免氣腹腹腔鏡技術在妊娠期闌尾炎中的應用

孫寧寧，畢潔亮，孫鐵柱，盧光軍，張衛(wèi)華

(1.濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊，261041;2.濰坊醫(yī)學院研究生院)

腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)因微創(chuàng)、操作簡單、安全有效成為臨床治療闌尾炎的首選術式［1］。腹腔鏡手術需向腹腔內充入CO2氣體建立氣腹，為手術提供操作空間。但CO2氣腹引起的高碳酸血癥、皮下氣腫、CO2氣體栓塞等并發(fā)癥已引起學者重視，尤其妊娠期合并闌尾炎行腹腔鏡手術，可能造成胎兒缺氧、酸中毒，從而造成流產、早產。2010 年1 月至2014 年12 月我院應用免氣腹腹腔鏡技術治療妊娠期闌尾炎16 例，取得較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組資料中，妊娠合并闌尾炎患者16 例，21 ～36 歲，平均(28±5)歲，妊娠早期1 例，中期13 例，晚期2 例。經產婦4 例，初產婦12 例。臨床表現(xiàn)為轉移性右下腹痛5 例，右下腹痛11 例，8 例體溫在38℃以上，血常規(guī)檢查:8 例白細胞＞15×109/L，7 例10 ～15×109/L，1 例4 ～10×109/L。

1.2 病例選擇標準(1)發(fā)病72 h 內;(2)無腹部手術史;(3)無高血壓、糖尿病等妊娠合并癥;(4)術前經彩超檢查排除闌尾周圍膿腫及右下腹包塊;(5)妊娠時間11 ～30 周。

1.3手術方法硬膜外麻醉生效后，臍上緣開放式穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，直視下于右中腹以皮下鋼針自右上向左下方斜行穿刺腹壁全層，穿刺點根據(jù)術中探查回盲部位置適當調整，懸吊腹壁，于左下腹放置懸吊裝置，鋼針兩端固定后將右下腹壁用吊鏈懸掛于懸掛裝置橫臂上，腹壁的懸掛高度可通過調整吊鏈形成腹腔操作空間。腹腔鏡探查腹腔后，根據(jù)宮底高度及回盲部位置取左上腹與麥氏點上方切口置入Trocar 作為操作孔。順結腸帶找到闌尾并提起，用超聲刀切斷闌尾系膜，至其根部，于根部用闌尾圈套器結扎闌尾，遠端夾閉鈦夾，在兩者間切斷闌尾，用超聲刀灼燒闌尾殘端黏膜。遇末端粘連較重或提起困難時，可逆行切除。將闌尾自左上腹Trocar 取出，用紗布擦拭手術區(qū)域，拭凈盆腔滲液、膿液。腹腔鏡直視下取出Trocar，撤除懸吊裝置，縫合各切口，闌尾標本送病理檢查。術后常規(guī)抗炎支持治療，黃體酮20 mg 肌注，連用3 d，如有先兆流產表現(xiàn)時應延長用藥時間。

2 結 果

16 例手術均在免氣腹腹腔鏡下完成，無中轉開腹。手術時間30 ～80 min，平均(40±17)min，術中出血量5 ～20 ml，平均(11±3)ml;術后排氣時間3～24 h，平均(8±5)h;住院4 ～10 d，平均(6±2)d。術后切口均甲級愈合。術后病理示，單純性闌尾炎2 例，化膿性闌尾炎12 例，壞疽穿孔性闌尾炎2 例。其中1 例壞疽穿孔性闌尾炎術后出現(xiàn)先兆流產，予以保胎抑制宮縮藥物治療后康復出院。孕婦均隨訪至分娩，無一例流產、早產、死胎等并發(fā)癥發(fā)生，新生兒無畸形。

3 討 論

3.1免氣腹腹腔鏡手術的安全性與優(yōu)點急性闌尾炎是妊娠期常見的外科疾病，其發(fā)病率為0.1%～0.2%［2］。妊娠后子宮增大，妨礙大網(wǎng)膜游走，大網(wǎng)膜對炎癥局限作用明顯減弱，闌尾炎發(fā)生時易穿孔，炎癥易擴散，導致急性彌漫性腹膜炎，炎癥波及子宮、毒素吸收，可引起流產、早產，甚至危及母子性命。因此妊娠期一旦確診急性闌尾炎，應早期手術治療，以免延誤手術時機，加大手術難度，導致流產、早產及并發(fā)癥發(fā)生率增高，甚至導致胎兒死亡。有學者報道［3］，延誤手術時間超過24 h，闌尾穿孔率可達66%，而24 h 內手術者，穿孔率幾乎為0。

