癥。

【鑒定要點(diǎn)】

對(duì)于原發(fā)性尿道損傷較為嚴(yán)重，傷后遺留重度狹窄的臨床表現(xiàn)（尿不成線，尿后滴瀝；晨起出現(xiàn)尿急、尿不盡、遺尿等），尿道造影檢查顯示尿道明顯狹窄；超聲檢查殘余尿陽(yáng)性；經(jīng)常尿道擴(kuò)張效果欠佳者；有尿道成形術(shù)手術(shù)指征的，應(yīng)判定為尿道重度狹窄，并依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)第5.8.2g條，評(píng)定為重傷二級(jí)。

對(duì)于確證存在下尿路損傷，傷后遺留排尿功能障礙，根據(jù)附錄B.1.8條，尿潴留殘余尿≥50 mL的，判定為重度排尿障礙評(píng)定為重傷二級(jí)；附錄B.1.8條中輕度排尿障礙為殘余尿〈50mL，沒(méi)有低限。根據(jù)膀胱超聲檢查，正常成人殘余尿應(yīng)小于10 mL，因此殘余尿在10～50mL時(shí)可判定為輕度排尿障礙[5]。在鑒定時(shí)應(yīng)首先確認(rèn)損傷基礎(chǔ)，確證存在膀胱或者尿道損傷。而原發(fā)性的一側(cè)輸尿管挫裂傷、膀胱挫裂傷以及尿道挫裂傷均已符合標(biāo)準(zhǔn)第5.8.4c條，達(dá)到輕傷二級(jí)，故單獨(dú)適用此條款的機(jī)會(huì)較少。

6 直腸及肛管損傷

5.8.2 c直腸破裂，須手術(shù)治療（重傷二級(jí)）。

5.8.4 b直腸或者肛管挫裂傷（輕傷二級(jí)）。

5.8.2 d肛管損傷致肛門(mén)重度失禁或者肛管重度狹窄，須手術(shù)治療（重傷二級(jí)）。

5.8.4 l輕度肛門(mén)失禁或者輕度肛管狹窄（輕傷二級(jí)）。5.8.2r直腸陰道瘺；膀胱陰道瘺；直腸膀胱瘺（重傷二級(jí)）。

【理解與適用】

直腸與肛管有骨盆保護(hù)，外力打擊單獨(dú)造成損傷較少。直腸上段在盆底腹膜反折之上，下段在反折之下。在腹膜反折之上的直腸破裂，與腹部空腔器官破裂一樣表現(xiàn)為腹膜炎，須行手術(shù)治療。在腹膜反折之下的直腸破裂，無(wú)腹膜炎表現(xiàn)，但引起嚴(yán)重的直腸周?chē)腥荆瑧?yīng)充分引流防止感染擴(kuò)散，同樣也要行乙狀結(jié)腸造口術(shù)。使糞便改道，直至傷口愈合。因此直腸破裂均須手術(shù)治療[1]。

肛提肌以下部分損傷，即肛管損傷。肛管損傷傷口小、損傷輕、時(shí)間短者，可單純行清創(chuàng)縫合。如同時(shí)伴有括約肌損傷，應(yīng)用可吸收線一期清創(chuàng)縫合，放置引流。如損傷污染嚴(yán)重，只作清創(chuàng)，注意保留括約肌，并行乙狀結(jié)腸造口，待傷口愈合后，二期行括約肌修補(bǔ)術(shù)。肛管損傷嚴(yán)重的須行乙狀結(jié)腸造口。

肛門(mén)失禁也稱大便失禁，是指糞便和氣體不能控制，不自主地流出肛門(mén)外，是排便功能紊亂的一種癥狀。本標(biāo)準(zhǔn)上述條款所指的肛門(mén)失禁是指不能自行恢復(fù)，必須進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，修復(fù)后可能有部分恢復(fù)，也可能永久不恢復(fù)。

排便是一個(gè)由人體多個(gè)系統(tǒng)共同參與、協(xié)調(diào)、統(tǒng)一完成的過(guò)程。包括直腸的容積、順應(yīng)性、直腸充盈的良好感知能力、神經(jīng)系統(tǒng)的健全程度、肛管內(nèi)外括約肌的完整性等，上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)受到損傷都可以造成肛門(mén)失禁。影響肛門(mén)失禁的因素也很多，直腸順應(yīng)性過(guò)低導(dǎo)致的大便次數(shù)嚴(yán)重增多，直腸感覺(jué)異?；蚶s肌損傷等均可出現(xiàn)肛門(mén)失禁。

