亞臨床甲狀腺功能減退與2型糖尿病血管并發(fā)癥關(guān)系的研究

褚璇，李偉，孫娟，趙猛

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇徐州 221002

2 型糖尿?。╰ype 2 diabetesmellitus，T2DM）患者中亞臨床甲狀腺功能減退 （subclinical hypothyroidism，SCH）的發(fā)病率高于非糖尿病患者，國外報(bào)道為4%～22.4%不等[1]。并且SCH可能與糖尿病血管并發(fā)癥之間存在一定的相關(guān)性。然而目前國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果不一，并且選擇的病例大多為TSH<10m IU/L的SCH患者。因此，該研究通過分析T2DM合并不同程度SCH患者的臨床資料和糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)病率之間的差異，探討SCH與T2DM血管并發(fā)癥的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6—12月該院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者130例。其中男性59例，女性71例，平均年齡（58.83±12.38）歲，糖尿病病程（8.62±5.69）年。 根據(jù)是否合并SCH分為單純糖尿病組（DM組）81例和亞臨床甲狀腺功能減退組 （SCH組）49例。SCH組以TSH=10m IU/L為切點(diǎn)組內(nèi)分為SCH1組38例（4.2 m IU/L≤TSH<10m IU/L）和 SCH2組 11例（TSH≥10m IU/L）。 所有患者均排除糖尿病急性并發(fā)癥、既往具有甲狀腺疾病史和服用可能影響甲狀腺功能的藥物者。

1.2 檢測指標(biāo)和方法

記錄所有患者的性別、年齡、糖尿病病程、合并冠心病及腦梗死情況。測量身高、體重，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)。受試者人院第2日空腹采血測糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbAlc)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(1ow density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、高密度脂蛋白（high density lipoprotein cholesterin，HDL-C），游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（free thyroxine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺激素（thyroid stimu1ating hormone，TSH）。 留取晨尿測定尿微量白蛋白/尿肌酐比值。行頸部動脈超聲檢查明確有無頸動脈粥樣硬化斑塊形成。所有患者經(jīng)眼科醫(yī)師散瞳后用眼底鏡檢查眼底。甲狀腺激素采用電化學(xué)發(fā)光法，HbA1c采用高壓液相法，尿微量白蛋白采用干化學(xué)法，血脂由日立7600型全自動生化分析儀檢測。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

T2DM：1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。SCH：2012年ATA/AACE《成人甲減的診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。冠心?。杭韧行慕g痛、心肌梗死病史，心電圖提示ST-T明顯異?；蚣韧泄诿}造影明確診斷者。腦梗死：既往頭顱CT或核磁確診者。糖尿病視網(wǎng)膜病變：2002年國際糖尿病視網(wǎng)膜病變分級標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病腎?。?013年《中國2型糖尿病防治指南》尿微量白蛋白/尿肌酐≥30mg/mmol。

表1 2型糖尿病合并SCH組和單純糖尿病組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 2型糖尿病合并SCH組和單純糖尿病組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別DM組SCH組SCH1組SCH2組例數(shù)81 49 38 11性別男43 16 19 4女38 33 19 7年齡（歲）56.43±12.25 60.84±12.36 59.63±13.10 64.67±9.58病程（年）7.62±4.48 9.46±6.50 9.24±7.29 10.17±3.31體質(zhì)量指數(shù)（kg/cm2）25.61±2.58 24.72±2.73 24.42±2.97 25.67±1.63收縮壓(mmHg)131.67±18.39 130.32±15.29 130.42±13.36 130.00±21.91舒張壓(mmHg)83.19±9.15 79.36±9.18 79.68±9.81 78.33±7.53

續(xù)

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SCH組與DM組一般資料比較

SCH組TC、LDL-C水平明顯高于DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。 年齡、病程、BMI、血壓、HbAlc、TG、HDL-C兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；見表1。

2.2 SCH組與DM組血管并發(fā)癥發(fā)病率的比較

SCH組冠心病、頸動脈硬化和糖尿病腎病(DN)發(fā)病率高于DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。兩組患者腦梗塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 2。

2.3 SCH 1和SCH 2組比較

SCH1和SCH2組患者在年齡、病程、BMI、血壓、HbA1c、TC、TG、HDL-C 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。SCH2組LDL-C水平高于SCH1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。 SCH1和SCH2組患者冠心病、腦梗塞、頸動脈硬化、糖尿病腎病發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。SCH2組糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率高于SCH1組和DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)；見表1、表2。

表2 2型糖尿病合并SCH組和單純糖尿病組血管并發(fā)癥發(fā)病率比較[n（%）]

