經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)后患者并發(fā)尿膿毒血癥的觀察與護(hù)理

胡莉蓉,湯 瑋,文 芳(重慶三峽中心醫(yī)院泌尿外科 404000)

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·臨床探討·

經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)后患者并發(fā)尿膿毒血癥的觀察與護(hù)理

胡莉蓉,湯 瑋,文 芳
(重慶三峽中心醫(yī)院泌尿外科 404000)

目的 總結(jié)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)(PCNL)后患者發(fā)生尿膿毒血癥的早期臨床變化、及時(shí)處理措施及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。方法 對(duì)2011年5月至2014年5月在重慶三峽中心醫(yī)院住院的478例PCNL患者住院信息進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)23例術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥患者，對(duì)這些患者的術(shù)前病情評(píng)估、術(shù)中手術(shù)情況、術(shù)后病情變化及采取的有效治理護(hù)理措施進(jìn)行了回顧性分析，進(jìn)一步總結(jié)PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 通過術(shù)前仔細(xì)評(píng)估、識(shí)別PCNL術(shù)后可能發(fā)生尿膿毒血癥的高危人群，術(shù)后嚴(yán)密觀察，及早發(fā)現(xiàn)、積極處理，成功搶救全部發(fā)生尿膿毒血癥患者。結(jié)論 PCNL術(shù)后嚴(yán)密觀察，特別針對(duì)高危人群重點(diǎn)關(guān)注，及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，重視早期有效抗感染和擴(kuò)容升壓治療，加強(qiáng)感染指標(biāo)的監(jiān)測，做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，可提高PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的搶救成功率。

尿膿毒血癥； 經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)； 護(hù)理

經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)(PCNL)是目前治療上尿路結(jié)石的首選方法之一，由于其處理巨大、復(fù)雜的腎內(nèi)結(jié)石優(yōu)勢明顯，并且具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床[1]。多數(shù)患者術(shù)前存在泌尿系感染，手術(shù)操作過程中細(xì)菌或其內(nèi)毒素入血，術(shù)后可能會(huì)并發(fā)尿膿毒血癥，即由尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀且伴有全身炎癥反應(yīng)征象時(shí)，即可診斷為尿膿毒血癥[2]。根據(jù)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)分為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒血癥休克不同階段[3]。除此之外尿膿毒血癥還與手術(shù)時(shí)間、尿液中細(xì)菌數(shù)、梗阻嚴(yán)重程度和結(jié)石感染有關(guān)。經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)過程中，如果伴有腎盂內(nèi)壓增高，毒素就會(huì)迅速經(jīng)腎盂淋巴、靜脈網(wǎng)入血，激活機(jī)體許多細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子、干擾素、補(bǔ)體系統(tǒng)等，從而引起SIRS，導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝紊亂、甚至多器官功能衰竭[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重尿膿毒血癥病死率高達(dá)20%～40%，特殊人群尿膿毒血癥病死率高達(dá)25%～60%[5]。因此，早期診斷和治療尿膿毒血癥對(duì)阻止疾病的進(jìn)展和降低病死率起著關(guān)鍵的作用，也對(duì)護(hù)理提出了更高的要求。本文回顧性分析本院2011年5月至2014年5月PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的患者的觀察與護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2011年5月至2014年5月在重慶三峽中心醫(yī)院住院的478例PCNL患者住院信息進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)23例術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥患者，其中男10例，女13例；年齡24～72歲，平均(46±0.5)歲；有糖尿病史5例，慢性支氣管炎病史1例；結(jié)石直徑超過2.5 cm 6例，鹿角型結(jié)石3例，腎及輸尿管上段多發(fā)結(jié)石3例；尿常規(guī)檢查白細(xì)胞增高(++～+++)7例，發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞1例；血常規(guī)檢查血象異常5例。對(duì)于術(shù)前患者有感染癥狀、尿常規(guī)結(jié)果異常、尿培養(yǎng)陽性者使用3～7 d抗生素。待體溫正常3 d、臨床感染癥狀消失、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查結(jié)果正常后手術(shù)。無感染癥狀者術(shù)前1 d及手術(shù)開始前30 min常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后0.5～6 h內(nèi)，23例患者均出現(xiàn)血壓下降(<90/60 mm Hg)，心率超過110次/分，呼吸超過20次/分，2例患者氧飽和度小于90%。22例患者術(shù)后6 h畏寒、體溫高熱(≥39.5 ℃)，1例患者術(shù)后6 h內(nèi)體溫一直低于36 ℃。血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞均有不同程度升高(14～35)×109/L，降鈣素原測定值10～56 ng/mL(降鈣素原正常值為小于0.5 ng/mL)，1例患者血小板計(jì)數(shù)下降至20×109/L，血紅蛋白也下降為36 g/L。3例患者有煩躁癥狀、20例患者均有嗜睡、表情淡漠的表現(xiàn)。術(shù)后尿培養(yǎng)結(jié)果有8例多重耐藥菌感染。術(shù)后結(jié)石標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性10例。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道手術(shù)經(jīng)過 患者均在全身麻醉下行PCNL手術(shù)，在B超引導(dǎo)下以穿刺針經(jīng)皮穿刺到目標(biāo)位置，用擴(kuò)張導(dǎo)管從細(xì)到粗依次擴(kuò)張到20F或24F，留置外鞘，經(jīng)外鞘置入腎鏡找到目標(biāo)結(jié)石，利用氣壓彈道超聲系統(tǒng)粉碎結(jié)石，在低壓灌注狀態(tài)下將結(jié)石沖出。術(shù)畢放置5F雙J管，留置尿管和腎造瘺管返回病房。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 23例膿毒血癥患者中，5例病情危重，在病房經(jīng)抗感染、擴(kuò)容、使用血管活性藥物、激素類藥、保暖等處理后血壓仍低，尿少(每小時(shí)低于10 mL)，轉(zhuǎn)入ICU治療，其中1例患者行血液凈化治療。5例患者在ICU治療3～7 d病情穩(wěn)定后返回病房，繼續(xù)治療護(hù)理，術(shù)后15～20 d出院。參照2011版《中國泌尿外科疾病診斷指南》，主要臨床表現(xiàn)包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱或體溫降低，體溫大于38℃或小于36℃；心率增快：>90次/分，呼吸急促：>20次/分；血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)：>12×109/L[6]。以此為標(biāo)準(zhǔn)分析本組23例膿毒血癥患者臨床資料。

