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    夏黎明從邪正關(guān)系論治晚期胃癌經(jīng)驗

    2018-12-30 14:13:12姚云祥
    關(guān)鍵詞:化學(xué)治療胃氣扶正

    姚云祥

    (安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,安徽 合肥 230012)

    夏黎明教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科教研室主任,臨證30余年,擅長使用中醫(yī)藥配合化學(xué)治療藥物治療各種惡性腫瘤,發(fā)揮中醫(yī)藥對化學(xué)治療的減毒增效作用,臨床注重綜合運用中藥、中成藥以及口服化學(xué)治療藥物治療各種惡性腫瘤,預(yù)防腫瘤的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)?,F(xiàn)就夏黎明治療晚期胃癌的臨床經(jīng)驗介紹如下。

    1 晚期胃癌病機特點為本虛標實

    胃癌屬中醫(yī)“反胃”“噎膈”“胃脘痛”“痞滿”“呃逆”“積聚”等病證范疇。胃癌的病因不外乎外感六淫、情志不暢、飲食失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、久病體虛等,其發(fā)病是多種病因綜合作用的結(jié)果。外感六淫之邪侵襲,或情志不遂致肝氣郁結(jié),或飲食失節(jié)致脾胃損傷,加上勞倦內(nèi)傷或久病體虛,日久則脾胃虛弱,運化失職,津液輸布失常,停滯于內(nèi)而為濕邪,聚而成痰;或因素體濕盛,又嗜食肥甘厚味,蘊濕生痰;或因憂思傷脾,脾傷則氣結(jié),氣機阻滯,津液輸布失調(diào),聚而為痰;或先天稟賦不足,胃氣素弱,或久病重病,或老年脾胃自衰太過,致脾胃虛弱,運化失職,濕邪內(nèi)生,痰隨之聚,痰聚則瘤易生。近幾十年以來,胃癌發(fā)病率呈增高趨勢,夏黎明認為此與毒邪密切相關(guān),特別是有機磷農(nóng)藥的應(yīng)用,污染了廣大農(nóng)村的飲用水源,瓜果蔬菜等農(nóng)產(chǎn)品常有農(nóng)藥殘留之毒。毒邪客于脾胃,致使胃絡(luò)受損,脾胃失調(diào),生痰致瘀,痰瘀互結(jié),而生瘤病。總之,晚期胃癌臨床所見俱是全身正氣虧虛、局部痰瘀互結(jié)之象,脾胃虛為病之本,腫瘤實為病之標。

    2 晚期胃癌應(yīng)辨胃氣多寡施治

    晚期胃癌屬于慢性疾病,出現(xiàn)癥狀之前大多有伏邪聚于體內(nèi),若通過體格檢查等途徑發(fā)現(xiàn)胃癌、平素身體狀況良好者分期相對較早,此時邪氣尚淺,正氣未傷,屬晚期胃癌胃氣未損,當(dāng)以攻邪為主,中西醫(yī)結(jié)合皆可用之。晚期胃癌患者若久治無效,出現(xiàn)形體羸瘦,甚至大肉盡脫,形消骨立,臥床不起者,或見大便溏薄,甚至下肢嚴重水腫、大量腹水者,或見便血不止,面色白,肌膚不榮,神疲乏力,甚至生活不能自理者,或伴嚴重癌痛,不能入睡,生活質(zhì)量明顯下降者,此時邪氣熾盛,正氣消殘,當(dāng)屬晚期胃癌胃氣衰敗,急治以扶正法,以期挽回潰敗局面,但臨床病情大多不可逆轉(zhuǎn),皆因病邪太盛,正氣耗傷太過,終不可復(fù)生。介于病邪漸深、胃氣初衰者,有臨床癥狀,如食少、惡心、嘔吐、乏力、梗阻感、胃脘不適、消瘦,此時應(yīng)謹察病機,恰當(dāng)遣方用藥,可消除邪氣而恢復(fù)正氣。辨胃氣多寡論治對晚期胃癌的預(yù)后有積極的影響,不可不察。