法醫(yī)鑒定實(shí)踐中常見(jiàn)的是括約肌外傷，外傷損傷了肛管直腸環(huán)，使括約肌失去了括約功能而致肛門(mén)失禁。如肛管括約肌的刺傷、割傷、凍傷、燒傷等傷及括約肌，肛周損傷后遺嚴(yán)重的瘢痕影響括約肌收縮的，亦可致肛門(mén)失禁。

據(jù)肛門(mén)失禁的程度不同可分為完全性和不完全性失禁。不完全性肛門(mén)失禁是稀大便及氣體不能控制，但干大便可以控制。完全性肛門(mén)失禁是稀大便、氣體及干大便均不能控制。根據(jù)失禁的性質(zhì)可分為感覺(jué)性和運(yùn)動(dòng)性失禁。會(huì)陰部外傷引起肛管損傷往往既有運(yùn)動(dòng)性又有感覺(jué)性肛門(mén)失禁。標(biāo)準(zhǔn)第5.8.2d條是特指肛管損傷引起的肛門(mén)重度失禁（應(yīng)是完全性肛門(mén)失禁），必須進(jìn)行手術(shù)治療的情形。

【鑒定要點(diǎn)】

對(duì)于腹膜內(nèi)直腸損傷和肛管損傷診斷較容易，腹膜反折以下與肛提肌以上的直腸損傷診斷較困難，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、直腸指診綜合判斷，該部位損傷往往合并骨盆骨折、膀胱、尿道損傷，伴有尿血，尿中帶氣體、糞渣，或陰道溢糞。診斷有困難時(shí)可以進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡檢查。確證直腸全層破裂的，均須手術(shù)治療，評(píng)定為重傷二級(jí)。

若因肛管損傷嚴(yán)重而須行乙狀結(jié)腸造口的，標(biāo)準(zhǔn)無(wú)相關(guān)條款，依據(jù)附則第6.2條，可以比照第5.8.2c條，評(píng)定為重傷二級(jí)。

確證存在肛管損傷，傷及肛管直腸環(huán)，使括約肌失去了括約功能而致肛門(mén)失禁，此時(shí)應(yīng)行乙狀結(jié)腸造口，待傷口愈合后，二期行括約肌修補(bǔ)術(shù)，此類(lèi)情況應(yīng)評(píng)定為重傷二級(jí)。

凡是外傷所致的肛管括約肌損傷，并且括約肌有功能部分占1/2以上，應(yīng)進(jìn)行肛管括約肌修補(bǔ)術(shù)。肛門(mén)失禁的嚴(yán)重程度可以參照附錄B.1.7條。但需注意，直腸內(nèi)測(cè)壓肛門(mén)注水法，傷后與傷前自身相比較降低50%以上才有可能對(duì)其大便節(jié)制功能產(chǎn)生明顯影響，然而，通常均缺乏傷前資料。由于不同人群測(cè)壓數(shù)值差異較大，正常參考值幅度較大。因此，鑒定時(shí)應(yīng)依據(jù)損傷基礎(chǔ)、直腸指檢、肛門(mén)反射結(jié)果，下消化道動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果綜合分析、判斷，不能脫離損傷基礎(chǔ)，僅依據(jù)某一項(xiàng)檢查確定肛門(mén)失禁的嚴(yán)重程度。

會(huì)陰部損傷，肛管損傷嚴(yán)重，瘢痕收縮，使得肛門(mén)狹窄，出現(xiàn)排便困難，直腸指檢只能容納示指尖，為嚴(yán)重狹窄。肛門(mén)狹窄經(jīng)定期擴(kuò)肛不能奏效，有進(jìn)行肛門(mén)狹窄成形術(shù)的指征，可以依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)第5.8.2d條評(píng)定為重傷二級(jí)。

7 女性陰道及會(huì)陰部損傷

5.8.2 k陰道重度狹窄（重傷二級(jí)）。

5.8.2 l幼女陰道Ⅱ度撕裂傷（重傷二級(jí)）。

5.8.2 m女性會(huì)陰或者陰道Ⅲ度撕裂傷（重傷二級(jí)）。

5.8.3 e陰道輕度狹窄（輕傷一級(jí)）。

5.8.4 e陰道撕裂傷（輕傷二級(jí)）。

5.8.4 f女性外陰皮膚創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度累計(jì)4.0 cm以上（輕傷二級(jí)）。