1.2.3 術(shù)前 仔細(xì)評(píng)估，篩查高?；颊?。入院時(shí)認(rèn)真評(píng)估患者情況，了解患者結(jié)石大小、形狀、位置；有無合并糖尿病、心肺疾病；入院前有無發(fā)熱、尿路感染癥狀。術(shù)前認(rèn)真查看各種檢查檢驗(yàn)結(jié)果，把鹿角形、多發(fā)結(jié)石、有碎石史、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、血尿常規(guī)結(jié)果異常、合并糖尿病、嚴(yán)重心肺疾病的患者定為高危患者。

1.2.4 術(shù)后

1.2.4.1 認(rèn)真交接 術(shù)后患者回病房時(shí)病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真交接，病房護(hù)士詳細(xì)了解術(shù)中情況(手術(shù)用時(shí)時(shí)間，沖洗壓力、術(shù)中出血情況等)。對(duì)于術(shù)前篩查的高危患者、手術(shù)時(shí)間超過1 h、術(shù)中沖洗壓力過大、出血量大的患者高度重視。

1.2.4.2 嚴(yán)密觀察病情 早發(fā)現(xiàn)、早處理可明顯降低病死率。因此，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)護(hù)理強(qiáng)度。1 h內(nèi)每15分鐘觀察血壓、心率、氧飽和度1次，1 h后每30分鐘觀察1次，平穩(wěn)后改為每小時(shí)觀察1次。術(shù)后回病房時(shí)、患者訴畏寒、發(fā)熱時(shí)及時(shí)測量體溫，發(fā)熱期間每2小時(shí)測量1次，平穩(wěn)后每4小時(shí)測量體溫1次。仔細(xì)觀察患者面容、表情，判斷患者意識(shí)是否清楚。認(rèn)真查看患者腎造瘺管引流情況，尿管引流顏色。當(dāng)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、或畏寒皮膚濕冷、心率加快、脈壓差減小、呼吸深快、血壓進(jìn)行性下降，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生緊急搶救。

