解剖性肝切除治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石病

劉臣海 黃強 邵成頌

?

·論 著·(膽道外科專題)

解剖性肝切除治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石病

劉臣海 黃強 邵成頌

目的 探討解剖性肝切除治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石的療效及手術(shù)操作體會。方法 回顧性分析2010年1月至2015年3月采用解剖性肝切除技術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石35例的病例資料。結(jié)果 本組病例全部順利完成手術(shù)，結(jié)石分布區(qū)域及肝葉定位通過術(shù)中B超和膽道鏡準(zhǔn)確定位，全部未行肝臟血流阻斷，手術(shù)時間為(228.1±66.8) min，斷肝時間為(126.2±53.8) min，術(shù)中出血量為(402.9±329.1) ml，斷肝出血量為(158.2±87.9) ml，術(shù)中B超探查無結(jié)石殘留，術(shù)中無管道系統(tǒng)損傷，術(shù)后住院時間為(7.6±3.5) d，術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(膽漏、腹腔出血和腹腔感染)2例(5.71%)，均經(jīng)過保守治療治愈，術(shù)后無肝衰竭病例，32例獲得隨訪，2例膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)內(nèi)鏡治愈。結(jié)論 解剖性肝切除治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石能夠徹底去除結(jié)石和病灶，降低復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥，是唯一可能治愈肝膽管結(jié)石的方法，術(shù)中膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超是解剖性肝切除的基礎(chǔ)。

肝膽管結(jié)石；解剖性肝切除；結(jié)石復(fù)發(fā)

肝膽管結(jié)石是我國膽道系統(tǒng)的常見疾病，其重要的臨床病理特點是受累區(qū)域膽管的擴張、膽管呈環(huán)狀或節(jié)段性狹窄，如不能完全切除受損膽管，復(fù)發(fā)率極高[1]。因此，區(qū)域性的肝段或肝葉切除是最佳的手術(shù)方式[2]，特別是對于復(fù)發(fā)性的肝膽管結(jié)石；但由于膽道長期的炎癥刺激、局域膽管組織的纖維化及萎縮，以及手術(shù)粘連，導(dǎo)致肝臟失去正常解剖形態(tài)，增加了手術(shù)難度、風(fēng)險和誤傷。解剖性肝切除通過解剖入肝管道并預(yù)先阻斷，能最大限度地減少術(shù)中出血并獲得規(guī)則性的肝葉切除，深受膽道外科推崇[3]，我科自2010年將解剖性肝切除理念引入到復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石的肝葉切除術(shù)中，獲得了良好的治療效果和手術(shù)技巧體會，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

本組選自我科2010年1月至2015年3月間35例病人資料，其中男性14例，女性21例；平均年齡為(53±15.1)歲；全部有膽道手術(shù)史，其中3次以上膽道手術(shù)史者21例，左肝部分切除史14例，1例行膽腸內(nèi)引流術(shù)；病程在3～20年；2例合并肝內(nèi)膽管癌。結(jié)石分布情況：左肝內(nèi)結(jié)石23例，右肝內(nèi)結(jié)石10例，左右肝內(nèi)結(jié)石2例；25例合并膽總管結(jié)石，其中合并肝葉萎縮14例，合并膽管狹窄26例。

二、術(shù)前評估及手術(shù)方式

肝功能的評估采用傳統(tǒng)的肝功能Child-Pugh分級法，全部病例均在B級以上，部分有明顯肝臟變形或“萎縮-肥大”綜合征的病例同時采用脈動色素法檢測吲哚氰綠(ICG)排泄試驗15min滯留率(R15)進(jìn)行肝臟儲備功能的評估[4]，均符合行肝切除手術(shù)。全組病例均未進(jìn)行肝血管阻斷，術(shù)中采用B超定位肝內(nèi)血管以明確切肝界線，并探查殘余結(jié)石，根據(jù)結(jié)石分布的情況及肝功能評價水平，行左半肝切除+膽總管探查22例，行左半肝切除+右肝管取石引流1例，1例懷疑合并膽總管囊腫行左半肝切除+膽腸內(nèi)引流，右半肝切除+膽總管探查者4例，右肝Ⅴ、Ⅵ段切除+膽總管探查2例，肝Ⅵ、Ⅶ段切除+膽總管探查3例，肝Ⅶ段切除+膽總管探查1例，肝Ⅷ段切除+空腸盲袢切開取石+T管引流術(shù)1例。

