四川省涼山州艾滋病流行原因及防治狀況進(jìn)展

朱成華（綜述） 周藝彪（審校） 宋秀霞 姜慶五

（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室-公共衛(wèi)生安全教育部重點實驗室-熱帶病學(xué)研究中心 上海 200032）

四川省涼山州艾滋病流行原因及防治狀況進(jìn)展

朱成華（綜述） 周藝彪△（審校） 宋秀霞 姜慶五

（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室-公共衛(wèi)生安全教育部重點實驗室-熱帶病學(xué)研究中心 上海 200032）

四川省涼山州是我國艾滋病高流行區(qū)之一。涼山州獨特的自然地理環(huán)境、傳統(tǒng)文化和性習(xí)俗、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)狀況，導(dǎo)致當(dāng)?shù)胤腊ぷ鞯拈_展存在以下幾個難點：缺乏有效宣傳教育手段、短期內(nèi)難以改變傳統(tǒng)性習(xí)俗、尚未建立完善的基層衛(wèi)生服務(wù)體系、針對吸毒販毒者缺乏有效治療干預(yù)措施。因此改變宣傳方法、完善監(jiān)測系統(tǒng)、合理配置衛(wèi)生服務(wù)資源，因地制宜開展干預(yù)治療。

艾滋病/艾滋病病毒； 流行； 防控； 四川省涼山州

自1983年人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）在美國首次發(fā)現(xiàn)以來，至2013年聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署發(fā)布的全球艾滋?。╝cquired immunodeficiency syndrome，AIDS）流行報告中指出，全球現(xiàn)存活HIV感染者或AIDS患者達(dá)3 530萬例［1］。截至2015年1月31日，全國報告存活HIV感染者或AIDS患者則達(dá)508 864例［2］，全國31個省、直轄市、自治區(qū)均已發(fā)現(xiàn)HIV感染者。AIDS潛伏期長、隱蔽性強(qiáng)、病死率高，目前尚無有效的治療藥物或預(yù)防疫苗，已成為全世界范圍內(nèi)的一個嚴(yán)重社會和公共衛(wèi)生問題。

四川省涼山彝族自治州是我國AIDS的高流行區(qū)之一［3］，近年來州內(nèi)AIDS病例報告數(shù)增加較快。涼山州靠近云南省，是全國最大的彝族聚居區(qū)，AIDS在當(dāng)?shù)氐牧餍袪顩r有其自身特點，防治更需因地制宜。本文通過分析涼山州AIDS流行和防治現(xiàn)狀，綜合探討防治工作中出現(xiàn)的難點和問題。

涼山州AIDS流行狀況及特點自1995年6 月20日，在從云南遣返的吸毒人群中首次發(fā)現(xiàn)HIV感染者以來，截至2013年6月底，四川省衛(wèi)生廳公布涼山州累計報告HIV感染者或AIDS患者25 608例，占四川省病例報告數(shù)的50%，累計感染病例數(shù)居四川省各地州市的首位。隨著AIDS綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)的普及應(yīng)用和AIDS檢測力度的增大，涼山州新報告的HIV感染者或AIDS患者、死亡病例數(shù)逐年上升。但自2007年起環(huán)比增長率逐年降低，從2007年的77.69%降至2012年的3.15%，病例報告數(shù)的增幅呈現(xiàn)減緩趨勢［4］。報告的HIV感染者或AIDS患者的性別分布以男性為主。年齡分布以青壯年為主，但15歲以下青少年及兒童所占比例有緩慢上升趨勢，報告病例中最小18個月，最大87歲。民族分布初期漢族為主，而后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐砸妥?、漢族為主。文化程度分布以文盲為主。感染途徑分布由以吸毒傳播為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐孕詡鞑ズ湍笅雮鞑橹鳎?］。職業(yè)分布廣泛，主要為農(nóng)民及部分待業(yè)者。同時，隨著AIDS患者的社區(qū)回歸，疫情呈現(xiàn)出由高危人群向普通人群傳播的趨勢，2010年時已在公務(wù)員、醫(yī)生、教師、農(nóng)村社區(qū)居民中發(fā)現(xiàn)感染者［6］。AIDS疫情已波及涼山州全州17個縣市，呈現(xiàn)出局部地區(qū)高度流行趨勢。根據(jù)我國AIDS流行特征及分期標(biāo)準(zhǔn)，涼山州的17個縣市內(nèi)，布拖縣、甘洛縣、金陽縣、美姑縣、越西縣、昭覺縣已處于高流行期。德昌縣、冕寧縣、普格縣、西昌市、喜德縣、鹽源縣處于中流行期。會東縣、會理縣、雷波縣處于低流行期。木里縣、寧南縣尚處于流行前期［7］。

