鋼絲在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用

摘要：目的探討鋼絲環(huán)扎術(shù)在高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用。方法回顧分析13例72歲以上不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)中使用鋼絲環(huán)扎固定術(shù)，術(shù)后功能恢復(fù)情況。結(jié)果患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。結(jié)論鋼絲環(huán)扎固定術(shù)的應(yīng)用能較好地恢復(fù)股骨解剖標(biāo)志，能提高股骨近端假體穩(wěn)定性及手術(shù)的準(zhǔn)確性，與其他材料相比具有經(jīng)濟(jì)、方便的優(yōu)勢(shì)，值得應(yīng)用。

收稿日期：2015-01-21

基金項(xiàng)目：泉州市科技計(jì)劃項(xiàng)目-社會(huì)發(fā)展計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目（2013Z77）

作者簡(jiǎn)介：陳巧鳳，主治醫(yī)師，E-mail: cqf69@163.com

通信作者：曾榮東，副主任醫(yī)師，E-mail: 13505991856@163.com

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在高齡骨質(zhì)疏松骨折患者中常見，多為粉碎性骨折。如果股骨近端后內(nèi)側(cè)部支撐骨質(zhì)破壞，骨折復(fù)位困難，內(nèi)固定物易松動(dòng)、移位、斷裂甚至失效。因此人工股骨頭置換術(shù)已成為治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常見方法之一。然而，由于骨折粉碎、移位的特點(diǎn)，該手術(shù)存在術(shù)中難以判斷截骨平面和假體安裝前傾角及高度，假體植入后穩(wěn)定性欠佳等難點(diǎn)，筆者為13例高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)中鋼絲環(huán)扎固定股骨近端骨折塊，恢復(fù)解剖標(biāo)志，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定效果滿意。

1　材料與方法

1.1一般資料

本組男性3例，女性10例，平均年齡72~91歲，平均81.2歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡一般在75歲以上，小于75歲患者采用其他內(nèi)固定方法失敗的也可選擇；（2）傷前有一定的行走能力，主要臟器無嚴(yán)重病變，能耐受手術(shù)及麻醉，并發(fā)癥經(jīng)治療穩(wěn)定者；（3）骨質(zhì)疏松較明顯；（4）骨折為非穩(wěn)定性不適合其他內(nèi)固定者。術(shù)前患者均進(jìn)行必要的心肺功能和全身狀況評(píng)估及調(diào)整。一般傷后3~7 d內(nèi)手術(shù)。

1.2治療方法

1.2.1麻醉處理　采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，顯露關(guān)節(jié)囊并切開。術(shù)中小心操作，盡量少剝離或不剝離與骨塊相連的軟組織，顯露股骨頸及骨折部。先復(fù)位骨折塊，在分離的大、小轉(zhuǎn)子部骨塊上以克氏針鉆孔，鋼絲穿過鉆孔處捆扎固定。對(duì)整復(fù)后尚可重塑股骨后內(nèi)側(cè)壁的病例，于股骨小轉(zhuǎn)子上1.5 cm處截骨。判斷解剖標(biāo)志，保持5°~10°前傾角。將股骨髓腔開槽后，松開鋼絲，用擴(kuò)髓器從小到大逐步擴(kuò)髓合適后，再收緊鋼絲固定。采用標(biāo)準(zhǔn)骨水泥技術(shù)，使骨質(zhì)與骨水泥良好接觸，假體固定牢固。

1.2.2術(shù)后處理患者術(shù)后予抗感染、抗凝等對(duì)癥支持治療，確保引流管通暢，防止血腫形成。術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉收縮及主被動(dòng)功能練習(xí)，避免下肢深靜脈血栓形成。

1.2.3療效評(píng)價(jià)從住院時(shí)間、術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能、隨訪X線等方面進(jìn)行觀察評(píng)估。其中髖關(guān)節(jié)療效評(píng)定按Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

2　結(jié)果

13例患者住院時(shí)間15~25 d，平均17±2.2 d。術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間為3~9 d，平均5±0.5 d，所有患者均在術(shù)后2~4周逐步恢復(fù)行走活動(dòng)。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分：優(yōu)9例，良2例，可2例，總優(yōu)良率為84.6%。13例經(jīng)過4~28個(gè)月隨訪，X線片顯示假體位置良好，未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)。