三、手術(shù)步驟

首先游離右上腹粘連，顯露肝臟和肝門部區(qū)，觀察肝臟的形態(tài)及結(jié)構(gòu)的異常，再離斷肝臟周圍各韌帶使肝臟游離，解剖出第一和第二肝門，打開膽總管探查，然后用術(shù)中彩超(T型探頭)貼附于肝臟表面掃描，明確結(jié)石所在肝段，并通過彩超分辨肝靜脈和門靜脈分支走向，準(zhǔn)確定位肝臟的各肝段分界線，劃出所需切除肝臟的預(yù)切線，對于需要進(jìn)行半肝或肝葉切除者，通過解剖入肝血管(門靜脈和肝動脈)的二級分支，給予預(yù)先結(jié)扎，后根據(jù)肝臟的缺血線進(jìn)行切肝。對于單純的肝段切除，運用術(shù)中彩超定位該肝段的入肝血管起始部，用超聲刀或水吸刀沿著預(yù)切線位置由淺到深逐漸深入肝組織解剖肝內(nèi)管道，規(guī)則性切除病灶所在肝段，切除術(shù)后需要再次用B超進(jìn)行明確結(jié)石的取凈情況，并用膽道鏡通過切除膽管的末端向膽總管方向觀察殘余膽管的情況，確保剩余膽管無病變，以防結(jié)石復(fù)發(fā)，最后縫扎肝臟斷面的管道，并用氬氣刀進(jìn)行斷面的止血(圖1)。

結(jié) 果

全部病例均順利完成手術(shù)，無死亡病例。平均手術(shù)時間為(228.1±66.8) min，斷肝時間為(126.2±53.8) min，術(shù)中出血量為(402.9±329.1) ml，斷肝出血量為(158.2±87.9) ml。術(shù)中B超明確殘肝無結(jié)石殘留，術(shù)中無管道系統(tǒng)損傷。術(shù)后住院時間為(7.6±3.5) d；術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(膽漏、腹腔出血和腹腔感染)2例(5.71%)，均經(jīng)過保守治療治愈；術(shù)后無肝衰竭病例。32例獲得隨訪，2例出現(xiàn)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，內(nèi)鏡治愈。

討 論

一、解剖性肝切除治療肝膽管結(jié)石的依據(jù)

肝膽管結(jié)石是我國臨床上的常見病和多發(fā)病，尤其在欠發(fā)達(dá)地區(qū)甚多，是我國貧困人群病人致貧的很重要原因，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前已將徹底治愈肝內(nèi)結(jié)石、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)及恢復(fù)膽道系統(tǒng)正常解剖生理作為肝膽管結(jié)石的治療目的，因此，肝膽管結(jié)石的治療模式從既往的對癥性治療向當(dāng)前的根治性治療轉(zhuǎn)變，防止結(jié)石復(fù)發(fā)和嚴(yán)重并發(fā)癥已成為當(dāng)前肝膽管結(jié)石病外科治療的重點[5]。肝膽管結(jié)石的外科治療應(yīng)遵從“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防止復(fù)發(fā)”這一根本原則[6]。規(guī)則性肝切除是最佳的治療方案，然而面對我國肝膽管結(jié)石病人，具有膽道手術(shù)史、不同程度的膽汁淤積性肝硬化改變、肝功能代償不佳及區(qū)域性門靜脈高壓癥等特點，實施肝切除治療風(fēng)險是巨大的，手術(shù)難度極大，如何最大限度地減少對肝臟的損害，在徹底切除病灶的同時最大限度地保留有功能肝臟組織是肝切除治療肝膽管結(jié)石的重要議題和關(guān)鍵。

解剖性肝切除技術(shù)的提出[7]，使得肝臟手術(shù)進(jìn)入全新的時代，其在病肝規(guī)則性切除的同時，解剖出入肝和出肝的管道，大大減少了術(shù)中的出血和對正常肝組織的破壞，達(dá)到真正的減少出血、降低并發(fā)癥、獲得良好遠(yuǎn)期療效[8-9]。