對于手術方式的選擇，孕期行腹腔鏡手術是安全的，對胎兒及新生兒無副作用［4］。腹腔鏡手術需要人工建立操作空間，傳統(tǒng)腹腔鏡手術利用CO2建立手術空間。有學者認為［5］，CO2氣腹可使腹腔處于高壓狀態(tài)，減少靜脈回流及心輸出量，導致子宮、胎盤血流減少，給胎兒造成不良影響。鑒于以上CO2氣腹的缺點，我們利用物理器械牽拉提升的原理，用免氣腹專用手術器械懸吊腹壁，形成手術操作空間，有效避免了皮下氣腫及CO2氣體對胎兒的不良影響。因腹內壓與大氣壓相同，避免了因更換器械引起腹內壓的變化對胎兒產生影響。

3.2妊娠期行免氣腹LA的手術技巧及注意事項

(1)隨著妊娠期子宮的增大及腸管隨之上移，為避免穿刺損傷腸管、子宮，觀察孔Trocar 應在直視下放置，對于月份較大、宮底位置較高者，可將切口選擇在臍上與劍突間，適當調整。有學者報道［6］，最好距宮底3 橫指以上。其他兩處操作孔應根據(jù)需要靈活選擇。(2)懸吊腹壁克氏針位置的選擇，主要根據(jù)探查的回盲部位置決定，一般置于其前方較易操作，如遇腹壁較厚、肥胖患者，可應用兩根克氏針平行懸吊，以取得良好的手術空間。如子宮過大，影響闌尾尋找，可用三葉鉗輕輕抬起子宮，以利闌尾的暴露。(3)電凝、電切操作產生電流可能流經子宮、胎兒，操作過程中產生的有害氣體影響手術視野，對胎兒造成不良影響，建議術中可應用超聲刀，超聲刀可安全凝固2 ～3 cm 的血管，而且無電流通過人體，腹腔內煙霧較少，組織焦痂少，手術視野清晰，易于手術操作，縮短手術時間［7］。(4)闌尾根部采用圈套器套扎，省時可靠，避免應用鈦夾等異物殘留體內。(5)術中操作輕柔，盡量不用操作鉗觸動子宮，盆腔有膿液時需用溫鹽水沖洗，減少對子宮的刺激。(6)術后盆腔引流管的放置需權衡利弊。有報道認為，留置腹腔引流管是增加流產的風險因素之一［8］，我們的經驗是對盆腔污染較重的化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎放置盆腔引流管可減少毒素吸收，較快減輕機體炎癥反應，并不會造成早產、流產，利大于弊。(7)保胎藥物的應用:在妊娠早期或中期行腹腔鏡手術時，予以孕激素預防流產，并注意休息，在妊娠后期，由于子宮易激惹，可導致早產，因此需預防性予以子宮收縮抑制劑［9］。

早期妊娠因炎癥的毒素吸收、麻醉藥物、抗生素及其他可能應用的藥物本身就有造成胎兒畸形、胎兒丟失的可能，與是否行腹腔鏡手術關系不大。而保守治療容易引起闌尾穿孔、復發(fā)。妊娠16 ～28 周是手術的最佳時機，此時胎盤已形成，子宮敏感性降低，流產率低，腹腔內空間相對較大，手術操作容易。妊娠晚期，尤其孕32 周后，因手術視野暴露困難，手術時間延長，引起胎兒窘迫及早產可能性大，不適于免氣腹腹腔鏡手術。

此外，在手術過程中我們也發(fā)現(xiàn)免氣腹腹腔鏡技術的局限性，如手術視野暴露欠佳，尤其妊娠月份較大的患者，腹腔臟器、闌尾暴露困難，增加了手術難度，延長了手術時間。免氣腹裝置橫桿與固定桿本身也會影響術者操作。再者，術者需要具備熟練的腹腔鏡操作技巧。

綜上所述，妊娠期行免氣腹LA 對孕婦及胎兒是安全、可行的，使妊娠期闌尾炎患者得到微創(chuàng)手術的機會。隨著免氣腹裝置的不斷改進及腹腔鏡操作手術經驗的累積，手術操作難度下降，手術時間縮短，值得推廣應用。

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