涼山州AIDS流行的影響因素傳染病在人群中的流行依賴于傳染源、傳播途徑和易感人群三大環(huán)節(jié)的相互作用，而此作用是受到自然環(huán)境因素和社會經(jīng)濟(jì)因素的影響和制約的，其中社會經(jīng)濟(jì)因素的影響更為深遠(yuǎn)。涼山州AIDS的高度流行與當(dāng)?shù)鬲毺氐牡赜騻鹘y(tǒng)文化有著密切的聯(lián)系，如婚姻習(xí)俗、價值觀念、家系結(jié)構(gòu)等潛移默化的地域傳統(tǒng)文化，每時每刻都在影響著當(dāng)?shù)厝巳旱男袨榉绞健?/p>

自然環(huán)境 涼山州位于青藏高原東部的橫斷山脈北側(cè)，地處高寒山區(qū)，氣候條件較為惡劣，山勢高聳陡峭，交通不便［8］。自然生態(tài)環(huán)境不僅制約了當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的發(fā)展，阻礙群眾生活水平的提高，而且造成醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)措施的可及性差［9］，進(jìn)而增大高危人群感染AIDS的機(jī)會。

地理位置 涼山州位于四川省西南部，毗鄰云南省，是“金三角”毒源地毒品過境入川的重要通道，導(dǎo)致涼山州涉毒、吸毒人口較多［10］。涼山州17個縣市中，昭覺縣和布拖縣吸毒販毒人口最為集中，也是AIDS感染者最為密集的地區(qū)。為了節(jié)約毒品及針具，并受到彝族“共享”的傳統(tǒng)價值理念的影響，吸毒者在獲得毒品后多選擇共用針具注射吸毒的方式，顯著增大了吸毒人群中AIDS病毒經(jīng)血液傳播的機(jī)率，使得注射吸毒感染在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)成為涼山州AIDS的主要傳播途徑。另外，吸毒人群普遍存在性亂行為，性交頻率高，隨著吸毒人群中AIDS毒感染者人數(shù)的增加，通過性傳播向一般人群擴(kuò)散的可能性也越來越大［11］。

傳統(tǒng)性習(xí)俗 女孩見月經(jīng)初潮即為進(jìn)入青春期，初次性行為年齡早。彝族青年性觀念較為開放，崇尚自然隨意的思維方式，夫妻雙方互不追究婚前對方有無性行為或性伴侶?；楹竽信谢橥庑陨睿夷行砸远嘈园闉闃s［12］。彝族存在轉(zhuǎn)婚傳統(tǒng)，即夫妻中男方去世后，男方家支需考慮在本家支內(nèi)為女方尋找改嫁對象。這些婚姻傳統(tǒng)和性習(xí)俗使艾滋患者或感染者不一定需要通過暗娼等商業(yè)性工作者這一橋梁性人群，即可導(dǎo)致AIDS從高危人群向社區(qū)中一般人擴(kuò)散和AIDS在一般人群內(nèi)的擴(kuò)散，對彝族人群中AIDS的傳播擴(kuò)散產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，是導(dǎo)致涼山州AIDS高度流行的的重要社會文化因素［13］。