3　討論

髖部骨折是高齡骨質(zhì)疏松患者常見的骨折部位，其中又以股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常見，它有較高的死亡發(fā)生率，1年內(nèi)的死亡率約在14~36% ［1］。此類患者的全身狀況往往較差，大多合并多系統(tǒng)內(nèi)科疾病，死亡率較高。因此，早期手術(shù)已在臨床上應(yīng)用于高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療 ［2］，手術(shù)治療的原則應(yīng)滿足盡量減小創(chuàng)傷、盡快恢復(fù)負(fù)重功能、盡早離床活動(dòng)和有效預(yù)防并發(fā)癥等基本要求。目前髖部骨折的手術(shù)方案有內(nèi)固定術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于不穩(wěn)定骨質(zhì)疏松性骨折的患者，由于股骨近端骨折塊分離，選擇穿釘?shù)娜脶橖c(diǎn)非常困難，同時(shí)通過骨折線穿入股骨頸的釘或板不穩(wěn)定，游離的小轉(zhuǎn)子不易復(fù)位，容易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，內(nèi)固定物的移位，甚至從股骨頭上方滑出。故對(duì)該類型骨折，使用釘板系統(tǒng)起不到穩(wěn)定固定的作用，內(nèi)固定失敗幾率很高 ［3］。如果大轉(zhuǎn)子骨塊分離，在應(yīng)用PFNA固定時(shí)沒有復(fù)位固定，可能出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子骨折不愈合，影響髖部功能 ［4］。

高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)后可盡快活動(dòng)肢體及完全負(fù)重，功能恢復(fù)快。對(duì)骨折不愈合及晚期股骨頭壞死也是一次性治療方案 ［5］。

3.1大小轉(zhuǎn)子及股骨距解剖復(fù)位的意義

其類病人常合并股骨后內(nèi)側(cè)壁不完整，同樣存在骨質(zhì)對(duì)內(nèi)固定的把持力和支撐力不足。易出現(xiàn)人工髖關(guān)節(jié)假體柄的穩(wěn)定性降低，繼而松動(dòng)、內(nèi)翻、下沉，最后導(dǎo)致髖內(nèi)翻及下肢短縮畸形。因此股骨距及小轉(zhuǎn)子的修復(fù)、重建與假體的即刻及長(zhǎng)期穩(wěn)定密切相關(guān) ［6-7］。

另外，通過鋼絲捆綁固定，解剖復(fù)位股骨近端骨性結(jié)構(gòu)，為術(shù)中假體柄的定位提供了良好的標(biāo)志。同時(shí)大小轉(zhuǎn)子等大骨折塊的復(fù)位固定可以增強(qiáng)對(duì)假體柄的把持力，也有利于附著的臀肌、股外側(cè)肌等保持張力，從而增強(qiáng)人工股骨頭穩(wěn)定性 ［8］。

3.2結(jié)合鋼絲環(huán)扎術(shù)能得到滿意的人工假體早期穩(wěn)定性

正常負(fù)重情況下，股骨上端外側(cè)骨皮質(zhì)受張應(yīng)力，內(nèi)側(cè)受壓應(yīng)力，應(yīng)力由近向遠(yuǎn)遞減，股骨距承受最大壓應(yīng)力。當(dāng)骨水泥固定假體時(shí)，應(yīng)力分布出現(xiàn)顯著變化，上述自上而下應(yīng)力遞減現(xiàn)象逆轉(zhuǎn)，即近端所受應(yīng)力最小，骨干中段處壓應(yīng)力和張應(yīng)力最高。因此，在股骨距及小轉(zhuǎn)子骨折重建后，雖然其力學(xué)支撐明顯降低，但其在骨水泥的黏合及內(nèi)襯作用下，可維持假體柄的早期穩(wěn)定，滿足早期功能鍛煉的要求，而重建后的股骨距及小粗隆通過外骨痂達(dá)到愈合后，即形成一個(gè)新的骨性包容，達(dá)到假體中長(zhǎng)期穩(wěn)定的要求 ［9］。尤其對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后能達(dá)到牢固固定，止痛，早期功能鍛煉等目的，減少臥床并發(fā)癥，提高生存率及生活質(zhì)量 ［10］。

3.3對(duì)鋼絲應(yīng)用的理解

以往有學(xué)者認(rèn)為鋼絲環(huán)扎術(shù)會(huì)影響骨折愈合，理由常為環(huán)扎的鋼絲松動(dòng)，易滑落到骨折端之間影響骨痂的形成；鋼絲環(huán)扎影響橋梁骨痂的形成，不銹鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定后，局部的橫向壓力向中心集中，壓力大且持久，致局部的骨質(zhì)在過大壓力下部分骨細(xì)胞吸收，皮質(zhì)變薄，抵抗旋、折等剪力的能力下降。

