腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片固定方式的進(jìn)展

趙 攀，綜述 趙平武，審校

(1.四川醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州，646000;2.綿陽市中心醫(yī)院)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與觀念的不斷深入人心，使得腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)得到迅速、廣泛開展，越來越受到患者與醫(yī)師的青睞。目前，對于TEP術(shù)中補(bǔ)片是否需要固定及固定方式仍存有較大爭議，本文現(xiàn)對此作一綜述。

1 術(shù)中補(bǔ)片固定方式的演進(jìn)

自1993 年Mckernan 等［1］首次報(bào)道TEP 以來，其補(bǔ)片固定方式發(fā)生多次演進(jìn)。當(dāng)時(shí)采用帶中間孔徑的補(bǔ)片，當(dāng)精索通過孔徑后，首先釘合補(bǔ)片的孔徑裂隙，再將補(bǔ)片固定于恥骨梳韌帶(Cooper 韌帶)、對側(cè)恥骨結(jié)節(jié)、腹橫筋膜處。隨后又出現(xiàn)縫合固定法使手術(shù)費(fèi)用大大降低，且效果同樣可靠、安全。醫(yī)用膠在TEP 術(shù)中的引入使用進(jìn)一步降低了手術(shù)費(fèi)用，簡化了手術(shù)步驟，獲得廣泛使用。

2 免固定法

TEP 術(shù)中補(bǔ)片是否需要固定，最早由Dunn［2］于1995 年提出。文獻(xiàn)報(bào)道［3-4］，TEP 中補(bǔ)片釘合固定與不釘合的臨床療效與安全性并無明顯差異。

支持免固定的學(xué)者認(rèn)為補(bǔ)片免固定法通過降低術(shù)中血管、神經(jīng)損傷發(fā)生率，減小術(shù)后慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明［5］，術(shù)后2 周內(nèi)補(bǔ)片即可被組織包裹，2 個(gè)月即有膠原沉積于補(bǔ)片。歐陽思旗報(bào)道［6］，采用“免釘合、雙補(bǔ)片交疊”法，不僅安全、可靠，可避免補(bǔ)片釘合所致的并發(fā)癥，且不增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。目前已有與之適應(yīng)的商品化“雙臂交叉環(huán)抱型”聚丙烯補(bǔ)片。Taylor 等［7］的報(bào)道顯示，相對于補(bǔ)片不固定的TEP，補(bǔ)片金屬釘固定組較之具有更高的術(shù)后疼痛發(fā)生率，而兩組患者復(fù)發(fā)率無差異。免固定法可減短手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間，麻醉風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用也更低，更早地恢復(fù)工作，Tam 等［8］報(bào)道結(jié)果顯示，固定組463 例(540 側(cè))手術(shù)時(shí)間與住院總時(shí)間均較免固定組469 例(546 側(cè))長，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

免固定法要求放置補(bǔ)片時(shí)，補(bǔ)片一定要平鋪到位，完全覆蓋恥骨肌孔，不應(yīng)發(fā)生邊緣卷曲、折疊或形成帳篷效應(yīng)。這也就要求分離空間足夠大，盡可能分離精索與腹膜，以達(dá)到精索“腹壁化”。對此引起的廣泛滲出，術(shù)中應(yīng)合理使用電凝技術(shù)止血，術(shù)后可通過穿刺、放置“皮片”或負(fù)壓引流管吸引積液，減少血腫或血清腫的發(fā)生，且不會增加感染發(fā)生率［5］。熱壓成型補(bǔ)片因其孔徑大、不易感染、放置簡便、皺縮率低等優(yōu)點(diǎn)更適合免固定法使用。最后在直視下消除氣腹，觀察補(bǔ)片充分被其前后組織貼附達(dá)到“三明治”效應(yīng)，可促進(jìn)補(bǔ)片與局部組織更好的粘合。