3 討論

糖尿病患者合并甲狀腺功能異常的發(fā)生率是非糖尿病患者的2~3倍，其中以SCH最常見，約占40%以上。T2DM合并SCH的發(fā)病機(jī)制可能包括①糖尿病與甲狀腺疾病有共同的遺傳免疫學(xué)基礎(chǔ)；②糖尿病是一種炎癥性疾病。腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1、6等炎癥因子明顯增高，抑制甲狀腺激素的產(chǎn)生；③糖尿病患者5’-脫碘酶活性下降，導(dǎo)致T4向T3轉(zhuǎn)化降低；④糖尿病患者血清糖基化終末產(chǎn)物堆積，使甲狀腺糖基化終末產(chǎn)物受體蛋白表達(dá)增高，導(dǎo)致甲狀腺成為高糖攻擊的靶器官之一。目前國內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果顯示SCH與糖尿病腎病的發(fā)生密切相關(guān)，但與糖尿病視網(wǎng)膜病變和大血管并發(fā)癥的發(fā)生是否有關(guān)說法不一。冠心病、腦梗死是T2DM主要的大血管并發(fā)癥，而頸動脈粥樣硬化是大血管病變的主要特征。SCH可以通過影響血脂代謝、炎癥反應(yīng)、凝血纖溶系統(tǒng)以及損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能等加速動脈硬化的發(fā)生。多數(shù)研究認(rèn)為SCH增加了冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，是冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[2]，同時(shí)也是T2DM合并冠心病的危險(xiǎn)因素[3]。該研究發(fā)現(xiàn)T2DM合并SCH患者頸動脈硬化和冠心病的發(fā)病率明顯升高。但腦梗死的發(fā)病率與甲狀腺功能正常者無顯著性差異，與部分研究結(jié)果一致[4]。但該研究僅通過既往病史診斷腦梗死，未再進(jìn)行頭顱MRI或CT檢查的評估，存在一定的局限性。

有研究認(rèn)為SCH，尤其是TSH≥10 m IU/L的SCH與血脂紊亂及動脈硬化密切相關(guān)[5]，TSH≥10m IU/L者存在較高的心血管病風(fēng)險(xiǎn)，而TSH在 5~10 m IU/L的SCH患者此改變不明顯。該研究發(fā)現(xiàn)SCH組患者TC和LDL-C的水平明顯高于對照組，冠心病和頸動脈硬化的發(fā)生率明顯升高，與研究結(jié)果一致。TSH≥10m IU/L的SCH2組患者的LDL-C的水平高于TSH在4.2~10 m IU/L之間的SCH1組患者，但并未發(fā)現(xiàn)兩組患者在糖尿病大血管并發(fā)癥發(fā)病率中的差異。可能與本研究中SCH2組樣本量較少有關(guān)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病是T2DM最主要的微血管并發(fā)癥。從目前的研究結(jié)果看，SCH與DN的發(fā)生有關(guān)比較明確，而與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性說法不一[6-7]。該研究中，SCH組與DM組相比，糖尿病腎病的發(fā)病率明顯升高，且隨著TSH水平的升高，糖尿病腎病的發(fā)病率進(jìn)一步升高。SCH組與DM組糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率并無明顯差異，與研究結(jié)果一致[6]。然而SCH2組較DM組糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率明顯升高。因此SCH與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能與高水平的TSH有關(guān)。尚需要進(jìn)行大樣本的臨床觀察進(jìn)一步明確。

綜上所述，T2DM合并SCH患者易發(fā)生脂代謝紊亂，冠心病、頸動脈硬化和糖尿病腎病的發(fā)病率明顯升高。TSH≥10m IU/L的糖尿病患者糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率明顯升高。有研究發(fā)現(xiàn)SCH引起的內(nèi)皮功能障礙經(jīng)左旋甲狀腺鈉片替代治療后可以明顯好轉(zhuǎn)[8]。對糖尿病合并SCH患者進(jìn)行甲狀腺激素的替代治療，是否可以延緩或減輕糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，還需進(jìn)行前瞻性的臨床試驗(yàn)得以證實(shí)。

[1]Kadiyala R,Peter R,Okosieme OE.Thyroid dysfunction in patients with diabetes:clinical implications and screening strategies[J].Int JClin Pract,2010,64(8):1130-1139.

[2]Park YJ,Lee YJ,Choi SI,et al.Impact of subclinical hypothyroidism on the coronary artery disease in apparently healthy subjects[J].Eur J Endocrinol,2011 Jul,165(1):115-121.

[3]張冬磊，徐援，王廣，等.2型糖尿病合并冠心病與亞臨床甲狀腺功能減退癥的關(guān)系[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（9）：77-80.

[4]沈艷軍，畢會民.亞臨床甲狀腺功能減退與糖尿病慢性并發(fā)癥相關(guān)性研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31(4)：294-298.

[5]王曉軍，劉文星，徐麗梅，等.亞臨床甲狀腺功能減退患者血脂與頸動脈硬化的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(6)：766-768.

[6]Chen HS,Wu TE,Jap TS.Subclinical hypothyroidism is a risk factor for nephropathy and cardiovascular diseases in Type 2 diabetic patients[J].Diabetic Medicine,2007,24(12):1336-1344.

[7]Kim BY,Kim CH,Jung CH,et al.Association between subclinical hypothyroidism and severe diabetic retinopathy in Korean patientswith type 2 diabetes[J].Endocr J,2011,58(12):1065-1070.

[8]Kasatkina SG,Panova TN.Impact of replacement therapy for subclinical hypothyroidism on cardiovascular risk markem in patients with type 2 diabetesmellitus[J].Ter Arkh,2012,84(11):47-50.