在本組病例中，通過大小轉(zhuǎn)子骨質(zhì)鉆孔，穿鋼絲環(huán)扎固定股骨近端骨折塊，鋼絲固定牢靠，解決了術(shù)中、術(shù)后鋼絲易滑動(dòng)的問題，避免鋼絲卡在骨折斷端，影響骨折愈合。骨折的愈合與血運(yùn)供養(yǎng)有直接關(guān)系。術(shù)中小心操作，對(duì)于軟組織相連的骨折塊盡量保護(hù)，避免進(jìn)一步的剝離，減少血運(yùn)破壞。近來，一位自泰國(guó)的學(xué)者進(jìn)行了較大樣本的人體尸體學(xué)研究，在股骨近端進(jìn)行鋼絲環(huán)扎試驗(yàn)，認(rèn)為在保護(hù)軟組織的情況下進(jìn)行鋼絲環(huán)扎術(shù)對(duì)股骨血運(yùn)影響較小，不會(huì)顯著影響股骨血運(yùn) ［11］。康慶林教授認(rèn)為引起骨折不愈合的原因很多，最主要的是造成骨折碎塊的暴力，血運(yùn)的破壞，其次和醫(yī)生的觀念、手法、技術(shù)，術(shù)中過多的剝離有關(guān)。即使捆綁帶對(duì)骨外膜有些損害作用，有關(guān)研究證實(shí)去除外骨膜后對(duì)于膜管內(nèi)膜、管外成骨過程均無影響 ［12-13］。由于骨鋼絲應(yīng)用的原理和捆綁帶大致相同，通過實(shí)驗(yàn)研究表明在保持適宜的束縛力情況下，捆綁帶可以有效地維持骨折部位的穩(wěn)定，避免出現(xiàn)骨折移位或畸形愈合，保障骨折正常的愈合，對(duì)于骨膜以及骨折部位血運(yùn)沒有異常的影響 ［14］。因?yàn)殇摻z直徑小，術(shù)中方便穿過骨孔行環(huán)扎，另外由于經(jīng)濟(jì)上的原因，相對(duì)捆綁帶來說鋼絲更廣泛在術(shù)中使用。

另外，鋼絲環(huán)扎是否加重股骨近端電離反應(yīng)，尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)權(quán)威資料報(bào)道。電離反應(yīng)與內(nèi)植物的工藝，患者的個(gè)體差異有關(guān)。筆者的體會(huì)是在創(chuàng)傷骨科中也常見有兩種以上內(nèi)植物同時(shí)使用，如張力帶及克氏針的應(yīng)用，未見明顯電離反應(yīng)。反過來，在為僅使用一家公司器械的患者取內(nèi)植物手術(shù)中，也見過電離反應(yīng)。在已報(bào)道的病例中，常見的是鋼絲環(huán)扎與鋼板加壓同時(shí)使用，鋼絲直接置于鋼板上方或下方 ［15］。而本術(shù)式中，鋼絲環(huán)扎是在人工假體支撐股骨近端的條件下進(jìn)行，鋼絲置于骨皮質(zhì)外側(cè)，與假體未直接接觸。本術(shù)式中鋼絲植入不會(huì)加重電離反應(yīng)。

相比其他捆綁帶，鋼絲具有經(jīng)濟(jì)、方便，尤其對(duì)于農(nóng)保病人或經(jīng)濟(jì)困難病人更具有優(yōu)勢(shì)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.4對(duì)股骨距、大轉(zhuǎn)子缺失病例的處理

若股骨距缺失，可用切除粉碎嚴(yán)重而無法保留的小轉(zhuǎn)子及股骨矩，備植骨用。將假體柄與股骨額面成12°~ 15°前傾角插入髓腔，假體柄尖應(yīng)在骨折線以下10~11 cm，或超出應(yīng)力集中部位的最遠(yuǎn)端至少為髓腔直徑2~3倍的距離。用骨水泥塑形股骨矩托住假體，再將股骨矩及小轉(zhuǎn)子碎塊植于骨水泥外，通過外骨痂達(dá)到愈合。粉碎的大轉(zhuǎn)子可用鋼絲“8”字捆扎固定，也可選用特制帶有大轉(zhuǎn)子的假體或加長(zhǎng)柄型假體。