反對者認(rèn)為，為防止補(bǔ)片移位而導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，需要對補(bǔ)片進(jìn)行妥善固定。有報(bào)道認(rèn)為，65%的復(fù)發(fā)疝與補(bǔ)片固定不確切有關(guān)。老年患者多病程長、缺損大、腹壁松弛，可誘導(dǎo)復(fù)發(fā)的疾病及其他因素多，如便秘、慢支、慢阻肺等，更應(yīng)采用補(bǔ)片固定修補(bǔ)。Dehal 等報(bào)道［9］，雖然補(bǔ)片不固定減少了手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，但復(fù)發(fā)率卻有所增加。戴小磊等［10］報(bào)道，TEP 免釘合修補(bǔ)術(shù)后，1 例直疝于術(shù)后2 個(gè)月因摔倒后補(bǔ)片移位引起復(fù)發(fā);1 例雙側(cè)斜疝患者，術(shù)后5 個(gè)月一側(cè)補(bǔ)片移位引起復(fù)發(fā)。TEP 術(shù)后血腫及血清腫發(fā)生率為0.5%～78%;多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，無菌手術(shù)的感染多繼發(fā)血腫及血清腫，感染在補(bǔ)片移位過程中發(fā)揮著協(xié)同作用［11］。補(bǔ)片移位也可引起侵蝕膀胱、腹腔內(nèi)臟器及男性生殖系統(tǒng)。

目前TEP 中補(bǔ)片是否不固定仍是爭論焦點(diǎn)。歐洲疝學(xué)會2014 年更新指南［12］，大多數(shù)疝外科醫(yī)師認(rèn)為疝環(huán)缺損較大時(shí)應(yīng)固定補(bǔ)片，以防止補(bǔ)片移位與復(fù)發(fā)，在腹股溝直疝時(shí)更應(yīng)嚴(yán)格要求免固定指征。李健文等［13］的研究表明，對于直徑≥4 cm 的疝缺損，均采用縫合的方法固定補(bǔ)片。但有學(xué)者認(rèn)為，疝囊較小，缺損不超過4 cm，解剖結(jié)構(gòu)層次清晰、無粘連時(shí)，可采用免固定法。亦有學(xué)者認(rèn)為，是否固定并無明確的標(biāo)準(zhǔn)，只要處理得當(dāng)，缺損＞4 cm 時(shí)也可不固定［14］?？傊夤潭ǚǖ耐茝V仍值得商榷，目前還未有權(quán)威、廣泛實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)。

3 釘合固定法

釘合法是TEP 最早采用的補(bǔ)片固定方式。Mckernan 與Laws 于1993 年首次提出補(bǔ)片植入式TEP 即應(yīng)用金屬釘進(jìn)行補(bǔ)片的固定［1］，使補(bǔ)片覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，同時(shí)修補(bǔ)了腹股溝區(qū)直疝、斜疝及股疝，理論上徹底消除腹股溝區(qū)疝的好發(fā)部位。長期臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛是釘合固定補(bǔ)片法最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至不得不再次手術(shù)取出固定釘。劉忠誠等［15］報(bào)道1 例TEP 釘合固定，術(shù)后7 個(gè)月出現(xiàn)疝釘處疼痛，局麻取出疝釘后疼痛消失。因此有學(xué)者認(rèn)為，對術(shù)后疼痛這一并發(fā)癥的關(guān)注應(yīng)高于術(shù)后復(fù)發(fā)。為此后期在技術(shù)上要求將補(bǔ)片固定于Cooper 韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣、聯(lián)合腱等處，以達(dá)到確切固定，同時(shí)避免于髂恥束以下、危險(xiǎn)三角、疼痛三角處釘合，防止損傷精索、生殖股神經(jīng)股支、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔血管等，引起致命性大出血及術(shù)后長期疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥［16］。在材料上出現(xiàn)平頭釘、螺旋釘、夾釘、可吸收材質(zhì)的固定釘及鈦釘，以減輕疼痛程度及發(fā)生率。Byrd等［17］通過在豬體內(nèi)對比鈦釘、可吸收螺紋釘、永久性螺紋釘試驗(yàn)證實(shí)，鈦釘減輕疼痛效果好于可吸收釘及永久釘。進(jìn)一步研究疼痛評分是否與使用釘數(shù)有關(guān)的研究中，朱雷明等［18］認(rèn)為，TEP 術(shù)中釘數(shù)的多少與術(shù)后疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國外Belyansky 等［19］的研究結(jié)果一致。但Byrd 報(bào)道［17］認(rèn)為，疝釘數(shù)量與疼痛關(guān)系密切呈正比。劉嘉林等［20］報(bào)道，隨著固定釘數(shù)的增加，術(shù)后神經(jīng)痛發(fā)生比例呈逐漸升高趨勢。