科學(xué)文化 涼山州地處偏遠(yuǎn)山區(qū)，交通不便，信息閉塞，彝族人群受教育程度和漢語使用率普遍較低。這些因素導(dǎo)致當(dāng)?shù)厝巳簶O度缺乏健康意識和AIDS相關(guān)防治知識，如對安全套的使用存在偏見，對母嬰阻斷方式認(rèn)識不足且依從性差等。當(dāng)?shù)鼐用穹乐我庾R淡薄也從側(cè)面表明，涼山州對AIDS防治的宣傳力度不足，宣傳覆蓋面?。?4］。

社會經(jīng)濟(jì) 在上文提到的與AIDS在涼山州流行有關(guān)的因素中，吸毒販毒和母嬰垂直傳播這兩個因素對AIDS流行的影響與涼山州經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有一定關(guān)聯(lián)。如家庭經(jīng)濟(jì)困難導(dǎo)致陽性孕產(chǎn)婦難以負(fù)擔(dān)住院分娩和隨之產(chǎn)生的交通、食宿費用。而毒品貿(mào)易在一定程度上成為當(dāng)?shù)亓鲃尤巳汉拓毨丝谫囈詾樯姆绞?。貧困在一定程度上促使AIDS流行，AIDS的廣泛傳播又加劇的貧困的狀況［15］。從事販毒的彝族流動人口，多存在AIDS感染高危行為，是將AIDS從高危人群傳播至普通人群的重要橋梁［16］。

涼山州AIDS防治現(xiàn)狀A(yù)IDS是我國乙類法定傳染病，并被列為國境衛(wèi)生監(jiān)測傳染病之一。全世界眾多科研人員為AIDS特效藥物的研究付出巨大努力，但至今尚未研制出能成功清除患者體內(nèi)HIV的特效藥物或可有效預(yù)防HIV感染的疫苗。但同時，對AIDS的治療藥物及方法和預(yù)防HIV感染方面的研究已取得很大進(jìn)展。隨著對AIDS研究的深入，人們認(rèn)識到AIDS是一種可以預(yù)防的疾病，我國也在AIDS防治方面開展多項工作。以下從三個方面介紹涼山州AIDS防治的發(fā)展?fàn)顩r。

檢測監(jiān)測 在1995年從吸毒遣返人群中發(fā)現(xiàn)第1例HIV感染者之后，四川省開始針對吸毒者和女性商業(yè)性工作者的感染情況和高危行為進(jìn)行有針對性的監(jiān)測。但在2002年以前，涼山州HIV感染者或AIDS患者發(fā)現(xiàn)主要通過少量監(jiān)測哨點和病例報告。

涼山州早在1989年已開展HIV常規(guī)監(jiān)測項目，主要對HIV感染者或AIDS患者的性別、年齡、民族、地區(qū)和感染途徑的分布情況進(jìn)行監(jiān)測［17］。但當(dāng)時的監(jiān)測指標(biāo)分類不夠細(xì)致，如在感染途徑方面僅分為靜脈吸毒和其他兩類；且對監(jiān)測結(jié)果的分析不夠全面，如在地區(qū)分布方面未對當(dāng)時有發(fā)現(xiàn)HIV感染者或AIDS患者的具體地區(qū)進(jìn)行相互比較。在2002年之后，隨著涼山州內(nèi)監(jiān)測哨點數(shù)量的增加，HIV檢測由自愿咨詢檢測（VCT）變?yōu)榕R床常規(guī)檢測方式（PITC），對暗娼、靜脈吸毒者、感染者配偶及家屬“三個必查”的提出和提倡，AIDS疫情報告系統(tǒng)的不斷完善，涼山州疫情報告日?；?、標(biāo)準(zhǔn)化，疫情發(fā)現(xiàn)和報告率明顯提高，檢測發(fā)現(xiàn)的AIDS感染者人數(shù)大幅增長［18］。另外，2007中國-默沙東合作項目在涼山州啟動。項目將監(jiān)測資源投入原本的覆蓋空白區(qū)，監(jiān)測目標(biāo)人群擴(kuò)展到10類，廣泛包括了高危人群、脆弱人群和一般人群。項目涉及AIDS的預(yù)防、關(guān)懷、治療、支持等在內(nèi)的AIDS綜合防治，重點開展對HIV流行水平和高危行為的監(jiān)測支持工作。檢測監(jiān)測水平的進(jìn)步對于及早發(fā)現(xiàn)HIV感染者或AIDS患者，對其進(jìn)行宣傳教育，減少或避免高危行為的發(fā)生，采取預(yù)防AIDS傳播的有效措施有極其重要的意義。