    3 中醫(yī)辨證治療晚期胃癌

    3.1 扶正法在晚期胃癌治療中的應(yīng)用 晚期胃癌胃氣衰敗期,患者臨床出現(xiàn)一派脾胃虛弱,脾失運化,化源不充,氣血虧虛,機體失養(yǎng)之象。其基本病機為晚期胃癌病情遷延日久,正氣損傷,更兼化學(xué)治療藥物的毒害作用,以正虛為本,以邪實為標,正虛尤以脾胃虛弱為主。其治療以扶正為主,佐以祛邪,即“扶正所以祛邪”。治宜健脾和胃、益氣養(yǎng)血為主,以調(diào)理脾胃、促進康復(fù)。藥物常選太子參、麥芽、黃芪、甘草、炒山藥、炒薏苡仁、佛手、茯苓、白術(shù)、陳皮、雞內(nèi)金、神曲、合歡皮、瓜蔞皮、郁金、白豆蔻、扁豆花、綠萼梅等,使胃氣得復(fù)、脾陽得健、水谷精微得以輸布,正氣旺盛,則可祛邪外出。扶正法旨在挽救殘存的胃氣,健脾和胃乃終末期胃癌的治療必選之法。另外,晚期胃癌患者病機復(fù)雜,病情輕重不一,扶正若單從脾胃虛弱論治,恐效果不佳,是以久病致腎精虧虛,元陰元陽無所化生。當(dāng)以諸風(fēng)藥配合補益肝腎之劑治之。風(fēng)藥能升發(fā)陽氣以滋肝膽之用,令陽氣上出陰分,則可升清降濁,脾胃之氣充而正氣自足。扶正是治療晚期胃癌從始至終的關(guān)鍵,若是辨證準確,用藥恰當(dāng),能起到延緩胃癌進展的作用。

    晚期胃癌常被較晚發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)有遠處轉(zhuǎn)移而失去手術(shù)根治機會,對于失去手術(shù)機會的Ⅲ/Ⅳ期患者或者術(shù)后復(fù)發(fā)的胃癌患者,往往只能接受化學(xué)治療、姑息化學(xué)治療等治療方法。而中醫(yī)認為,化學(xué)治療主要損傷氣血,使肝腎虧損,脾胃失調(diào),累及骨髓?;瘜W(xué)治療毒性和不良反應(yīng)的出現(xiàn),主要是由于癌癥患者在接受化學(xué)治療之后體內(nèi)熱毒過盛,津液受傷,氣血不和,氣機損傷,脾胃受損以及肝脾失調(diào)所致。晚期胃癌患者脾胃本就虛弱,更遇苦寒有毒的化學(xué)治療藥物,則更加損傷胃氣,加重病情。夏黎明認為,治療晚期胃癌一味采用清熱解毒、破血消癥、軟堅散結(jié)甚至有毒之品,往往療效較差,因為苦寒峻毒之藥徒傷正氣,更傷脾胃,使飲食難進,化生無源,終致胃氣衰敗、氣血耗竭,而成死證。夏黎明對于應(yīng)用中藥扶正法減輕化學(xué)治療的毒性和不良反應(yīng)頗有心得,認為化學(xué)治療減毒應(yīng)從4個方面著手。①補氣:化學(xué)治療藥物大多屬有毒之品,毒物作用于機體,必先傷人體之正氣,正氣不虛,方能挫邪之銳氣,再加上邪之所湊,其氣必虛,故補氣當(dāng)為化學(xué)治療減毒之首要任務(wù)。常用太子參、黃芪、黨參等大補人體之元氣。②健脾和胃:化學(xué)治療藥物大多屬苦寒之品,寒涼傷及脾胃,脾胃本虛,運化無力,治療時常惡心嘔吐,不思飲食,甘溫行氣消積之劑健脾溫胃可減緩化學(xué)治療藥物之寒涼。常以白豆蔻、茯苓、雞內(nèi)金、佛手、神曲、炒谷芽及吳茱萸等減輕化學(xué)治療的消化道反應(yīng)。③滋陰:瘤毒難去,有毒之品加身,煎熬陰血,日久必營陰虧損,津液耗傷,陰虛火旺,癥見唇面枯焦,口干舌燥,手足心熱,身熱夜甚,失眠,舌紅,苔少而干,脈弦數(shù)者,此時當(dāng)益氣養(yǎng)陰,防津脫之變,以天花粉、沙參、麥冬、石斛、玉竹、玄參、五味子、山藥等配伍行氣藥治之,則陰液可復(fù),諸癥可除。④補腎精:化學(xué)治療藥物劑量過大、次數(shù)過多者,損及肝腎,毒入骨髓,骨髓抑制較明顯,常以黃芪、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、熟地黃、黃精、何首烏、女貞子、墨旱蓮等補益肝腎,填精益髓,方能調(diào)和氣血陰陽,使陰平陽秘。