5.8.5 a會(huì)陰部軟組織挫傷（輕微傷）。

5.8.5 b會(huì)陰創(chuàng)（輕微傷）。

【理解與適用】

陰道撕裂包括表淺的黏膜裂傷和深及大面積的陰道壁或盆底組織裂傷。女性陰道撕裂傷的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)仍沿用臨床上會(huì)陰撕裂傷的分度，即Ⅰ度，會(huì)陰部黏膜、陰唇系帶、前庭黏膜、陰道黏膜等處有撕裂，但未累及肌層及筋膜；Ⅱ度，撕裂傷累及盆底肌肉筋膜，但未累及肛門(mén)括約??；Ⅲ度，肛門(mén)括約肌全部或者部分撕裂，甚至直腸前壁亦被撕裂。

陰道可以被稱為子宮的排泄管道，經(jīng)過(guò)陰道，子宮排出經(jīng)血。它亦是女性的性交器官，同時(shí)又是分娩時(shí)產(chǎn)道的一部分。陰道是由肌肉、黏膜組成的管道，其上接宮頸、下聯(lián)外陰。陰道前方為膀胱，后方為直腸。陰道前壁也稍短于后壁，長(zhǎng)度分別為6～8cm和7～10cm。陰道的前、后壁上，有縱行的皺褶柱。陰道的肌層可分為兩層平滑肌，在陰道的下端，可見(jiàn)一橫紋肌帶，是陰道縮肌或括約肌，然而，主要關(guān)閉陰道的是肛提肌肌層，外面有結(jié)締組織把陰道與周?chē)慕M織連接起來(lái)。這些結(jié)締組織內(nèi)含有不少?gòu)椥岳w維，因而陰道的伸縮性很大，在足月妊娠時(shí)，可以被擴(kuò)張到使正常足月胎兒順利娩出，而在產(chǎn)褥期間，它又能逐漸恢復(fù)到產(chǎn)前狀態(tài)[3]。鑒于上述解剖因素，在活體準(zhǔn)確地測(cè)量陰道的橫截面和容積較為困難。陰道因損傷愈合后瘢痕組織粘連、收縮可以致陰道狹窄。

廣義的會(huì)陰，是指盆膈以下封閉骨盆出口的全部軟組織結(jié)構(gòu)，主要由尿生殖膈和盆膈所組成。狹義的會(huì)陰，是指陰道口與肛門(mén)之間的軟組織結(jié)構(gòu)。本標(biāo)準(zhǔn)所指的會(huì)陰是指廣義的會(huì)陰。

【鑒定要點(diǎn)】

在鑒定實(shí)踐中涉及陰道撕裂傷的鑒定案件，需根據(jù)病歷描述、手術(shù)縫合記錄的陰道撕裂程度，初步了解損傷的嚴(yán)重程度。撕裂較大時(shí)，法醫(yī)需要進(jìn)行陰道檢查，觀察縫合后的瘢痕部位、觸診瘢痕范圍等，結(jié)合臨床記錄綜合判斷陰道撕裂程度。根據(jù)會(huì)陰撕裂傷的分度，依照標(biāo)準(zhǔn)條款進(jìn)行損傷程度評(píng)定。

對(duì)于陰道狹窄的程度判斷，應(yīng)在確定存在有引起陰道狹窄的損傷基礎(chǔ)上，進(jìn)行陰道檢查。有學(xué)者提出測(cè)量陰道橫徑，根據(jù)橫徑確定狹窄的程度。由于陰道是有伸展性的，評(píng)價(jià)其是否狹窄要考慮其容積，僅根據(jù)陰道橫徑無(wú)法全面評(píng)價(jià)狹窄程度。鑒定實(shí)踐中，狹窄程度的判斷目前主要依靠檢查者（一般為女性）的經(jīng)驗(yàn)判斷，在陰道檢查時(shí)能容納2指（示指和中指）偏緊，并可以觸及陰道壁攣縮的瘢痕組織的，可以視為輕度狹窄，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)第5.8.3e條評(píng)定為輕傷一級(jí)；若僅能容納一示指的為嚴(yán)重狹窄，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)第5.8.2k條，評(píng)定為重傷二級(jí)。

8 陰莖及陰囊損傷

5.8.1 a陰莖全部缺失（重傷一級(jí)）。

5.8.2 n龜頭缺失達(dá)冠狀溝（重傷二級(jí)）。

5.8.3 f龜頭缺失1/2以上（輕傷一級(jí)）。

5.8.4 g龜頭部分缺失（輕傷二級(jí)）。

5.8.2 o陰囊皮膚撕脫傷面積占陰囊皮膚面積50%以上（重傷二級(jí)）。

5.8.3 g陰囊皮膚撕脫傷面積占陰囊皮膚面積30%以上（輕傷一級(jí)）。

5.8.4 h陰莖撕脫傷；陰莖皮膚創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度2.0cm以上；陰莖海綿體出血并形成硬結(jié)（輕傷二級(jí)）。