宣傳教育和行為干預(yù) 對AIDS相關(guān)知識的宣傳教育和對高危行為的干預(yù)措施是貫徹AIDS防治“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的工作原則的核心。涼山州科協(xié)在2001年前對當(dāng)?shù)仄胀ㄈ巳篈IDS相關(guān)知識的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)?5%以上的普通人群對AIDS及其傳播預(yù)防一無所知，余15%聽說過AIDS，但對AIDS持有盲目恐懼心理。同時90%以上的普通人群反映當(dāng)?shù)孛襟w多以漢語言、文字進(jìn)行宣傳，因而難以理解宣傳內(nèi)容。隨著政府對AIDS流行情況的重視和涼山州經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，普通人群有了更多獲取AIDS相關(guān)知識的途徑，如電視、廣播、報紙、宣傳單，對AIDS的知曉率在逐步提高。同時考慮到不同人群知識水平、價值觀念的差異，研究人員在涼山州學(xué)生、暗娼、吸毒人員、流動人口、孕產(chǎn)婦、農(nóng)民、行政企事業(yè)單位人員［19］等多類人口中開展了AIDS相關(guān)知識宣傳和行為干預(yù)方式探索的研究。目前涼山州人群對AIDS相關(guān)知識知曉率已略有提高，行為干預(yù)初顯成效。四川省在2004年對注冊登記吸毒人數(shù)超過500人的地區(qū)開展社區(qū)美沙酮藥物維持治療工作，其中對鄰近地區(qū)建立了門診延伸點以加大干預(yù)覆蓋面，對偏遠(yuǎn)地區(qū)開展針具交換來控制注射吸毒人群中AIDS的流行傳播。劉莉等［20］對1995—2012年四川省吸毒者AIDS流行趨勢分析中發(fā)現(xiàn)，2001—2012年涼山州吸毒者共用針具比例總體呈現(xiàn)下降趨勢，但在2009—2012年比例略有上升。在2014年曾璨等［14］對涼山州某縣彝漢族村民AIDS相關(guān)知識行為的研究中發(fā)現(xiàn)，調(diào)查對象的AIDS知識知曉率為46.14%，其中漢族村民知曉率相對較高，為67.56%；而彝族村民知曉率依舊偏低，僅為34.20%。在另一項研究中，90%的調(diào)查對象對AIDS患者抱有負(fù)面態(tài)度［21］。

治療咨詢 目前尚無藥物可以特效根治AIDS，但高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）可有效抑制HIV在體內(nèi)的復(fù)制，使患者免疫系統(tǒng)功能得到一定程度的恢復(fù)，進(jìn)而延長患者生存時間，降低AIDS病死率［22-23］。我國于2003年出臺AIDS防治“四免一關(guān)懷”政策，涼山州也在2008年開始大規(guī)模深入探索AIDS患者抗病毒治療和隨訪管理新模式。但在某項對涼山州AIDS抗病毒治療病毒學(xué)效果的研究中發(fā)現(xiàn)，盡管抗病毒治療廣泛推行，但是由于不同特征人群依從性不同，涼山州整體治療成功率尚不到50%。也有研究指出吸毒人群對毒品的依賴，將很大程度地影響其服藥依從性［24］。

到位的咨詢和社會支持與HIV感染者或AIDS患者保持較好依從性、堅持抗病毒治療有著密切的聯(lián)系。但目前涼山州內(nèi)人群對AIDS感染者態(tài)度并不友好，如聶世姣等［25］在2013年對涼山州AIDS高發(fā)地區(qū)育齡婦女和婦幼工作者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，盡管調(diào)查對象對于AIDS傳播途徑掌握程度有很大提高，但由于對非傳播途徑知之甚少，絕大部分調(diào)查對象害怕AIDS感染者。