    3.2 祛邪法在晚期胃癌治療中的應(yīng)用 對于晚期胃癌初期患者體力狀況較好,邪氣尚淺,正氣未傷,多屬實證,以攻為主,扶正為輔,應(yīng)側(cè)重祛邪,即“祛邪所以扶正”。中藥與化學(xué)治療藥物同時使用,效果最好。根據(jù)夏黎明臨證用藥特點,晚期胃癌祛邪法可分為化痰散結(jié)、破血逐瘀、清熱解毒等。①化痰散結(jié):晚期胃癌患者脾胃虛弱,運化失職,津液輸布失常,停滯于內(nèi)而為濕邪,聚而成痰,或因素體濕盛,又嗜食肥甘厚味,蘊濕生痰,或因憂思傷脾,脾傷則氣結(jié),氣機阻滯,津液輸布失調(diào),聚而為痰。化痰以浙貝母、半夏、膽南星、陳皮、竹茹等為首選。②破血逐瘀:氣滯日久則血瘀,瘀血內(nèi)結(jié),惡血不去,新血不生,痰瘀互結(jié),僅化痰自難奏效,非用破血之品不能勝之。瘀滯較重者可用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、三七粉(沖)等。三七粉尚有止血而不留瘀、化瘀而不傷正的優(yōu)點。三棱、莪術(shù)亦是破血逐瘀而不傷正氣的佳品,可長期應(yīng)用。③清熱解毒:過食辛辣肥甘厚味,積熱于胃,日久氣機不暢而化熱,胃中積熱動擾胃氣則反胃,熱久傷陰,必使陰虛火旺,治以清熱解毒之劑,熱解邪去而正自安,清熱祛邪的藥物常選半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英、急性子、山慈菇、山豆根、徐長卿等。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明,以上幾味藥物均有明顯的抗腫瘤作用,白花蛇舌草、蒲公英、徐長卿等還有激發(fā)機體免疫功能的作用[1-4]。夏黎明根據(jù)患者病情、分期以及體質(zhì)情況,辨證論治,因人、因時、因地制宜,以達到增強療效、減少不良反應(yīng)的作用。清熱解毒中藥半枝蓮與白花蛇舌草的抗癌效果較好,常相須為用且用量宜大,常用至30 g,配合有小毒的山慈菇、急性子等,有毒中藥用量一般較小,常為6~10 g,以有效而不傷正氣為宜。