釘合固定法是曾廣泛使用且目前較成熟的補(bǔ)片固定技術(shù)［16］。但因釘合材料的費(fèi)用較昂貴及疼痛發(fā)生率高，目前已基本被淘汰。

4 縫合固定法

TEP 術(shù)中，與鈦釘釘合固定法相比，直接縫合固定法避免體內(nèi)金屬異物，效果更加可靠，且費(fèi)用更低。Berney 報(bào)道［21］，TEP 術(shù)中的釘合設(shè)備費(fèi)用高達(dá)517 美元。李學(xué)遠(yuǎn)等［22］通過對比縫合固定與螺旋釘固定，結(jié)果表明，縫合固定住院費(fèi)用明顯降低［縫合組(7 210±530)，釘合組(12 120±520)，P ＜0.05］，并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此直接縫合固定法在住院費(fèi)用方面具有較大優(yōu)勢。Kleidari 等［23］對比了35 例薇喬縫合固定補(bǔ)片與35 例鈦釘固定補(bǔ)片，術(shù)后至少隨訪半年以上，結(jié)果表明，縫合固定不僅可降低住院費(fèi)用，而且明顯降低了術(shù)后疼痛，減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用。

部分學(xué)者認(rèn)為，縫合固定法技術(shù)要求高，術(shù)者需在狹小的空間內(nèi)完成縫合，縫合固定法同樣具有影響血供回流、術(shù)后神經(jīng)疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，尤其使用不可吸收縫合線時(shí);一旦縫針掉于術(shù)區(qū)內(nèi)，因滲液、滲血等很難找到，從而被迫轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)，這樣不但可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，而且增加了患者的生理疼痛與心理創(chuàng)傷。

目前，TEP 術(shù)中直接縫合固定時(shí)，縫合線有可吸收與不可吸收兩類，可吸收縫合線在體內(nèi)的生物力學(xué)強(qiáng)度有4 周左右，一般60 ～90 d 內(nèi)可被完全降解，這樣可降低TEP 術(shù)后因縫合引起的神經(jīng)受壓及組織損傷。但華燁等［24］的研究表明，補(bǔ)片固定時(shí)使用可吸收與不可吸收縫線在切口感染、術(shù)后疼痛、復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在縫合固定補(bǔ)片時(shí)最好使用單股非編織線或可吸收縫線［25］，臨床多使用含有抗菌劑的薇喬可吸收縫合線。補(bǔ)片縫合固定后應(yīng)保持一定的松馳狀態(tài)，避免縫合時(shí)補(bǔ)片與神經(jīng)的直接接觸，保護(hù)好腹股溝區(qū)神經(jīng)，避免離斷，以減少術(shù)后疼痛的發(fā)生。目前已應(yīng)用于腹腔鏡膽囊、子宮、腎臟等手術(shù)的“免打結(jié)縫線”，使得打結(jié)簡單，且手術(shù)時(shí)間明顯縮短［26-27］，但尚缺乏在TEP 術(shù)中應(yīng)用的報(bào)道。