涼山州AIDS防治中尚存難點概括涼山州作為我國最大的彝族聚居區(qū)，在開展AIDS防治工作時應(yīng)當(dāng)充分考慮當(dāng)?shù)氐纳鐣L(fēng)俗習(xí)慣，才可以提高防治工作的有效性。

由于彝族人群受教育程度普遍不高，對漢語言的掌握程度低，而當(dāng)?shù)囟鄶?shù)的AIDS相關(guān)知識宣傳內(nèi)容使用漢語和艾滋專業(yè)術(shù)語，使得宣傳內(nèi)容難以被彝族人群所理解，難以起到實際有效的宣傳教育作用。同時宣傳教育方式也較為單一，多為電視、廣播、宣傳冊等，很少考慮到當(dāng)?shù)厝巳簩@些方式的接受和喜好程度。另外，涼山州衛(wèi)生防疫人員如鄉(xiāng)醫(yī)生、婦幼工作者以及家庭成員對HIV感染者或AIDS患者的支持和理解程度尚需提高。為HIV感染者或AIDS患者提供一個支持性的社會環(huán)境，才能進(jìn)一步促進(jìn)HIV感染者或AIDS患者對治療和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生保持較高的積極性和依從性［26］。

性傳播是涼山州AIDS從吸毒人群向一般人群傳播的主要途徑［27］，而當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)婚、走婚、性亂等傳統(tǒng)性習(xí)俗和開放自然的性觀念已深深根植于彝族人群思想價值觀中，僅僅通過政府和社會組織的努力難以改變。

另外，由于涼山州地處山區(qū)，交通不便，婦幼衛(wèi)生服務(wù)的地理可及性差，對于HIV陽性孕產(chǎn)婦而言，住院分娩困難，進(jìn)而導(dǎo)致母嬰傳播的阻斷困難。同時對于接受AIDS抗病毒治療的患者而言，就醫(yī)不便或外出務(wù)工領(lǐng)藥不便也是導(dǎo)致病人依從性差乃至退出ART的一個重要因素［28］。另外對于部分具有安全套使用意識的人群，當(dāng)?shù)匕踩撰@得渠道極為有限，如計生部門可提供的安全套數(shù)量少，無專人管理。

涼山州地區(qū)吸毒販毒情況嚴(yán)峻，屢禁不止，且吸毒人群多數(shù)依舊通過共用針頭靜脈吸毒。這說明對吸毒者的隨訪干預(yù)缺乏持續(xù)性和有效性，干預(yù)覆蓋面較小，未能真正改變目標(biāo)人群的HIV感染高危行為。

涼山州AIDS防治方法的改善措施改變防艾宣傳資料內(nèi)容形式和宣傳方法。在宣傳資料方面，可采用彝漢兩語與簡單易懂的圖畫結(jié)合的防艾資料。宣傳內(nèi)容方面，對AIDS傳播方式、非傳播方式、預(yù)防措施均進(jìn)行介紹。尤其對安全套的推廣使用和靜脈注射吸毒的堅決抵制，這兩個當(dāng)?shù)氐腁IDS主要傳播途徑的預(yù)防措施進(jìn)行深入介紹。宣傳方法方面，考慮到當(dāng)?shù)鼐用竦闹R水平，可在學(xué)校開設(shè)AIDS健康教育課程，針對彝族人群的喜好制作電視廣播宣傳節(jié)目，創(chuàng)作歌舞話劇作為防艾宣傳載體，發(fā)放撲克掛圖年歷，在彝族家支內(nèi)部利用本土人力資源宣傳，多進(jìn)行面對面的宣傳教育，開展高危人群中的同伴教育等。通過青少年-家庭-家支-社區(qū)的信息傳播方式［8］，使當(dāng)?shù)厝巳耗軌虻玫阶銐虻腁IDS相關(guān)預(yù)防治療知識，改變傳統(tǒng)性觀念，增強(qiáng)自我保護(hù)意識。同時在社會上營造支持性環(huán)境，減少當(dāng)?shù)厣鐣IV感染者或AIDS患者的歧視和排斥［29］。