    3.3 扶正與祛邪并舉法在晚期胃癌治療中的應(yīng)用 晚期胃癌患者多在胃氣衰敗與胃氣未損之間,此期患者邪氣漸深,正氣耗損,屬于虛實夾雜之證,正邪“勢均力敵”,應(yīng)攻補兼施并重。夏黎明認為,胃癌患者體內(nèi)腫瘤細胞的發(fā)生根本病因在于“機體失衡”,在診療思路上,分別以扶正、祛邪、扶正與祛邪并舉為主要思想,辨證論治,臨證加減,使“失衡”轉(zhuǎn)變?yōu)椤捌胶狻?,達到治療效果。扶正是基礎(chǔ),祛邪包括胃癌的分期、惡性程度、患者的體質(zhì)等,根據(jù)患者自身狀態(tài),選擇祛邪方式及用藥程度,維持機體自身平衡,使人與腫瘤和諧,達到“人瘤共存”。夏黎明強調(diào),晚期胃癌患者若是整體陰陽平衡失調(diào)突出者,不從整體調(diào)治,只著眼于局部治療,往往無效,應(yīng)從整體調(diào)治入手,改善患者全身反應(yīng)狀態(tài),從而對局部瘤體病變產(chǎn)生良好影響。以往是以腫瘤縮小作為療效判定標準,而夏黎明則認為延長患者生存期,提高生活質(zhì)量才是晚期胃癌治療的根本目的,所以遣方用藥中注重綜合運用扶正、祛邪之法,并隨癥加減,調(diào)理陰陽,以達到治療目的。

    4 辨證用藥思路

    辨證用藥思路主要從疏肝理氣、化痰逐瘀、補益脾腎、養(yǎng)胃陰方面入手,并重視治療胃癌的主要伴隨癥狀。治療晚期胃癌首重疏肝理氣,常選用一些疏調(diào)氣機之藥,如枳殼、木香、佛手、川楝子、郁金、陳皮,理氣藥多為香燥之物,易傷胃陰,當(dāng)與滋陰藥同用。其次,化痰逐瘀并重,化痰以浙貝母、半夏、膽南星、陳皮、竹茹等,逐瘀以三棱、莪術(shù)、石見穿、乳香、沒藥等。再次,重視補益脾腎,補益脾胃常以異功散、六君子湯、參苓白術(shù)散加減應(yīng)用為主,補腎當(dāng)以六味地黃丸合二至丸加減為主。應(yīng)重視養(yǎng)胃陰,養(yǎng)胃陰常用天花粉、麥冬、天冬、沙參、石斛、玉竹等,尤其是舌紅有裂紋者,天花粉常用至30 g。應(yīng)重視治療胃癌并發(fā)癥胃出血,癌瘤侵及血脈,脈絡(luò)受損,血不循經(jīng),上行則嘔血,下行則便血,一旦出血,病情危篤,急則治其標,當(dāng)以止血為先,常用地榆炭、藕節(jié)炭、血余炭、側(cè)柏炭、仙鶴草、白及等養(yǎng)陰止血;慢性出血合并貧血者,當(dāng)標本兼治,常以黃芪、當(dāng)歸、阿膠、雞血藤等大補氣血,同時添加少許止血藥,如仙鶴草配伍藕節(jié)炭收效較好。夏黎明認為,晚期胃癌慢性失血較多,用藥應(yīng)時刻不忘配伍少量止血藥,做到未病先防。其用藥尚重視根據(jù)癌癥患者突出的伴隨癥狀、體征施以相應(yīng)加減。如惡心嘔吐、噯氣者則加代赭石、旋覆花、姜半夏、生姜等;食欲減退者加焦山楂、神曲、雞內(nèi)金、砂仁、炒谷芽、炒麥芽等;泛酸甚者加烏賊骨、煅瓦楞子等;胃痛甚者加延胡索、姜黃、郁金、乳香、沒藥等;便秘者加火麻仁、柏子仁、郁李仁等;久泄久痢者加黃連、赤石脂等;夜眠欠佳者加龍骨、牡蠣、酸棗仁、遠志、首烏藤、茯神等。