二、解剖性肝切除治療肝膽管結(jié)石的技術(shù)要點

1．充分利用術(shù)中B超的定位作用 解剖性肝切除首先需要明確結(jié)石的準(zhǔn)確定位及所需要切除肝組織的范圍，由于肝膽管結(jié)石導(dǎo)致的肝臟局部的不典型萎縮或增生，引起肝臟正常解剖結(jié)構(gòu)及肝葉和肝段分解線的改變，因而病灶的定位很困難，我們通過術(shù)前CT、MRCP初步判斷結(jié)石分布的位置，了解預(yù)切除肝組織，再結(jié)合術(shù)中B超精確定位預(yù)切線，并充分了解肝內(nèi)各血管分支的變異及走行情況，避免誤傷[10]。本組35例病例中，多數(shù)病例合并肝硬化及肝臟實質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，但經(jīng)過術(shù)中B超和膽道鏡的定位，明確新的肝葉或肝段的分界，很好地進(jìn)行了肝臟病灶的規(guī)則性切除，本組手術(shù)中無管道損傷，避免對肝臟的誤傷。

2．進(jìn)行右肝切除的技術(shù)要點 右半肝切除是肝切除中技術(shù)難度較大的一個術(shù)式，切除范圍大且暴露難、周圍血管分支多、較易出血等特點使得其不能被廣大醫(yī)生掌握，我們在處理肝膽管結(jié)石的右肝切除時，除了解剖出肝動靜脈、門靜脈右支離斷外，同時全部解剖第三肝門，離斷細(xì)小分支，此分支需用絲線結(jié)扎之，這樣使得左右半肝的分界線更為明顯，以免分界線移位導(dǎo)致半肝切除不完全，術(shù)后出現(xiàn)斷面壞死而誘發(fā)感染。其次就是保護肝中靜脈，并且以其作為半肝切除的標(biāo)志線更具精準(zhǔn)理念[11-12]，我們的經(jīng)驗是通過術(shù)中B超在斷肝前明確其走行及位置，從而避免誤傷。

3．膽道鏡在術(shù)中的應(yīng)用 運用解剖性肝切除處理肝膽管結(jié)石需充分發(fā)揮術(shù)中膽道鏡的作用，膽道鏡可以明確膽管的各分支位置，在膽道鏡的指引下配合術(shù)中B超，將更加能夠定位好病灶的位置及所切除肝組織的范圍，特別對于肝段切除，同時斷肝后使用膽道鏡檢查各膽管避免了損傷膽管的殘留，減少了術(shù)后結(jié)石的殘余[13]。

三、解剖性肝切除治療肝膽管結(jié)石的優(yōu)勢

解剖性肝切除的重要優(yōu)勢是能夠很好地控制術(shù)中出血[14-15]，本組病例中，平均手術(shù)出血量為(402.9±329.1) ml，主要是由于斷肝前粘連的分離，肝臟的游離以及部分病例合并門靜脈高壓癥，因而出血量較多，如果只計算斷肝的出血量，本組病例斷肝的出血量僅為(158.2±87.9) ml，說明解剖性肝切除因其能夠清晰分離出肝臟血管及膽管的分布，能夠很好地控制出血，減少因盲目鉗夾導(dǎo)致的血管損傷出血，同時近年來我們采用超聲吸引刀進(jìn)行斷肝，更幫助我們對肝臟管道系統(tǒng)的分離，減少誤傷，控制出血。然而這樣處理也增加了手術(shù)時間，我們斷肝時間為(126.2±53.8) min，明顯比原來的鉗夾法要長，但是我們認(rèn)為這樣做可以最大限度減少出血，同時能夠避免肝臟斷面無血供肝組織殘留，減少術(shù)后腹腔感染及膽漏等并發(fā)癥，本組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥控制在5.71%，極大地縮短了病人的術(shù)后住院時間，而且其術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)僅為5.71%，且出現(xiàn)在膽總管內(nèi)，這樣我們可以通過內(nèi)鏡技術(shù)解除結(jié)石，從而避免再次手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。

總之，解剖性肝切除治療肝膽管結(jié)石是可行和安全的，但是其相對于肝臟腫瘤來說，手術(shù)難度和技術(shù)要求要高很多，這與疾病的病理性質(zhì)相關(guān)，但是如果我們能夠耐心地運用該技術(shù)和理念，將提高手術(shù)安全性和長期療效，造福病人。

(本文圖1見封二)

1 陳亞進(jìn).肝膽管結(jié)石病多次手術(shù)原因及決策.中國實用外科雜志,2012,32:57-59.