完善AIDS檢測監(jiān)測系統(tǒng)，如在AIDS疫情高度流行區(qū)，設(shè)置青少年監(jiān)測試點，對當(dāng)?shù)厝巳夯榍靶孕袨閼B(tài)度、偶遇性伴數(shù)、安全套使用情況進(jìn)行監(jiān)測。對HIV感染者或AIDS患者建立病例檔案實施鄉(xiāng)級管理，有效改善病例管理率，降低失訪率。檢測方面，需要加強(qiáng)衛(wèi)生防疫系統(tǒng)人員培訓(xùn)和考核管理，提高檢測質(zhì)量［30］。

合理配制衛(wèi)生服務(wù)資源，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力，完善鄉(xiāng)級管理［31-32］，改善婦幼衛(wèi)生服務(wù)的地理可及性，提高HIV感染陽性孕產(chǎn)婦的住院分娩率和母嬰阻斷措施接受率。完善隨訪模式，加強(qiáng)對流動人口的管理，提高抗病毒治療者的依從性，完善全國轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，對流動人口進(jìn)行及時的轉(zhuǎn)介治療［33］。同時關(guān)注治療質(zhì)量，預(yù)防由于ART擴(kuò)大導(dǎo)致耐藥的出現(xiàn)及其范圍的擴(kuò)大［34］。

加強(qiáng)對吸毒販毒人群高危行為的干預(yù)，利用家支進(jìn)行禁毒、戒毒和清潔針具交換服務(wù)的宣傳，擴(kuò)大干預(yù)覆蓋面，控制毒品流行，降低吸毒者共用針具比例［35］。推進(jìn)建設(shè)美沙酮門診延伸點，加大抗病毒治療工作開展力度。

結(jié)語現(xiàn)有的大部分關(guān)于AIDS流行的研究都專注于AIDS的流行模式和傳播相關(guān)危險因素，在未來的防治問題研究工作中，應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合當(dāng)?shù)丶抑У壬贁?shù)民族特點，開展不同宣傳及干預(yù)方式的流行病學(xué)試驗，使研究結(jié)果能更有針對性地應(yīng)用與減緩AIDS流行的趨勢。此外，涼山AIDS涉及社會學(xué)等多學(xué)科內(nèi)容，在未來可以開展跨學(xué)科研究，在多方面加大對AIDS流行與當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)水平交互作用的了解，為預(yù)防和控制AIDS流行提供更多科學(xué)依據(jù)。

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Review on the influence factors of AIDSepidemic and control in Liangshan Prefecture Sichuan Province of China

ZHU Cheng-hua，ZHOU Yi-biao△，SONG Xiu-xia，JIANG Qing-wu
（Research Center of Tropical Diseases-Key Laboratory of Public Health Safety，Ministry of Education-Department of Epidemiology，School of Public Health，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China）

Districts in Liangshan Prefecture，Sichuan Province have a high incidence of AIDs.The special geographical，cultrural，sexual and health economical status there make it hard to prevent HIV. The lack of effective educating methods，drugs and health-service system，and stubborn staditional sexual customs are the main obstacles.So publicizing in a stronger method，improving the surveillance system，allocating health-service resource soundly and intervening suiting local conditions should be put a high premium.

AIDS/HIV； epidemic； prevention and control； Liangshan Prefecture，Sichuan Province

R 183.9

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.05.020

2014-12-11；編輯：張秀峰）

全球衛(wèi)生政策制定和治理核心機(jī)構(gòu)咨詢服務(wù)項目（GHSP-CS-OP3-02）

△Corresponding author E-mail：ybhzou@fudan.edu.cn

*This work was supported by Consulting Service for Center of Excellence in Global Health Policy Development and Governance in China（GHSP-CS-OP3-02）.