    5 驗案舉隅

    夏某,女,76歲,2015年8月出現(xiàn)胃脘部不適,無胃脘痛、明顯反酸、惡心、嘔吐,時有黑便,體質(zhì)量下降不明顯。就診于某縣醫(yī)院,胃鏡提示賁門胃體5.0 cm不規(guī)則潰瘍,表面覆蓋有厚黃苔及污穢物,潰瘍向四周浸潤,周圍黏膜隆起增生,呈結(jié)節(jié)樣改變。活組織病理檢查提示(賁門)黏膜重度慢性淺表性炎癥。2015年9月,因進食過快出現(xiàn)食后梗阻感及嘔吐,轉(zhuǎn)入安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,復(fù)查胃鏡,病理檢查提示(胃底)低分化腺癌。考慮到患者高齡,不宜行手術(shù)治療。2015年12月25日始口服替吉奧,每次40 mg,每日2次,共21 d。2016年1月15日首次求診于夏黎明,患者胃脘脹滿、隱痛,納差,噯氣,乏力,只能少量進食流質(zhì),形體消瘦,時有少量黑便,小便正常,舌淡,苔厚膩,脈沉滑。中醫(yī)診斷為“胃積”,證屬脾胃虛弱、痰氣交阻。治以健脾和胃扶正為主,理氣化痰祛邪為輔,予少量止血藥對癥治療。擬方:半枝蓮、急性子、徐長卿、黃芪、血余炭、小薊各15 g,甘草12 g,太子參、雞內(nèi)金、側(cè)柏炭、旋覆花、浙貝母、陳皮、佛手各10 g。14劑,水煎服。2016年1月30日二診。訴無噯氣,食欲增加,梗阻感仍有,但疼痛減輕,體力增加,舌淡紅,苔薄膩,脈沉。因患者久病,加之年高,肝腎不足,宜在健脾和胃基礎(chǔ)上兼補肝腎,故調(diào)整處方:黃芪25 g,桑椹、合歡皮、半枝蓮各15 g,甘草12 g,白豆蔻、熟地黃、生地黃、佛手、小薊、白及、瓜蔞皮、側(cè)柏炭各10 g。14劑,水煎服,每日1劑。2016年2月15日三診。諸癥減輕,守上方稍加減,繼進30劑。2016年3月18日四診?;颊卟∏榉€(wěn)定,進食尚可,梗阻感明顯減輕,舌淡紅,苔薄白潤,脈細。去生地黃、合歡皮、白豆蔻,加旋覆花、豬苓、茯苓、膽南星各10 g,煅牡蠣20 g;同時加服復(fù)方守宮散5 g,每日2次。此后,患者病情穩(wěn)定,未再出現(xiàn)黑便,體力改善明顯,生活完全自理?;颊咭恢币员痉綖橹?,隨癥加減,按醫(yī)囑定期復(fù)診,狀況良好。

    按 該例患者為高齡晚期腫瘤,一度誤診,西醫(yī)認為不宜手術(shù),全身標準劑量化學(xué)治療藥物亦不能耐受。夏黎明著眼于其脾胃虛弱及痰氣交阻,痰為病之本,本虛標實,以扶正健脾助運,理氣化痰,佐以抗腫瘤,整個治療過程攻補兼施并重,達到延長生存期、提高生存質(zhì)量、帶瘤生存的良好效果。

    6 總結(jié)

    夏黎明治療晚期胃癌的思路基本從3個方面著手,即扶正為基礎(chǔ),祛邪為輔助,隨癥加減。健脾和胃益氣是根本大法,用藥略有不同但異曲同工;祛邪從痰、瘀、毒3個方面審證求因,祛邪亦是扶正。根據(jù)患者的突出癥狀施以相應(yīng)的治療,本著“急則治其標”的原則,減輕疾病對患者的負面影響,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心和對醫(yī)生的信賴。夏黎明用中藥治療晚期胃癌從整體觀念出發(fā),三因制宜,既調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò),又調(diào)氣血陰陽,扶正、抗腫瘤兼施,臨床療效顯著,達到晚期胃癌患者治療的最終目標,即延長患者生存期,提高生活質(zhì)量。

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