1.2.4.3 準(zhǔn)確采集檢驗(yàn)標(biāo)本 術(shù)后遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血生化，了解患者白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板等指標(biāo)，注意查看降鈣素原水平。所以護(hù)士也應(yīng)該掌握這些常見檢驗(yàn)項(xiàng)目的正常和異常值，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及早為患者的治療提供依據(jù)。23例患者中有1例患者血小板計(jì)數(shù)下降至20×109/L，血紅蛋白下降為36 g/L，此現(xiàn)象是因?yàn)楦腥痉浅?yán)重抑制造血系統(tǒng)所致，病情非常危重。針對(duì)此類患者，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)，遵醫(yī)囑盡快輸入血小板、紅細(xì)胞懸液等血液制品，面罩吸氧，吸氧濃度5 L/min以上，以提高血液攜氧能力，盡早改善缺氧狀態(tài)，防止發(fā)生多器官功能衰竭。對(duì)于體溫發(fā)熱的患者，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確留取血、尿培養(yǎng)標(biāo)本及藥敏試驗(yàn)。

1.2.4.4 用藥護(hù)理 判斷患者發(fā)生了尿膿毒血癥至少保留2～3個(gè)靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測患者中心靜脈壓(CVP)，同時(shí)快速補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液液體先晶體后膠體，首選生理鹽水、林格氏液等晶體液體，然后輸入羥乙基淀粉酶、血漿、紅細(xì)胞懸液等膠體溶液,補(bǔ)液時(shí)根據(jù)患者血壓、中心靜脈壓及尿量調(diào)節(jié)液體量和速度，盡快達(dá)到復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：CVP 8～12 cm H2O；尿量不低于0.5 mL/(kg·h)；中心靜脈血氧飽和度不低于70%。如血壓持續(xù)低，應(yīng)在補(bǔ)液充足時(shí)遵醫(yī)囑使用血管活性藥物升壓，升壓藥物最好用微量注藥泵泵入，使用時(shí)密切監(jiān)測血壓、心率，根據(jù)血壓、心率結(jié)果調(diào)節(jié)泵入速度，確保給藥準(zhǔn)確，將血壓維持在穩(wěn)定水平。在液體復(fù)蘇的同時(shí)應(yīng)足量使用抗生素。在患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果沒出來之前本科室常規(guī)用亞胺培南、西司他丁抗感染，待藥敏結(jié)果出來后選用敏感抗生素。護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑安排好抗生素的輸入時(shí)間，保證準(zhǔn)時(shí)、足量用藥，維持血藥濃度，所有藥物護(hù)士應(yīng)合理安排好輸入順序和速度。

1.2.4.5 引流管護(hù)理 患者術(shù)后保留有腎造瘺管、導(dǎo)尿管、輸尿管雙J管。護(hù)士嚴(yán)格按照引流管護(hù)理原則進(jìn)行引流管護(hù)理。為防止術(shù)區(qū)出血，術(shù)后會(huì)常規(guī)夾閉腎造瘺管，但夾閉時(shí)間過久也可能導(dǎo)致腎內(nèi)壓增高，加大毒素入血的風(fēng)險(xiǎn)，一旦醫(yī)囑確立打開腎造瘺管護(hù)士應(yīng)立即執(zhí)行。23例患者中有1例患者術(shù)后一直訴術(shù)側(cè)腰部脹痛，觀察腎造瘺管引流不暢，經(jīng)床旁彩超提示為雙J管位置上移，沒有有效引流。故護(hù)士在引流管護(hù)理時(shí)除按常規(guī)要求護(hù)理外，還應(yīng)重視患者的主觀感受。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極處理。