2 Horwood J, Akbar F, Davis K,et al.Prospective evaluation of a selective approach to cholangiography for suspected common bile duct stones.Ann R Coll Surg Engl,2010,92:206-210.

3 董家鴻,黃志強.精準(zhǔn)肝切除——21世紀(jì)肝臟外科新理念.中華外科雜志,2009,47:1601-1605.

4 于倩,郭義明,崔海珍,等.吲哚菁綠排泄試驗與肝臟儲備功能的相關(guān)性評價.中國實驗診斷學(xué),2014，25:1776-1778.

5 黃志強.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的進(jìn)展.中國實用外科雜志,2004,24:65-66.

6 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.肝膽管結(jié)石病診斷治療指南.中華消化外科雜志,2007,6:156-160.

7 董家鴻,何蕾,張文智,等.精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)在復(fù)雜肝臟占位性病變切除中的應(yīng)用.中華外科雜志,2009,47:1610-1615.

8 成偉,陳道瑾,彭創(chuàng),等.解剖法與非解剖法肝切除在肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用與近期效果分析.中國普通外科雜志,2012,21:913-917.

9 陳孝平,陳義發(fā).合理利用外科新技術(shù),減少肝切除術(shù)中出血量.中國普通外科雜志，2008,17:1-2.

10 王毅強,陳青,陳志雄,等.術(shù)中B超在肝內(nèi)膽管結(jié)石病手術(shù)中的應(yīng)用價值.實用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13:74-75.

11 耿小平,劉付寶.遵循肝中靜脈解剖學(xué)特點的精準(zhǔn)半肝切除術(shù).中國實用外科雜志,2010,30:717-718.

12 Fan ST.Precise hepatectomy guided by the middle hepatic vein.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2007,4:430-434.

13 何軍明,刁竟芳,譚志健.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石40例.實用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26:2607-2608.

14 韋楊年,黃海,莫世發(fā),等.精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病的臨床應(yīng)用.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,18:67-72.

15 賈長庫,翁杰,陳有科,等.以解剖性肝切除為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)肝切除治療肝膽惡性腫瘤.中國普通外科雜志,2013,22:109-112.

Effectiveness and experience of anatomic hepatectomy for recurrent hepatolithiasis

LiuChenhai,HuangQiang,ShaoChengsong.

Bilary-PancreasDepartment,AnhuiProvincialHospital,Hepato-biliaryandPancreaticLaboratoryofAnhuiProvince,Hefei230001,China

HuangQiang,Email:liuchenhai001@163.com

Objective To investigate the effectiveness and experience of anatomical hepatectomy for recurrent hepatolithiasis.Methods The data of 35 cases of recurrent hepatolithiasis undergoing anatomical hepatectomy in our center from Jan.2010 to Mar.2015 were analyzed retrospectively.Results The location of stones and the range of resected liver tissue were determined by intraoperative B-ultrasound and choledochoscopy, and the hepatic blood flow was not occluded. The operative time was (228.1±66.8) min, and the time of resected liver was (126.2±53.8) min. The volume of intraoperative blood loss was (402.9±329.1) mL [The volume of blood loss during resecting liver was (158.2±87.9) mL]. No stones were remained through the checking of intraoperative B-ultrasound. No bile duct and artery were injuried.The postoperative hospital stay was (7.6±3.5) days.The rate of postoperative complications (bile leakage, abdominal bleeding and abdominal infection) was 5.71% and the complications were cured by conservative treatment.No liver failure occurred.Thirty-two cases were followed up.Two cases of recurrent choledocholithiasis were cured by ERCP.Conclusions Anatomical hepatectomy for recurrent hepatolithiasis could completely remove stones and lesions,and reduce the rate of stone recurrence and complications.The intraoperative choledochoscopy in combinatio with B-ultrasound was the foundation.

Hepatolithiasis; Anatomical hepatectomy; Stone recurrence

230001 合肥，安徽省立醫(yī)院普外科 肝膽胰安徽省重點實驗室

黃強，Email:liuchenhai001@163.com

R657.3；R657.42

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.008

2015-07-06)