近年，縫合固定再次成為TEP 補(bǔ)片固定研究的熱點(diǎn)，李學(xué)遠(yuǎn)等［22］改良縫合固定采用三點(diǎn)縫合固定補(bǔ)片法。理論上補(bǔ)片僅需固定一點(diǎn)即可牢固固定，防止移位。趙平武及其團(tuán)隊(duì)在此理論基礎(chǔ)上提出“TEP 補(bǔ)片單點(diǎn)固定修補(bǔ)術(shù)”，并在臨床取得良好效果［28］。

5 醫(yī)用膠固定法

TEP 術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用化學(xué)膠固定補(bǔ)片于1998 年由Jourdan等［29］首次報(bào)道，此后迅速在全球使用。Shah 等［30］對英國皇家外科學(xué)院的問卷調(diào)查顯示，TEP 術(shù)中補(bǔ)片的醫(yī)用膠固定法對生活質(zhì)量無影響。Khaleal 等［31］的報(bào)道亦認(rèn)為，TEP 術(shù)中使用醫(yī)用化學(xué)膠是安全、有效的。王大川等［28］對比了TEP術(shù)中采用醫(yī)用膠固定法與釘合固定法固定補(bǔ)片的效果，結(jié)果表明醫(yī)用膠組出血量少、術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛評分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李磊等［32］更是對釘合固定法、縫合固定法、醫(yī)用膠固定法三者進(jìn)行了對比研究，認(rèn)為醫(yī)用膠固定法手術(shù)時(shí)間短、住院費(fèi)用低、術(shù)后患者疼痛輕。TEP 補(bǔ)片固定過程中可對術(shù)野滲血?jiǎng)?chuàng)面噴灑醫(yī)用膠，從而防止或減輕術(shù)后血腫、血清腫的發(fā)生，但龍延濱等［33］認(rèn)為，醫(yī)用膠是一種封閉劑，會封閉補(bǔ)片網(wǎng)孔，相反更容易造成感染或形成補(bǔ)片下血腫、血清腫，尤其巨大疝囊，更容易發(fā)生。Lau［34］亦報(bào)道，醫(yī)用膠組較釘合固定組術(shù)后血清腫發(fā)生率明顯增加(17.4% vs.5.3%，P=0.009)，多數(shù)學(xué)者持后一觀點(diǎn)。

醫(yī)用膠分為有機(jī)合成與人工提取蛋白兩種。前者主要為氰基丙烯酸酯類化學(xué)合成膠，Kukleta 等［35］通過動物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，醫(yī)用化學(xué)膠安全有效，且具有良好的組織相容性。但Leggat 等［36］認(rèn)為，其具有一定的細(xì)胞毒性與致癌性，并可引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，增加滲出。Fortelny 等［37］報(bào)道，在大鼠腹壁疝模型上使用氰基丙烯酸鹽醫(yī)用膠會損害補(bǔ)片與腹壁的粘合。

纖維蛋白膠具有良好的臨床使用效果，文獻(xiàn)報(bào)道［38］，纖維蛋白膠組在減少術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于縫合固定組。Chan等報(bào)道［39］血纖維蛋白膠固定較釘合固定可有效減輕急性期疼痛，但慢性疼痛發(fā)生率兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其有潛在的傳播感染疾病與罕見的過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可引起過敏性休克。醫(yī)用膠對手術(shù)區(qū)域的感覺與功能影響尚缺乏大宗的長期臨床觀察報(bào)道。

雖然TEP 的臨床應(yīng)用已有20 余年，且已獲得越來越多的關(guān)注與認(rèn)可，但TEP 術(shù)中補(bǔ)片的固定方法及其適應(yīng)證仍存在較多爭議，隨著腹腔鏡器械設(shè)備及補(bǔ)片材料學(xué)方面的進(jìn)展，能否找到一種理想的“經(jīng)濟(jì)廉價(jià)、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、操作簡便”的固定補(bǔ)片方法是廣大疝外科醫(yī)師努力的方向，以 此推動TEP 向更廣泛的基層醫(yī)院發(fā)展，使更多的患者受益。

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