1.2.4.6 營養(yǎng)支持 重度膿毒血癥是高代謝、高消耗性疾病，有效的營養(yǎng)支持有利于患者器官功能恢復(fù)。患者禁食期間專門用一個(gè)靜脈通道輸入氨基酸、脂肪乳等腸外營養(yǎng)液，需要注意的是腸外營養(yǎng)液最好由深靜脈通道輸入，減少對(duì)血管的刺激，輸入時(shí)注意觀察穿刺部位有無滲漏。待患者腸道功能恢復(fù)后鼓勵(lì)其進(jìn)食高熱量、高蛋白、清淡易消化的食物。

1.2.4.7 基礎(chǔ)護(hù)理 重視患者的基礎(chǔ)護(hù)理。患者全麻清醒后采取30°臥位，利于各引流管引流；休克時(shí)采取休克臥位。發(fā)熱的患者行物理降溫，注意皮膚護(hù)理，體溫不升者注意保暖。遵醫(yī)囑為患者行霧化吸入，必要時(shí)輕叩患者背部(出血是經(jīng)皮腎碎石術(shù)后發(fā)生最多的并發(fā)癥，所以禁止用力叩擊)，鼓勵(lì)患者咳出痰液，預(yù)防肺部感染。保持床鋪整潔干燥，每日用溫水擦拭患者全身，保證皮膚清潔完整，預(yù)防褥瘡發(fā)生。1例患者輸尿管雙J管及腎造瘺管均引流不暢導(dǎo)致感染無法控制，行輸尿管雙J管位置調(diào)整后感染癥狀才得到糾正。

2 結(jié) 果

23例經(jīng)皮腎術(shù)后膿毒血癥患者都被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并診斷為尿膿毒血癥，經(jīng)過積極抗感染性休克治療，19例患者3 d后生命體征均恢復(fù)至正常。4例嚴(yán)重尿膿毒血癥患者轉(zhuǎn)入重癥ICU進(jìn)一步治療。1例患者突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，氧飽和度下降，心率加快，降鈣素原達(dá)100 ng/mL,轉(zhuǎn)入重癥ICU經(jīng)血液透析后7 d恢復(fù)；1例患者反復(fù)發(fā)熱血小板計(jì)數(shù)降至15×109/L，經(jīng)抗感染及輸注血小板后，5 d后血小板計(jì)數(shù)升至135×109/L，1例真菌菌血癥患者改用抗真菌藥物治療后，術(shù)后第8天恢復(fù)。

3 討 論

當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象即可診斷為尿膿毒血癥，對(duì)尿膿毒血癥患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行清潔中段尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，術(shù)前穿刺造瘺患者還應(yīng)行腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。尿膿毒血癥患者早期臨床表現(xiàn)并不明顯，但起病急、病情發(fā)展迅速，病死率高。近年來研究發(fā)現(xiàn)降鈣素原作為一種新型炎性因子，對(duì)膿毒血癥嚴(yán)重程度及預(yù)后具有較高的敏感性和特異性[7]，所以護(hù)士對(duì)降鈣素原應(yīng)有清楚的認(rèn)識(shí)。一旦確診患者發(fā)生了尿膿毒血癥，應(yīng)立即遵醫(yī)囑擴(kuò)容、升壓、抗感染治療。有研究證實(shí)，早期適度液體復(fù)蘇可改善腎臟和肺功能[8]?？股貞?yīng)早期、足量使用；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株不斷增多，亞胺培南為首選藥物。及早使用抗生素是關(guān)鍵，每延長1 h，患者存活率就降低8%。隨著臨床醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施，患者的病情觀察和護(hù)理更多地交給護(hù)士，這對(duì)護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)，如對(duì)危重癥情況的判斷和應(yīng)急能力提出了更高的要求。

PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥時(shí)有發(fā)生，護(hù)理人員應(yīng)高度重視。在患者入院評(píng)估時(shí)認(rèn)真篩查高?；颊撸g(shù)后回病房時(shí)與手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真交接，回病房后嚴(yán)密觀察病情，重視各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查結(jié)果，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，積極配合醫(yī)生治療，做好基礎(chǔ)護(hù)理，可以有效提高膿毒血癥患者的搶救成功率。

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