5.8.4 i陰囊壁貫通創(chuàng)；陰囊皮膚創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度累計(jì)4.0cm以上（輕傷二級(jí)）。

5.8.5 b陰囊創(chuàng)；陰莖創(chuàng)（輕微傷）。

5.8.5 c陰囊皮膚挫傷（輕微傷）。

5.8.5 d陰莖挫傷（輕微傷）。

【理解與適用】

陰莖分為陰莖根部、體部和頭部三部分。陰莖頭又稱龜頭，為陰莖末端；陰莖頭底部的游離緣隆起，稱陰莖頭冠；陰莖頭冠的后方較細(xì)部稱冠狀溝，為陰莖頭和體部的移行部。陰莖缺失多見(jiàn)于陰莖切割傷所造成的陰莖離斷。陰莖外傷導(dǎo)致龜頭缺失時(shí)，在未累及尿道或未出現(xiàn)排尿障礙時(shí)，視缺失的程度，依據(jù)相應(yīng)的條款確定其損傷程度；當(dāng)累及尿道出現(xiàn)排尿障礙時(shí)，在龜頭缺失和排尿困難兩項(xiàng)中，應(yīng)依據(jù)較重的一項(xiàng)確定其損傷程度。

由于陰莖、陰囊皮膚及皮下特殊的組織結(jié)構(gòu)，受環(huán)境影響較大，因此創(chuàng)口或面積的測(cè)量，在不同的條件下測(cè)量結(jié)果會(huì)出現(xiàn)較大的差異。故本標(biāo)準(zhǔn)中涉及陰莖及陰囊皮膚創(chuàng)口或面積測(cè)量時(shí)，要求在室溫條件下，同時(shí)陰莖及陰囊皮膚處在自然、無(wú)張力狀態(tài)下測(cè)量。陰莖或陰囊皮膚撕脫是指陰莖或陰囊皮膚自深層組織撕脫。有條件者，可采用薄膜覆蓋，并經(jīng)計(jì)算機(jī)掃描的方法計(jì)算陰囊面積，相對(duì)更為精確。可根據(jù)陰莖或陰囊皮膚創(chuàng)口或瘢痕長(zhǎng)度，以及陰囊皮膚撕脫面積的大小，依據(jù)相應(yīng)的條款確定其損傷程度。

陰囊壁貫通創(chuàng)是指陰囊壁全層貫通的陰囊開(kāi)放性損傷，可以是銳器、火器傷，也可以是巨大鈍性暴力所致。鑒定時(shí)應(yīng)注意確證損傷為陰囊壁全層貫通創(chuàng)，臨床根據(jù)當(dāng)時(shí)情況實(shí)施探查所致的全層貫通（無(wú)論是否在原創(chuàng)口位置），均不能視為陰囊貫通創(chuàng)。

【鑒定要點(diǎn)】

陰莖外傷后確證有陰莖海綿體出血，并經(jīng)超聲及體檢證實(shí)遺留陰莖海綿體硬結(jié)的，可依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)第5.8.4h條，評(píng)定為輕傷二級(jí)。

陰莖有明確的外傷史，遺留陰莖全部缺失、龜頭缺失達(dá)冠狀溝、龜頭缺失1/2以上及龜頭部分缺失分別依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)第5.8.1a條、第5.8.2n條、第5.8.3f條及第5.8.4g條，評(píng)定為重傷一級(jí)、重傷二級(jí)、輕傷一級(jí)及輕傷二級(jí)。

陰莖及陰囊皮膚有明確的外傷史，致皮膚撕脫、軟組織創(chuàng)，或遺留瘢痕，可依據(jù)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)條款確定其損傷程度。因陰莖及陰囊皮膚的特殊解剖結(jié)構(gòu)，須注意陰莖及陰囊皮膚創(chuàng)口、瘢痕的測(cè)量方法。

陰囊有明確的外傷史，確證為陰囊壁全層貫通創(chuàng)者，可依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)5.8.4i條評(píng)定為輕傷二級(jí)。本條款不包括纖細(xì)的針狀物所致的陰囊全層穿透，以及未傷及陰囊內(nèi)容物，且出血在較短的時(shí)間內(nèi)自止、無(wú)需清創(chuàng)縫合及進(jìn)一步特殊治療的，不屬于陰囊壁貫通創(chuàng)，不宜評(píng)定為輕傷二級(jí)。

9 睪丸及輸精管損傷

5.8.1 a睪丸全部缺失（重傷一級(jí)）。

5.8.2 p雙側(cè)睪丸損傷，喪失生育能力（重傷二級(jí)）。

5.8.2 q雙側(cè)附睪或者輸精管損傷，喪失生育能力（重傷二級(jí)）。

5.8.3 h一側(cè)睪丸或者附睪缺失；一側(cè)睪丸或者附睪萎縮（輕傷一級(jí)）。

5.8.4 i陰囊內(nèi)積血，2周內(nèi)未完全吸收（輕傷二級(jí)）。

5.8.4 j一側(cè)睪丸破裂、血腫、脫位或者扭轉(zhuǎn)（輕傷二級(jí)）。

5.8.4 k一側(cè)輸精管破裂（輕傷二級(jí)）。

5.8.5 d睪丸挫傷（輕微傷）。

【理解與適用】

睪丸是男性的生殖腺，是產(chǎn)生精子的器官，也是男性性腺，具有分泌男性激素，刺激男性性征發(fā)育的功能。輸精管道包括附睪、輸精管和射精管等。精子通過(guò)輸精管道后，再經(jīng)尿道排出體外。附睪是輸精管道的起始部，有暫時(shí)儲(chǔ)存精子，并使之進(jìn)一步發(fā)育成熟的作用。附睪為極度迂曲的管道器官，附于睪丸的后上方，兩者共居于陰囊內(nèi)。輸精管與附睪直接相連，自附睪尾發(fā)出后急轉(zhuǎn)向上，隨精索達(dá)腹股溝管內(nèi)環(huán)后進(jìn)入盆腔，到膀胱底部后與精囊腺排泄管合并成射精管。雙側(cè)睪丸遭受外傷后，造成睪丸生精功能?chē)?yán)重障礙（臨床診斷為無(wú)精癥），可視為喪失生育能力。雙側(cè)附睪或輸精管遭受外傷后，造成輸精管道功能?chē)?yán)重障礙（臨床診斷為無(wú)精癥），可視為喪失生育能力。一側(cè)睪丸、附睪及輸精管損傷，健側(cè)功能仍然正常，可僅表現(xiàn)為生育能力的下降，并不足以導(dǎo)致生育能力喪失。

陰囊積血是指陰囊或其內(nèi)容物損傷后出血，并造成血液在陰囊內(nèi)積聚，若2周未完全吸收，則可評(píng)定為輕傷二級(jí)。睪丸遭受外力作用后，可發(fā)生睪丸脫位、扭轉(zhuǎn)、破裂、挫傷等，晚期則可出現(xiàn)睪丸萎縮。睪丸平均大小為長(zhǎng)4～5 cm，寬2.5～3.5 cm，其萎縮后出現(xiàn)形態(tài)縮小，超聲表現(xiàn)為睪丸內(nèi)部回聲低并失去原來(lái)正常細(xì)密光點(diǎn)，彩色血流消失。

【鑒定要點(diǎn)】

睪丸、附睪或輸精管有明確的外傷史，遺留雙側(cè)睪丸完全缺失、雙側(cè)睪丸損傷（喪失生育能力）及雙側(cè)附睪或者輸精管損傷（喪失生育能力）分別依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)第5.8.1a條、第5.8.2p條及第5.8.2q條，評(píng)定為重傷一級(jí)、重傷二級(jí)及重傷二級(jí)；一側(cè)睪丸或者附睪缺失、一側(cè)睪丸或者附睪萎縮，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)第5.8.3h條評(píng)定為輕傷一級(jí)；一側(cè)睪丸破裂、血腫、脫位或者扭轉(zhuǎn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)第5.8.4j條評(píng)定為輕傷二級(jí)；一側(cè)輸精管破裂，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)第5.8.4k條評(píng)定為輕傷二級(jí)。

陰囊有明確的外傷史，致陰囊內(nèi)積血，并2周內(nèi)未完全吸收，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)第5.8.4i條評(píng)定為輕傷二級(jí)。

喪失生育能力需臨床確診為無(wú)精癥，同時(shí)排除自身疾病所致方可認(rèn)定。睪丸、附睪及輸精管損傷除外傷史及臨床查體外，需結(jié)合超聲、CT等輔助檢查方可認(rèn)定。

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2015.02.016

1004-5619（2015）02-0140-07

2015-03-20）

（本文編輯：王亞輝）

范利華（1958—），女，湖南邵陽(yáng)人，主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究與鑒定；E-mail：fanlh＠ssfjd.cn